Б. Идиопатический

2. Сахарный диабет 2 типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного дефекта секреции инсулина с (или без) инсулиновой резистентностью)

3. Другие специфические типы диабета

3.1. Генетические дефекты b-клеточной функции

3.2. Генетические дефекты в действии инсулина

3.3. Болезни экзокринной части поджелудочной железы

3.4. Эндокринопатии

3.5. Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями

3.6. Инфекции

3.7. Необычные формы иммунно-опосредованного диабета

3.8. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом

4. Гестационный сахарный диабет

В новой классификации диабета предложено опустить названия “инсулинзависимый” и “инсулиннезависимый” сахарный диабет и оставить только названия “диабет 1 и 2 типа”, для указания типа диабета использовать арабские цифры. Исключение из названия заболевания прилагательного - “инсулинзависимый” или “инсулиннезависимый” связано с тем, что до последнего времени основанием для соответствующего диагноза служила проводимая терапия диабета, т.е. необходимость применения инсулинотерпии, а не данные его патогенеза

1. Сахарный диабет 1 типа - нарушение углеводного обмена, обусловленное деструкцией b-клеток поджелудочной железы с абсолютным или относительным дефицитом инсулина и наклонностью к кетоацидозу. В том случае, когда деструкция и уменьшение количества b-клеток обусловлены иммунным или аутоиммунным процессом, сахарный диабет считается аутоиммунным или иммунно-опосредованным. Уменьшение или полностью исчезновение b-клеток ведет к абсолютной инсулинопении и полной зависимости больного от введения экзогенного инсулина (инсулинозависимости). Без инсулинотерапии у больного развиваются кетоацидоз, кома и смерть. Более 15% лиц с диабетом 1 типа умирает после 25 лет течения заболевания, продолжительность жизни сокращается на 15 лет.

Сахарный диабет 1 типа является гетерогенной группой – различия касаются темпов развития абсолютной инсулиновой недостаточности. При быстром темпе прогрессирования манифестация происходит в детском возрасте (ювенильный, быстропрогрессирующий диабет). При медленном темпе разрушения инсулярного аппарата манифестация нарушений углеводного обмена происходит уже в постпубертатном периоде (медленно прогрессирующий сахарный диабет 1 типа взрослых, LADA, см. ниже).

Более 90% детей с сахарным диабетом страдают от сахарного диабета 1 типа.

Среди взрослых, заболевших сахарным диабетом в возрасте старше 35 лет, доля сахарного диабета 1 типа составляет около 20%.

Сахарный диабет 1 типа с одинаковой частотой наблюдается среди мужчин и женщин.

А. Аутоиммунный (иммунно-опосредованный) сахарный диабет 1 типа характеризуется наличием аутоантител: антител к глютаматдекарбоксилазе (GAD-антитела), антител к инсулину, цитоплазматических и аутоантител к тирозинфосфатазе. Наличие перечисленных аутоантител свидетельствует об аутоиммунном процессе

Б. Идиопатический сахарный диабет 1 типа диагностируется у пациентов африканской или азиатской популяции, когда наблюдается деструкция и уменьшение числа b-клеток с постоянной инсулинопенией и склонностью к кетоацидозу, но этиология и патогенез неизвестны. У этих больных явления аутоиммунности и ассоциация с определенными генами системы HLA отсутствуют, но четко прослеживается наследственная передача заболевания. В подгруппу идиопатического диабета 1 типа не включаются случаи диабета вследствие кистозного фиброза поджелудочной железы, митохондриальных дефектов и др.

2. Сахарный диабет 2 типа - нарушение углеводного обмена, обусловленное выраженной инсулинрезистентностью с дефектом секреции инсулина или преимущественным нарушением секреции инсулина и умеренной инсулинорезистентностью.

Около 95% всех больных сахарным диабетом страдают сахарным диабетом 2 типа.

Сахарный диабет 2 типа чаще встречается у пожилых людей, несколько чаще у женщин.

