Остеоартропатии у больных сахарным диабетом

Остеоартропатия (нейроостеоартропатия, “сустав Шарко”) обусловлена одновременным нарушением соматической и автономной иннервации (нарушения автономной иннервации играют ведущую роль). Характеризуется прогрессирующей деструкцией одного или более суставов стопы. Поражение двигательных волокон вызывает атрофию малых мышц стопы, обеспечивающих архитектонику стопы, ее упругость и устойчивость к деформациям. Стопа становится плоской («медвежья лапа», “стопа Шарко”), формируются “молоткообразные” пальцы. При этом повышается нагрузка на зоны повышенного давления на плантарной поверхности стопы, что способствует формированию омозолелостей и микротрещин кожи – возможных «ворот» для попадания инфекции.

Важную роль в развитии нейроартропатии играет и поражение автономной системы, вызывающее вторичные трофические расстройства – истончение кожи, редукция волосяного покрова на голенях, деформация и ломкость ногтей, тяжелые изменения структуры костей. Типичен выраженный остеопороз костей стоп (иногда с остеолизом, фрагментацией и разрушением суставов стопы) с асептической воспалительной реакцией периартикулярных тканей – вся стопа или голеностопный сустав отечны, гиперемированы, горячие на ощупь. Характерно, что тяжелое поражение суставов с крепитацией и тугоподвижностью не вызывает у пациента явных болевых ощущений. Трофические язвы подошвенной поверхности стопы отличаются практическим отсутствием болевого синдрома. Рентгенологические признаки диабетической остеоартропатии - остеопороз, параоссиальные и параартикулярные обызвествления (кальцинозы внутри и вокруг суставов), краевые остеофиты, фрагментация участков кости (остеолиз) с распадом суставов, массивная костная деструкция, секвестрация и резорбция костной ткани, грубые изменения суставных поверхностей, периартикулярные гипертрофические изменения мягких тканей, субхондральный склероз, образование остеофитов, внутрисуставные переломы. Тяжелые рентгенологические изменения могут не сопровождаться адекватными клиническими проявлениями.

Лабораторная диагностика сахарного диабета

1. 0пределение уровня глюкозы в крови является основным диагностическим тестом. Наиболее информативными признаны два вида методов:

а) методы Сомоджи-Нельсона, ортотолуидиновый, глюкозооксидазный - позволяют определить в крови истинное содержание глюкозы без редуцирующих веществ. При этом нормальные показатели гликемии составляют 3,33 - 5,55 ммоль/л (60-100 мг%). Для пересчета значения сахара крови (в мг% или ммоль/л) используют формулы: мг% х 0,05551 = ммоль/л, ммоль/л х 18,02 == мг%.

б) методы Хагедорна-Иенсена, Крицелиуса, Фолин-Ву и др. - позволяют определить в крови истинное содержание глюкозы совместно с редуцирующими веществами (глютатион, эргонин, мочевая кислота, креатинин и др.). При этом показатели гликемии у здорового человека составляют 4,44 - 6,66 ммоль/л (80 - 120 мг%).

в) Скрининговый метод используется при массовом обследовании людей. Проводится с использованием индикаторной бумаги, импрегнированной глюкозооксидазой, пероксидазой и окрашивающимися в присутствии глюкозы соединениями. При помощи глюкометра (портативного аппарата), работающего по принципу фотоколориметра, и индикаторной бумаги можно определить содержание глюкозы в крови в пределах от 50 до 800 мг%.

2. Определение толерантности к глюкозе с использованием пероральных тестов. Пероральный глюкозотолерантный тест используют для проведения эпидемиологических исследований и для диагностики сахарного диабета при таких состояниях, как беременность, когда гликемия натощак не отличается от нормы. Нарушение глюкозотолерантного теста может встречаться при различных гипергликемических нарушениях, не являясь собственно самостоятельным заболеванием.

