3.1.3Другие классификации аап

По "частотной зависимости" эффективности ААП - по степени уменьшения скорости деполяризации в зависимости от ЧСС и по фазе преимущественного действия (Toyama J., 1988). Согласно этой классификации, препараты покласса IB считаются "быстрыми ААП" и более эффективны при тахикардиях с высокой ЧСС и при ранних желудочковых экстрасистолах (действуют во время фазы 2 - плато потенциала действия в системе Гиса-Пуркинье и в миокарде желудочков), препараты подклассов IA и IC считаются "медленными ААП" и эффективны даже при тахикардиях с относительно невысокой ЧСС и при поздних экстрасистолах, действуют во время фазы 0 - деполяризации во всех отделах сердца.

-ААП широкого спектра (кордарон);

-ААП узкого спектра (лидокаин, мекситил, дифенин), так как они эффективны только при желудочковых аритмиях. Иногда к этой группе относят и верапамил, как высокоэффективный препарат при наджелудочковых тахиаритмиях.

-"антиэктопические" (большинство ААП);

-"антифибрилляторные" (кордарон, орнид и обзидан). После введения орнида ЖЭС не исчезают (в отличие от кордарона и обзидана), но при этом не возникают ПЖТ.

3.2Антиаритмические препараты

3.2.1Мембраностабилизирующие препараты (блокаторы быстрых натриевых каналов)

Общее свойство всех препаратов даного класса - подавление быстрого деполяризующего тока ионов натрия внутрь клетки. В результате этого происходит снижение максимальной скорости деполяризации, замедление проведения электрических импульсов, уменьшение автоматизма и возбудимости. ААП I класса влияют также на процесс восстановления натриевых каналов и как следствие удлиняют эффективный рефрактерный период (ЭРП). Препараты класса IA умеренно замедляют скорость проведения, умеренно удлиняют потенциал действия (ПД) и ЭРП. Препараты класса IB незначительно влияют на эти показатели. Препараты класса IC значительно замедляют скорость проведения, почти не изменяя при этом продолжительность потенциала действия и ЭРП.

I a. Препараты, вызывающие умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации (хинидин, новокаинамид, дизопирамид)

ХИНИДИН.

Фармакодинамика. Увеличение длительности ПД, холинолитический эффект. Хинидин смещает пороговый потенциал мембраны к более положительному значению, что вместе с с уменьшением скорости деполяризации делает клетки менее возбудимыми. Благодаря тому, что он удлиняет ЭРП предсердий и желудочков, он может в части случаев предотвращать фибрилляцию(чаще предсердий).

Применяется для купирования и профилактики приступов мерцания, менее активен при трепетании предсердий. Реже применяют его для предупреждения приступов СВ или ЖТ. Для купирования приступов лучше использовать препарат быстрого действия(хинидина сульфат), а с профилактической целью - препарат пролонгированного действия.

Пролонгированные препараты хинидина: ХИНИДИН-ДУРУЛЕС, КИНЕЛЕНТИН. Применяются для профилактики нарушений ритма (по 1-2 табл. 2-3 раза в день).

Побочные эффекты: угнетение сердечной деятельности, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, снижение АД, тошнота, рвота, аллергические реакции.

Для определения переносимости хинидина пациенту назначают его в количестве 200 мг (1 табл.) и наблюдают за ним в течение нескольких часов - до суток. При хорошей переносимости используют хинидин сульфат в таблетках или порошках по 0,2 г натощак, до 1,2-1,6 г в сутки реже до 2 г. Существует много схем применения хинидина, например, по 0,2 через каждые 3-4 часа в первые сутки. Далее назначают поддерживающие дозы по 0,1- 0,3 г 3-5 раз в день.

НОВОКАИНАМИД (прокаинамид, пронестил).

Фармакодинамика. Уменьшает автоматизм синусового узла, возбудимость предсердий и желудочков, угнетает проведение по ДП и ,особенно, по внутрижелудочковым путям. Обладает отрицательныи инотропным, сосудорасширяющим и ваголитическим действием.

Выпускается в виде табл. по 0,25 г и в ампулах по 5 и 10 мл 10% раствора.

Ограничение перорального применения в связи с низкой биодоступностью.

Применение: при пароксизмальных (наджелудочковых и желудочковых) тахикардиях, мерцании предсердий, в том числе при предвозбуждении желудочков. У больных ИМ ,при неэффективности лидокаина, используется для быстрого устранения ЖЭ.

Побочные эффекты: кардиодепрессивное действие, нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, снижение АД.

В неотложных случаях новокаинамид вводят внутривенно струйно, со скоростью не более 100 мг/мин или дробно по 200 мг через 5 мин до купирования аритмии. Суммарно доза препарата не должна превышать 1 г (10 мл 10% раствора) или 17 мг/кг. Во время введения раствора важно ориентироваться на ощущения больного, эпизодически контролировать АД, продолжительность комплекса QRS и интервала Q-T. При исходной тенденции к артериальной гипотонии новокаинамид вводят из одного шприца с 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,25 мл 0,2% раствора норадреналина. Важно учитывать, что антиаритмический эффект (ААЭ) препарата может развиваться уже после введения 1-2 мл новокаинамида, но иногда проявляется через 15-20 мин после окончания вливания всей дозы.

ДИЗОПИРАМИД (ритмилен, ритмодан, норпейс).

Фармакодинамика. Такая же как у новокаинамида. Применяется при экстрасистолиях, ПНЖТ, особенно при синдроме предвозбуждения.

Побочные эффекты: снижение АД, сухость во рту, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления,затруднение мочеиспускания.Этот препарат имеет много побочных эффектов и высокий % аритмогенности.

В неотложных случаях ритмилен вводят внутривенно в течение 3-5 мин в дозе до 2 мг/кг, в среднем 100-150 мг. Действие может проявиться сразу или через 10-15 мин после окончания иньекции. Внутрь на первый прием назначают 300 мг ритмилена, а затем - по 100-200 мг через 4-6 ч до 1200-1600 мг/сут. При почечной недостаточности дозу препарата снижают в 2 раза.

АЙМАЛИН (гилуритмал, тахмалин, ритмос).

Особенности фармакодинамики и фармакокинетики: снижает возбудимость предсердий и желудочков, проведение в АВ-узле, в желудочках и, особенно, по дополнительным путям.

Выпускается в амп. по 2 мл 2,5% раствора и в табл. по 50 мг. Используется также битартрат проаймалина (неогилуритмал), ААЭ которого выше, чем у аймалина(выпускается в табл. по 20 мг).

Применяется при нарушениях ритма, связанных с синдромом WPW, в том числе для диагностики этого синдрома (ЭКГ-признаки синдрома временно исчезают после введения 50 мг гилуритмала в/в); при экстрасистолиях или пароксизмальных тахикардиях и тахиаритмиях.

В неотложных случаях аймалин вводят внутривенно капельно в общей дозе до 1 мг/кг либо внутривенно струйно в дозе 50 мг. Эффект наступает не позднее, чем, чем через 5 мин после окончания иньекции.При расширении QRS на 25% введение следует прекратить. Для поддерживающей терапии препарат назначают внутрь по 100 мг через 6-8 ч.(так он используется главным образом для лечения стойкой Ж и СВ экстрасистолии).