3. Другие специфические типы диабета.

3.1. Генетические дефекты b-клеточной функции.

В данную группу включены варианты сахарного диабета MODY-типа. Сахарный диабет MODY - сахарный диабет взрослого типа у молодежи, или “масонский тип” диабета, также является гетерогенным заболеванием. Среди заболевших сахарным диабетом детей 10% имеют данный вариант заболевания. Молекулярно-генетические исследования показали нескольких синдромов:

1) сахарный диабет MODY 1 (дефект хромосомы 20, гена HNF4a печеночного транскриптационного фактора 4a);

2) сахарный диабет MODY 2 (дефект хромосомы 7, гена глюкокиназы);

3) сахарный диабет MODY 3 (дефект хромосомы 7, гена HNF1a печеночного транскриптационного фактора 1a, мутация гена глюкокиназы); гены печеночных транскриптационных факторов 4a или 1a экспрессируются в печени и b-клетках островков поджелудочной железы;

4) сахарный диабет MODY4 (дефект хромосомы 13, мутация гена IPF-1 инсулинового промоторного фактора);

5) митохондриальная мутация ДНК 3243;

Идентифицированы мутации митохондриального гена, которые могут быть причиной диабета. Митохондриальная ДНК, состоящая из 16569 пар оснований, кодирует 13 ферментов окислительного фосфорилирования. Впервые такая точечная мутация митохондриальной ДНК была описана при MELAS синдроме (митохондриальная миопатия, лактатацидоз, энцефалопатия и инсультоподобные эпизоды). Ассоциированной частью указанного синдрома является наличие диабета с сенсорной потерей или без потери слуха.

6) другие.

К этой группе относятся также другие виды сахарного диабета, в патогенезе которых четко установлена причина заболевания, обусловленная нарушением определенных генов. Развитие диабета в таких случаях сочетается с моногенным дефектом функции В-клеток.

К другим формам диабета относятся описанные семейные случаи сахарного диабета, протекающие с клинической картиной диабета 2 типа и обусловленные мутантными или аномальными инсулинами: “Чикагский инсулин” - мутация инсулина, в молекуле которого фенилаланин в положении В-25 заменен на лейцин (фено-лей); “Лос-Анджелесский инсулин”, в молекуле которого фенилаланин в положении В-24 заменен на серин (фен-сер); “Инсулин Вакаяма”, в молекуле которого в положении А-3 аминокислота валин заменена на лейцин (вал-лей).

Мутации, вызывающие нарушение конверсии проинсулина в инсулин и приводящие к образованию интермедиатных форм инсулина (интермедиат 1 или 2), которые в основном секретируются и циркулируют в системном кровообращении, обладая при этом лишь 5-10% биологической активностью от активности нативного инсулина.

3.2. Генетические дефекты в действии инсулина:

1) резистентость к инсулину типа А; 2) лепрехаунизм; 3) синдром Рабсона-Менделхолла; 4) липоатрофический диабет и 5) другие.

Развитие диабета в перечисленных случаях обусловлено генетическими нарушениями, вызывающими мутацию гена рецепторов инсулина и нарушением периферического действия инсулина. Нарушения углеводного обмена при подобных состояниях клинически могут протекать в различной степени выраженности: от умеренной гиперинсулинемии и гипергликемии до клинических форм диабета. Обменные нарушения при этом имеют широкий диапазон - от гиперинсулинемии при умеренной гипергликемии до диабета, протекающего с выраженными клиническими симптомами.

Синдром Рабсона-Менделхолла и лепрехаунизм, встречающиеся в детском возрасте, проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину, что обусловлено мутациями гена рецептора к инсулину.

