- •Лекарственная и немедикаментозная терапия нарушений сердечного ритма и проводимости
- •Вопросы, рассматриваемые на лекции
- •3. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов. 6
- •5.1 Заключение: 44
- •1.Введение.
- •3.Клиническая фармакология антиаритмических препаратов.
- •3.1Классификация
- •3.1.1Классификация Vaughan Williams (1984)и Harrison d.C.(1985г.):
- •3.1.2Подход «сицилианского гамбита»
- •3.1.3Другие классификации аап
- •3.2Антиаритмические препараты
- •3.2.1Мембраностабилизирующие препараты (блокаторы быстрых натриевых каналов)
- •I a. Препараты, вызывающие умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации (хинидин, новокаинамид, дизопирамид)
- •I в. Медикаменты, способствующие незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорению реполяризации (лидокаин, мексилетин, дифенин).
- •Ic. Средства, вызывающие выраженное замедление скорости деполяризации при минимальном влиянии на реполяризацию (этмозин, этацизин, пропафенон, флекаинид, энкаинид, лоркаинид и др.).
- •II. Бета-адреноблокаторы.
- •III. Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия.
- •IV. Блокаторы медленных кальциевых каналов.
- •3.3Основные правила антиаритмической терапии.
- •4.Тактика врача при основных видах аритмий
- •4.1Алгоритм экстренного подавления желудочковых эктопических очагов возбуждения
- •4.2Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)
- •5.Временная электростимуляция сердца при брадикардиях
- •Расположение дельта-волны
- •5.1Заключение:
- •6.Литература
1.Введение.
Для оказания квалифицированной терапевтической и специализированной врачебной медицинской помощи в полном объеме необходимо владение навыками анализа ЭКГ и ЭКГ проб. В настоящее время невозможно представить оказание квалифицированной медицинской помощи в неотложных кардиологических ситуациях без электрокардиографических методик.
2.
3.Клиническая фармакология антиаритмических препаратов.
Современные методы лечения аритмий и блокад сердца включают в себя: фармакологические; электрические; хирургические; физические (рефлекторные); психофизиологические. Однако у 85-90% больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости для лечения используются антиаритмические препараты (ААП).
Значительные трудности в выборе лечебных мероприятий у больных с нарушениями ритма сердца (НРС) испытывают не только практические врачи, но и достаточно квалифицированные кардиологи. Это связано с чрезвычайно большим разнообразием клинических форм аритмий, нередко имеющих пароксизмальный характер возникновения. В клинической практике редко удается точно определить механизм аритмии (нарушение автоматизма; триггерная активность; повторный вход импульса, зависящий или от Na-каналов или от Ca-каналов), еще труднее предсказать эффективность того или иного ААП при одинаковых клинических вариантах аритмий у разных больных.
3.1Классификация
Поскольку сердечные аритмии в основном связаны с нарушения ми электрофизиологических процессов клеточных мембран, то при классификации ААП тоже исходят из вызываемых ими электрофизиологических мембранных эффектов.
Наиболее распространенной является
3.1.1Классификация Vaughan Williams (1984)и Harrison d.C.(1985г.):
I - мембраностабилизирующие препараты (блокаторы быстрых натриевых каналов):
А - препараты, вызывающие умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации (хинидин, новокаинамид, дизопирамид);
В - медикаменты, способствующие незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорению реполяризации (лидокаин, мексилетин, дифенин);
С - Средства, вызывающие выраженное замедление скорости деполяризации при минимальном влиянии на реполяризацию (этацизин, пропафенон, флекаинид, энкаинид, лоркаинид и др.);
II - блокаторы бета-адреноергических рецепторов;
III - препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и тем самым замедляющие реполяризацию (кордарон, бретилий, соталол);
IV - блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).
Аллапинин, бонекор, этмозин, гилуритмал и некоторые другие ААП I класса труднее отнести к какому-либо определенному подклассу (разные авторы относят их к разным подклассам).