Выявление патологического глюкозо-толерантного теста — это уже нарушение углеводного обмена, начало развития диабета. На этой стадии прогрессирование болезни можно замедлить, но не бокировать полностью. Поэтому в настоящее время используют методы диагностики предрасположенности к диабету до нарушения углеводного обмена: определение антигенов НLА-системы и титра «диабетогенных» антител.

В соответствии с классификацией ВОЗ (1999г.), наряду с нарушенной толерантностью к глюкозе, при проведении глюкозо-толерантного теста, выделяют стадию нарушения углеводного обмена в виде повышения гликемии натощак. Критерии диагноза нарушенной гликемии натощак (при обязательном проведении глюкозо-толерантного теста): глюкоза капиллярной крови натощак >5,6 ммоль/л, но <6,1 ммоль/л; через 2 часа после приема глюкозы <7,8 ммоль/л.

Наибольшее распространение имеет стандартный глюкозотолерантный тест (СГТТ), рекомендованный ВОЗ (1980 г.), при котором проводится исследование гликемии натощак и через каждый час в течение двух часов после пероральной однократной нагрузки 75 г глюкозы. Детям рекомендуется нагрузка глюкозой, исходя из 1,75 г на 1 кг массы тела (но не более 75 г). Перед проведением теста больным рекомендуется в течение нескольких дней ежедневно с пищей использовать не менее 150-200 г углеводов.

Комитетом Экспертов ВОЗ по сахарному диабету предложен также модифицированный укороченный вариант СГТТ, когда исследование крови проводится только один раз через 2 часа после нагрузки глюкозой.

В клинической практике применяется также тест с нагрузкой углеводами, когда исследуемый съедает пробный завтрак, содержащий 120 г углеводов, из которых 30 г составляют легкоусвояемые (сахар, джем, варенье), и через 2 часа проводится исследование сахара крови. О нарушении толерантности к глюкозе судят в том случае, если гликемия превышает 8,33 ммоль/л (по чистой глюкозе) или 9,44 ммоль/л (по методу Хагедорна-Иенсена).

При заболеваниях пищеварительного тракта (синдром мальабсорбции, пострезекционный желудочный синдром, демпинг-синдром и др.), сопровождающихся нарушением всасывания глюкозы, применяется тест с внутривенным введением глюкозы.

3. Методы диагностики глюкозурии. У здоровых людей моча может содержать небольшое количество глюкозы - 0,001-0,015%, что составляет 0,01-0,15 г/л. У новорожденных в течение первых двух недель и пожилых людей старше 60 лет отмечается некоторое увеличение глюкозурии, достигающее 0,025-0,070% (0,25-0,7 г/л).

Наиболее быстро обнаружить глюкозурию позволяет индикаторная бумага "Глюкотест", а также аналогичные индикаторные бумаги "Тесттайп", "Клинистикс", "Биофан" и др. Индикаторная бумага пропитана составом, включающим глюкозооксидазу, пероксидазу и ортолидин. Полоски бумаги (желтого цвета) опускают в мочу, при наличии глюкозы через 10 секунд бумага меняет окраску от светло-голубой до синей вследствие окисления ортолидина в присутствии глюкозы. Чувствительность указанных тестов колеблется от 0,015 до 0,1% (0,15-1 г/л). Для выявления глюкозурии необходимо использовать суточную мочу или собранную в течение 2-3 часов после пробного завтрака.

4. Гликозилированный гемоглобин. Метод, позволяющий выявить транзиторную гипергликемию путем определения гликозилированных белков. Установлено, что гемоглобин А у здоровых людей содержит малую фракцию гемоглобина А-1с, в состав которого входит глюкоза. Процентное содержание гликозилированного гемоглобина Нв А-1с составляет 4-6% от общего количества гемоглобина. При сахарном диабете процесс включения глюкозы в молекулу гемоглобина увеличивается, что сопровождается увеличением фракции Нв А-1с. Обнаружены также и малые фракции гемоглобина А-1а и А-1b, которые обладают способностью связываться с глюкозой. У больных сахарным диабетом суммарное содержание гемоглобина А-1 в крови превышает 9-10% - величину, характерную для здоровых лиц. Для определения гликозилированного гемоглобина используют методы колоночной хроматографии или колориметрии.

