4.Тактика врача при основных видах аритмий

Показания к лечению НСР:

-когда НСР вызывают нарушения гемодинамики;

-когда НСР прогностически неблагоприятны (высокая градация ЭС по Лауну и т.д.);

-выраженные субьективные ощущения при НСР.

Лечение НСР: никогда не начинать лечение с ААП, так как чаще это комплексное лечение и чаще необходимо лечить в первую очередь основное заболевание (алкогольная КМП, ДТЗ, ИМ и т.д.) и скорригировать факторы, вызывающие НСР (электролитные, гормональный дисбаланс, метаболический ацидоз, влияние в том числе ААП и СГ и др.).

Следует избегать применения сильнодействующих ААП (побочный эффект), а назначить медикаменты оказывающие некоторое благоприятное действие на сердечный ритм, например валокордин, настойку боярышника, ландыша, беллоид.

При аритмиях, возникающих на фоне физнагрузки и психической нагрузки, синусовой тахикардии, как правило, эффективны БАБ.

Подходы к лечению НСР:

-начинать по возможности не с ААП;

-Начало ААТ с препаратов 3 групп: а) седативные (психотропные)- седуксен, грандоксин, рудотель, фенибут; б) препараты калия; в) рибоксин, оротат калия, неотон и другие, улучшающие энеогетику и метаболизм сердечной мышцы.

-при неэффективности всего перечисленного - ААП.

Контроль подбора ААТ и ее эффективности:

-эмпирически (по ЭКГ и самочувствию больного);

-ЭКГ контроль в течение 3 мин до, во время и после дачи ААП;

-подбор с помощью ОЛТ (острого лекарственного теста) в виде: а) внутривенно разово; б) разовая доза при приеме внутрь (лучше половину суточной дозы); в) короткий курс ААП (3-5 дней).

-с помощью динамической ЭКГ или повторных ЭФИ ( при мониторинге ЭКГ лучше регистрировать до, во время действия ААП и после).

Тактика при экстрасистолии: количество экстрасистол не коррелирует с показаниями для лечения (часто аллоритмию лечить не надо или важнее изменить качество экстрасистол, чем уменьшать их количество, например, назначить препараты атропина и тем самым уменьшить компенсаторную паузу, а значит – исчезнут "провалы" у больного и улучшится его самочувствие). Главное при этом – субъективные ощущения больного. Важно найти связь экстрасистол с другими заболеваниями (например, при ИБС с экстрасистолией лучше назначить адекватную антиангинальную терапию, чем антиаритмическую).

Желудочковая экстрасистолия: Таких больных делят на 2 группы: а) с ИБС; б) все остальные. Для больных 1-й группы препаратом выбора является обзидан, хотя он не самый эффективный, но самый "безобидный" ААП (эффективность его составляет около 50%). Эффект достигается за счет блокады сердца от симпатических раздражений и снижения потребности миокарда в кислороде. Но самый эффективный при этом кордарон (но он является резервным препаратом). Если обзидан не эффективен в суточной дозе 160 мг, то его отменяют. Очень часто только одни антиангинальные препараты устраняют ЖЭС. Ритмилен при этом самый нелюбимый препарат, так как у пожилых с СН очень опасен. Дифенин эффективен только при экстрасистолии, связанной с гликозидной интоксикацией. Этацизин - препарат выбора для этой группы больных (эффективность 65%).

Все средства для лечения ЖЭ, в зависимости от их эффективности разделяют на три группы: а) 1-го порядка (эффективность более 70%) амиодарон, этацизин, мексилетин, этмозин, неогилуритмал, пропафенон; б) 2-го порядка (50-70%)- аймалин, новокаинамид, хинидин, дизопирамид, пропранолол); в) 3-го порядка (менее 50%) дифенин, талинолол, алпренолол, оксипренолол, верапамил, панангин.

При НЖРПТ (от130 до 250 уд. в мин): задача не предупредить тахикардию (для этого "горы" ААП необходимо), а главное: снизить ЧСС каждого приступа и уменьшить неприятные субьективные ощущения больного вовремя пароксизма.

Лечение постоянно-рецидивирующих форм тахикардий:

1) наджелудочковые: Основной задачей является не подавление с помощью БАБ, АК, СГ эктопического очага, а достижение адекватной ЧСС и гемодинамики и нормализация самочувствия больного. При этом у молодых: БАБ или АК; если недостаточно - БАБ+АК; У пожилых: лучше дигоксин, в дозе 1 табл. в сутки, если нет другой патологии (ведь цель - уредить!).