3.1.2Подход «сицилианского гамбита»
Классификация антиаритмических препаратов, основанная на их действии на уязвимые параметры
Аритмия |
Механизм |
Уязвимый параметр |
Точка проложения воздействия |
Препараты выбора |
синусовая тахикардия |
повышение нормального автоматизма |
фаза 4 деполяризации (укорочение) |
If; ICa-T – блокада IK(ACh) – активация |
бета-адреноблокаторы, М2-агонисты |
некоторые идиопатические желудочковые тахикардии |
повышение нормального автоматизма |
фаза 4 деполяризации (укорочение) |
If; ICa-T – блокада IK(ACh) – активация |
блокаторы Na каналов |
эктопическая предсердная тахикардия |
повышенный автоматизм (ненормальный) |
максимальный диастолический потенциал (гиперполяризация) |
IK(ACh) – активация |
M2 – агонисты |
эктопическая предсердная тахикардия |
повышенный автоматизм (ненормальный) |
фаза 4 деполяризации (укорочение) |
ICa-L; INa –блокада |
блокаторы Ca или Na каналов; M2 – агонисты |
ускоренный идиовентрикулярный ритм |
повышенный автоматизм (ненормальный) |
фаза 4 деполяризации (укорочение) |
ICa-L; INa –блокада |
блокаторы Ca или Na каналов |
Torsade de pointes |
триггерная активность, основанная на ранней постдеполяризации |
укорочение потенциала действия |
IK – активация |
бета–агонисты, ваголитические средства (увеличение частоты) |
Torsade de pointes |
триггерная активность, основанная на ранней постдеполяризации |
подавление ранней постдеполяризации |
ICa-L; INa – блокада |
Блокаторы кальциевых каналов, Mg2+, бета-адреноблокаторы |
дигиталис-индуцированные аритмии |
триггерная активность, основанная на поздней постдеполяризации |
перегрузка кальцием или подавление поздних постдеполяризаций |
ICa-L; INa – блокада |
блокаторы кальциевых каналов, блокаторы натриевых каналов |
желудочковые тахикардии, связанные с активностью вегетативной нервной системы |
триггерная активность, основанная на поздней постдеполяризации |
перегрузка кальцием или подавление поздних постдеполяризаций |
ICa-L; INa – блокада |
бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов |
трепетание предсердий I типа |
re-entry, зависимое от натриевых каналов: первично нарушенное проведение (длинный gap) |
подавление проводимости и возбудимости |
INa – блокада |
блокаторы натриевых каналов (кроме лидокаина, мексилетина и токаинида) |
реципрокная тахикардия при синдроме WPW |
re-entry, зависимое от натриевых каналов: первично нарушенное проведение (длинный gap) |
подавление проводимости и возбудимости |
INa – блокада |
блокаторы натриевых каналов (кроме лидокаина, мексилетина и токаинида) |
мономорфная желудочковая тахикардия |
re-entry, зависимое от натриевых каналов: первично нарушенное проведение (длинный gap) |
подавление проводимости и возбудимости |
INa – блокада |
блокаторы натриевых каналов |
трепетание предсердий II типа |
encraching проведения на рефрактерность (короткий gap) |
удлинение рефрактерного периода |
IK – блокада |
блокаторы калиевых каналов |
мерцание предсердий |
encraching проведения на рефрактерность (короткий gap) |
удлинение рефрактерного периода |
IK , INA – блокада |
блокаторы калиевых каналов? блокаторы натриевых каналов |
рециипрокные тахикардии при синдроме WPW |
encraching проведения на рефрактерность (короткий gap) |
удлинение рефрактерного периода |
IK – блокада |
блокаторы калиевых каналов |
полиморфная или мономорфная желудочковая тахикарди |
encraching проведения на рефрактерность (короткий gap) |
удлинение рефрактерного периода |
INa – блокада |
блокаторы натриевых каналов |
re-entry в области ножек пучка Гиса |
encraching проведения на рефрактерность (короткий gap) |
удлинение рефрактерного периода |
INa – блокада |
блокаторы натриевых каналов |
фибрилляция желлудочков |
encraching проведения на рефрактерность (короткий gap) |
удлинение рефрактерного периода |
IK – блокада |
блокаторы калиевых каналов |
АВ узловая тахикардия |
Re-entry, зависимое от кальциевых каналов |
угнетение проводимости и возбудимости |
ICa-L – блокада |
блокаторы кальциевых каналов |
реципрокная тахикардия при синдроме WPW |
Re-entry, зависимое от кальциевых каналов |
угнетение проводимости и возбудимости |
ICa-L – блокада |
блокаторы кальциевых каналов |
верапамил-чувствительная желудочковая тахикардия |
Re-entry, зависимое от кальциевых каналов |
угнетение проводимости и возбудимости |
ICa-L – блокада |
блокаторы кальциевых каналов |