3.3Основные правила антиаритмической терапии.

При выборе необходимо учитывать вид аритмии (ЭФ-особенности и форма: проксизмальная или постоянная аритмия), наличие нарушений проводимости, характер основного заболевания, факторы, провоцирующие и поддерживающие аритмию, предшествующая терапия и ее эффективность, механизм антиаритмического действия лекарственных средств и особенности их взаимодействия с другими препаратами и между собой, реакция больного на ААП в прошлом, а также продолжительность предполагаемого лечения. Важен выбор адекватной дозы и способа применения ААП: внутривенно( капельно, струйно, дробно, толчком), внутримышечно, сублингвально, внутрь. По возможности следует использовать минимальные дозы и управляемый путь введения ААП. При печеночной недостаточности должны быть уменьшены дозы метаболизирующихся в печени препаратов (хинидин, пропранолол, лидокаин). При почечной недостаточности необходимо скорректировать дозы новокаинамида, дифенина, дизопирамида, бретилия. На эффективность БАБ существенно влияет изменение биодоступности препарата в желудочно-кишечном тракте.

Выбирая препарат для больного, следует в 1-ю очередь назначить средства, использование которых имеет наименьшую вероятность побочных реакций.

Следует учесть также психологическую настроенность пациента к приему того или иного препарата, веру его в эффективность или, наоборот, негативное к нему отношение.

Купирующий и протекторный эффекты ААП - это разные вещи и один препарат пригоден для купирования, а для протекции - только другой. Кроме того, для купирования нужны в большинстве случаев большие дозы одного и того же ААП.

Так, средствами выбора при НЖПТ и предсердной экстрасистолии являются антагонисты кальция и амодарон, предпочтение при мерцательной аритмии отдается хинидиноподобным мембранным стабилизаторам, высокая активность в отношении желудочковых нарушений ритма характерна для лидокаиноподобных препаратов (см. табл.). При поддерживающем лечении выбор препаратов изменяется. Уникальным средством является амиодарон и пропафенон, проявляющие исключительно большую активность в предупреждении всех нарушений ритма. Эти свойства в меньшей степени присущи мембранным стабилизаторам и бета-адреноблокаторам (см. табл.). Большинство ААП, особенно при их длительном применении, могут оказывать нежелательное действие. Поэтому, выбирая препарат для протекции аритмий, предпочтение отдают тем из них, которые обеспечивают достаточный антиаритмический эффект и характеризуются лучшей переносимостью у даного пациента.

Правила ААТ: - Эффективность различных ААП при основных клинических формах нарушений ритма примерно одинакова (несмотря на общепринятое правило, что при лечении экстрасистолии эффект бывает в 60-70% случаев, при наджелудочковых тахиаритмиях - от 25 до 60%, при тяжелых желудочковых тахиаритмиях - от 20 до 40% ). Однако при купировании ПНЖУТ наиболее эффективно внутривенное введение верапамила и АТФ, при лечении желудочковой экстрасистолии - препараты подкласса IC (особенно ритмонорм, этацизин), для предупреждения повторных пароксизмов наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий - кордарон.

-почти все ААП эффективны в течении года (если раньше от них не возникнет проаритмический эффект).

-при неэффективности средних доз ААП целесообразнее не наращивать последние, а назначить другое средство либо использовать комбинацию различных препаратов.

-нет нужды назначать ААП годами, надо тщательно собрать анамнез с целью определения периодичности течения экстрасистолии и других нарушений ритма и тогда разумнее всего принимать ААП "по требованию".

- при недостаточном эффекте необходимо применять комбинированное лечение ААП. Необходимо сочетать препараты из разных групп или подгрупп, обладающих различными эффектами на электрофизиологические процессы в миокарде. При этом можно сочетать 2 ААП: а) препараты одного класса, чтобы уменьшить их побочные действия; б) препараты разных групп, чтобы усилить действие друг друга(см. табл).

-самые популярные сочетания: а) СГ+хинидин (нельзя хинидин+ритмилен -проаритмогенный эффект!) б) СГ+кордарон (давать в 1/4 дозе оба препарата!).

-любой ААП можно сочетать с: а) кордароном (и даже с БАБ); б) мекситилом; в) БАБ (+ всегда препараты калия!) -при комбинированной ААТ: сначала используют 1/2 дозу каждого препарата, а затем повышают дозу до 2/3 дозы каждого; пожилым давать 1/2 дозу; с СГ любой ААП использовать в 1/2 дозе (того и другого).

-нерационально комбинирование между собой препаратов класса IC из-за опасности развития нарушений проводимости, а также препаратов класса IB, учитывая возможность потенцирования нейротоксического действия.

- как и при лечении других ССЗ, выбор ААП осуществляется прежде всего на основе учета побочных эффектов препарата и противопоказаний к его назначению. Именно поэтому самый эффективный ААП кордарон, как правило, используют в качестве "последнего средства", при отсутствии эффекта от всех других препаратов.

- при необходимости длительной непрерывной терапии требуется подбор препаратов, которые наряду с достаточной эффективностью обладают минимальными побочными действиями; при этом необходимо подобрать минимальную эффективную дозу препарата;

- проведя курс ААТ, отменять надо постепенно( избежать синдрома ртмены и постепенная отмена ,как правило, соответствует психологической настроенности пациента).

- ГБО-терапия, оказывая непосредственное АА действие, в тоже время способствует повышению эффективности медикаментозного лечения аритмий и может использоваться в сочетании с последним.

Побочные действия основных ААП:

-диспепсии (хинидин, ритмилен, новокаинамид в первую очередь);

-дизурии (атропиновые препараты и ритмилен);

-головокружение, нарушение зрения (центрального действия): этацизин, аллапинин;

-гипотония (БАБ, верапамил);

-эффекты кордарона: кожа с голубым оттенком надолго сохраняется; фотодерматозы; жировая дистрофия миокарда; ДТЗ и гипотиреоз; альвеолярный фиброз (редко);

-проаритмический эффект. Любое действие ААП может вызвать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект, то есть, наоборот, способствовать возникновению или продолжению аритмии. Вероятность аритмогенного эффекта довольно высока и в среднем составляет около 10% для любого ААП. С другой стороны, эффективность ААП при различных видах аритмий очень редко достигает 80-90% и в большинстве случаев составляет 50-60%. Таким образом, вероятность получения ААЭ, отсутствия эффекта или аритмогенного действия при назначении большинства ААП составляет соответственно 50-60, 30-40 и 10%. Причем это соотношение наблюдается чаще при экстрасистолическом варианте аритмий. Напротив, у тяжело больных с тяжелыми приступами тахиаритмий и выраженными изменениями миокарда эффективность ААТ гораздо меньше, а вероятность аритмогенного действия заметно возрастает.

Самыми аритмогенными препаратами являются 1)СГ; 2) этацизин; 3) хинидин; 4) новокаинамид (хотя последний один из самых эффективных).