5. Определение фруктозаминов в сыворотке крови. Доказано, что фруктозамины, относящиеся к группе гликозилированных белков крови и тканей, возникают в процессе неферментного гликозилирования протеинов при образовании альдимина, а затем кетеамина. При транзиторном повышении уровня глюкозы в крови в течение 1-3 недель увеличивается содержание фруктозамина (кетоамина) в сыворотке крови. У здоровых людей содержание фруктозаминов в сыворотке крови составляет 2-2,8 ммоль/л и значительно увеличивается при сахарном диабете.

6. Определение С-пептида. Это исследование позволяет оценить функциональное состояние бета-клеточного аппарата поджелудочной железы. Исследование проводится с помощью радиоиммунологичеоких тестов-наборов. Содержание С-пептида в сыворотке крови у здоровых людей составляет 0,1-1,79 ммоль/л (по данным тест-набора фирмы "Hoechst) или 0,17-0,99 нмоль/л (по данным фирмы "Byk-Маllincrodt", 1 нмоль/л = 1 нг/мл х 0,33). При сахарном диабете 1 типа уровень С-пептида понижен, при сахарном диабете 2 типа - нормален или повышен, при инсулиноме - повышен. По его уровню судят об эндогенной секреции инсулина.

7. 0пределение иммунореактивного инсулина (ИРИ). По результатам его исследования можно судить о секреции эндогенного инсулина у больных сахарным диабетом, никогда не получавших препаратов инсулина, поскольку на введение экзогенного инсулина вырабатываются антитела, искажающие результаты исследования ИРИ. У здоровых людей содержание ИРИ в сыворотке крови составляет 86-180 нмоль/л (по данным фирмы "Cis-International"), 50-120 нмоль/л ("Hoechst"), 155-233 нмоль/л ("Corning", 1 мкЕД/мл = мЕД/л х 7,175 нмоль/л). При сахарном диабете 1 типа содержание ИРИ понижается, при сахарном диабете 2 типа - нормальное или повышается.

8. Проба с толбутамидом (по Under и Madison). После исследования сахара крови натощак пациенту внутривенно вводят 20 мл 5% раствора толбутамида и через 30 минут повторно исследуют сахар крови. У здоровых лиц отмечается снижение сахара крови более чем на 30%, а у больных сахарным диабетом менее 30% к исходному уровню. При инсулиноме сахар крови падает более чем на 50%.

9. Определение глюкагона. Исследование проводят радиоиммунологическим методом. У здоровых людей содержание глюкагона в сыворотке крови составляет 50-125 нг/л (фирма "Rodioassay systems laboratories"), 360-1260 нг/л (фирма "Cambridge Nuclear Radiopharmacenticals"). Повышение уровня глюкагона в крови отмечается при декомпенсированных формах сахарного диабета, голодании, физической нагрузке, глюкагономе, хронических заболеваниях печени и почек.

10. Методы выявления потенциальной нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ). К лицам с потенциальной НТГ относятся: дети двух больных сахарным диабетом родителей, здоровый близнец из пары однояйцовых, если второй болен сахарным диабетом, чаще всего 2 типа, матери, родившие детей массой 4 кг и более, пациенты с наличием генетического маркера сахарного диабета 1 типа. Наличие диабетогенных НLА-антигенов гистосовместимости в различных комбинациях увеличивает риск заболеваемости сахарным диабетом 1 типа. Предрасположенность к сахарному диабету 2 типа выражается в покраснении лица после употребления 40-50 мл алкоголя с предварительным приемом 0,25 г хлорпропамида (за 12 часов). У людей с предрасположенностью к сахарному диабету под влиянием алкоголя и хлорпропамида происходит активация энкефалинов и расширение сосудов кожи. К потенциальным нарушениям толерантности к глюкозе относят также проявления спонтанной гипогликемии и длительное увеличение массы тела больных. Показатели ГТТ у этого контингента людей характеризуется гиперинсулинемическим типом сахарной кривой.