3.3. Болезни экзокринной части поджелудочной железы:

1) фиброкалькулезная панкреатопатия ; 2) панкреатит; 3) травма/панкреатэктомия; 4) неоплазия; 5) кистозный фиброз; 6) гемохроматоз и 7) другие. Перечисленные заболевания характеризуются вовлечением в патологический процесс значительной части поджелудочной железы, при которой наряду со значительным нарушением экзокринной функции наблюдается и недостаточность секреторной функции b-клеток

3.4. Эндокринопатии:

1) синдром Иценко-Кушинга; 2) акромегалия; 3) феохромоцитома; 4) глюкагонома; 5) гипертироз; 6) соматостатинома и 7) другие. Указанные эндокринные заболевания являются следствием избыточной секреции соответствующих гормонов, которые обладают четко выраженным контринсулярным действием. Время клинической манифестации нарушений углеводного обмена при этом зависит от компенсаторных резервов В-клеток

3.5. Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями.

Диабетогенные химические вещества: глюкокортикоиды, тироидные гормоны, a-адренергические агонисты, b-адренергические агонисты, никотиновая кислота, тиазиды, дилантин, пентамидин, вакор, терапия a-интерфероном и др. Перечисленные препараты не сами по себе вызывают сахарный диабет, а могут преципитировать его развитие у лиц, имеющих резистентность к инсулину. Некоторые из лекарственных препаратов могут ухудшать действие инсулина на периферии.

3.6. Инфекции.

Вирусиндуцированный сахарный диабет после перенесенных вирусных инфекций (врожденная краснуха, коксаки В3 и В4, цитомегаловирус, эпидемический паротит, аденовирус и др.) могут сочетаться со значительной деструкцией b-клеток и иметь непосредственное влияние на развитие сахарного диабета. Большинство таких больных имеют гены HLA и иммунологические маркеры, характерные для сахарного диабета 1 типа. В прежних классификациях вирусиндуцированный сахарный диабет относили к одной из разновидностей сахарного диабета 1 типа.

3.7. Необычные формы иммунно-опосредованного диабета.

Выделяется в самостоятельную группу и диагностируется при наличии сахарного диабета у пациентов, имеющих фоновые иные иммунологические заболевания. К таким иммунологическим заболеваниям относятся синдром обездвиженности, аутоиммунные заболевания ЦНС, при которых почти у 50% больных развивается сахарный диабет и выявляются в высоком титре антитела к глютаматдекарбоксилазе. Красная волчанка и некоторые другие системные заболевания сочетаются с наличием аутоантител к рецепторам инсулина, которые могут быть причиной сахарного диабета или гипогликемии.

3.8. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

Включают генетические синдромы, сочетающиеся с нарушением углеводного обмена. В эту группу входят заболевания, обусловленные нарушением определенных хромосом: синдром Дауна, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Клайнефельтера, атаксия Фридрейха, хорея Хантингтона, синдром Лоренса-Муна-Бидля, синдром Прадера-Вилли, порфирия, миотоническая дистрофия и др. Синдром Вольфрама сочетается с инсулиндефицитным диабетом, снижением или отсутствием на аутопсии b-клеток в поджелудочной железе.

4. Гестационный сахарный диабет.

Называют все нарушения углеводного обмена, включая нарушенную толерантность к глюкозе при беременности и собственно гестационный диабет. Диагностические критерии, используемые для диагноза гестационного сахарного диабета, включают и случаи, сопровождающиеся гипергликемией, которая не соответствует критериям сахарного диабета при отсутствии беременности. Гестационный диабет сопровождается повышенным риском перинатальной смертности и увеличения частоты врожденных уродств.

В классификациях нарушений углеводного обмена 1965 г и 1985 г присутствовал термин “нарушенная толерантность к глюкозе” или химический, скрытый, латентный диабет. В используемой в настоящее время классификации ВОЗ 1999 г. отсутствуют разделы “нарушенная толерантность к глюкозе” и “достоверные классы риска”. Опущен класс нарушения толерантности к углеводам потому, что эпизодическая гипергликемия — сама по себе еще не является сахарным диабетом, а может быть ответной реакцией на какое-либо воздействие. “Нарушенная толерантность к глюкозе” рассматривается как стадия “нарушенной регуляции глюкозы”, а не как самостоятельный класс нарушений углеводного обмена. Термин "нарушенная регуляция глюкозы", по мнению экспертов ВОЗ, более адекватно описывает это состояние.

Клинические проявления сахарного диабета

Симптоматика сахарного диабета определяется состоянием компенсации углеводного обмена и наличием осложнений заболевания - проявлений "позднего диабетического синдрома".

Клинические симптомы декомпенсации углеводного обмена

1. Гипергликемия - клинически проявляется жаждой (полидипсией), ощущением сухости слизистой рта, полиурией, похуданием на фоне гиперфагии. Если больной соблюдает диету и проводится адекватное лечение, уровень сахара в крови нормализуется, клинические признаки гипергликемии исчезают - достигается состояние компенсации сахарного диабета.

Гипергликемия у больных сахарным диабетом является следствием острого дефицита инсулина и/или снижения аффинитета (чувствительности) тканевых рецепторов к гормону, что приводит к нарушению углеводного, жирового, белкового, водно-солевого обмена. Дефицит инсулина блокирует поступление глюкозы в инсулинзависимые ткани, в них возникает жестокий энергетический дефицит.

2. Дегидратация, полидипсия.

Гипергликемия вызывает относительную и абсолютную дегидратацию тканей. Глюкоза отличается высокой осмолярностью - способностью "связывать" воду. Гипергликемия сопровождается перераспределением жидкости в организме - вода "уходит" из тканей, развивается относительная внутриклеточная дегидратация. Значительное количество воды теряется с мочой, что является причиной абсолютной дегидратации организма. Объективные признаки обусловленной гипергликемией дегидратации - сухость кожи и слизистых оболочек, особенно слизистой рта, снижение тургора кожи и подкожно жировой клетчатки. При тяжелой декомпенсации сухость слизистых оболочек рта вызывает нарушение артикуляции - пациент говорит с трудом, язык "прилипает" к небу.

Дегидратация тканей вызывает компенсаторное возбуждение центра жажды, развивается полидипсия - повышенное потребление жидкости больным. Потребности в жидкости в течение суток является одним из клинических критериев компенсации углеводного обмена и методом самоконтроля пациента. Ограничение потребления жидкости недопустимо - невосполненная дегидратация приведет к развитию ДВС-синдрома и тяжелым последствиям.

3. Глюкозурия, полиурия.

Значительная гипергликемия (превышающая величину почечного порога для глюкозы) вызывают глюкозурию - выделение глюкозы с мочой. Глюкозурия вследствие осмотического эффекта глюкозы приводит к полиурии. Полиурия чаще выражена умеренно - 2,5-6 л в сутки. Суточный максимум полиурии зависит от колебаний гликемии в течение суток. Величина диуреза является одним из клинических критериев компенсации углеводного обмена. Больным рекомендуют постоянно определять количество выделяемой мочи с целью самоконтроля заболевания.

4. Похудание.

Похудание больных, наблюдающееся при достаточно длительной декомпенсации углеводного обмена (более 2-3 дней) является следствием активации процессов эндогенного глюконеогенеза. Образование эндогенной глюкозы происходит за счет стимуляции распада гликогена печени и мышц, усиленного распада тканевых белков с последующим дезаминированием глюкогенных аминокислот в печени. В условиях дефицита инсулина основным энергетическим субстратом для некоторых тканей (мышц, миокарда, печени) становятся свободные жирные кислоты, образующиеся в жировой ткани в результате усиления липолиза. Отрицательный азотистый баланс, интенсивный липолиз являются причиной похудания больных. Биохимическим маркером декомпенсации углеводного обмена и активации глюконеогенеза является накопление в крови свободных жирных кислот, глицерина (гиперлипидемия) и аминокислот (гипераминоацидемия).