2) ПМА (фибрилляцию предсердий часто называют МА, хотя данный термин включает в себя не только мерцание, но и трепетание предсердий). МА- наиболее распространенная форма аритмий, требующая терапевтического вмешательства и чаще других НРС предрасполагает к развитию системных эмболий. При этом риск развития инсульта очень низок только у больных моложе 65 лет без артериальной гипертонии, СД, преходящего нарушения мозгового кровообращения или инсульта в анамнезе..

Не всегда ПМА надо лечить; если приступы часты и плохо купируются, то их купировать не следует (каждый приступ - угроза тромбоэмболических осложнений, поэтому для больных со стойкой МА рекомендуют регулярное применение дезагрегантов). Пытаться восстановить синусовый ритм следует у больных с давностью аритмии не более 1-2 лет, при отсутствии значительной гипертрофии и изменений миокарда предсердий и желудочков, резкого увеличения камер сердца. При этом начинать терапию тремя препаратами : верапамил, СГ или БАБ (20 мг 4-5 раз в сутки), или хинидин (по 0,2 г 5-6 раз в сутки) с целью урежения ЧСС; часто во время урежения ЧСС происходит восстановление синусового ритма. Собственно купирование ПМА проводить с помощью : новокаинамида, хинидина, кордарона или этацизина, эффективность которых примерно одинакова (70 - 80%). Если длительность зубца Р на ЭКГ более 110 мс или на ЭхоКГ предсердия более 45 мм, то неблагоприятно купировать повторные ПМА.

ЭИТ является самым распространенным и эффективным методом восстановления СР при МА (B.Lown.1962). Хотя ЭИТ имеет ряд побочных эффектов: гипотония, снижение сократимости ЛЖ и отек легких, угнетение синусового узла и другие серьезные НРС(..). Несмотря на это, ЭИТ остается наиболее эффективным методом восстановления СР при МА (более чем у 80% больных).

В 1989 г. (S.Livy) начали использовать внутреннюю ЭИТ через катетер в нижней части правого предсердия. Сегодня перспективно использование дефибриллятора (кардиовертера) при лечении больных с клиническими признаками рецидивирующей МА, которая не поддается ААТ и требует повторных кардиоверсий. Но при наличии однокамерного искусственного водителя ритма повышается частота возникновения ПМА.

В.Л.Дощицин считает, что для купирования ПМА наиболее действенным является аймалин (гилуритмал), который вводится медленно в дозе до 100 мг, и новокаинамид, применяемый аналогично в дозе до 1 г.

Кроме того, эффективны: ААП IA, IC, III классов; Целесообразность и эффективность антикоагулянтной терапии до и после устранения стойкой МА не доказаны, хотя многие авторы рекомендуют назначать гепарин или непрямые антикоагулянты в течение 1-3 нед до и после восстановления синусового ритма.

Для удержания СР после ПМА: IA+IB; IA+II или изолированное назначение амодарона, пропранолола, хинидина (предпочтительнее пролонгированные формы), дизопирамид, этацизин. Определенной эффективностью обладают также пульснорма, верапамил, препараты дигиталиса.

При постоянной форме МА: при тахисистолической форме - снижение ЧСС с помощью СГ, верапамила, обзидана или их сочетанием (лучше СГ + верапамил). Самым эффективным при этом является кордарон, но он же является и препаратом "резерва".

При недавно возникшей МА фармакотерапия эффективна у 40-90% больных. СР сохраняется в течение 1 года у 30% больных, не получающих ААТ, и у 50% больных, получающих ее. Успешное восстановление и поддержание СР наиболее вероятны при недавно возникшем МП. При частых и упорных пароксизмах МА необходимо учитывать, что поддержать оптимальную частоту ритма, стабилизировать состояние и самочувствие пациента при стойком мерцании предсердий значительно легче, чем при пароксизмальном.

До широкого применения ЭИТ хинидин был препаратом выбора для восстановления СР. Хинидин в настоящее время редко используется из-за дороговизны, необходимости большого временного промежутка для восстановления СР, потенциальной опасности и меньшей эффективности, чем ЭИТ.

По мнению большинства врачей, дигоксин способствует восстановлению СР, но доказательств в пользу такого предположения мало. ЭФ-е влияния дигоксина на ткань предсердий (укорочение ЭРП предсердий ,что ведет к увеличению ЧСЖ) дает основания усомниться в его потенциальной полезности при восстановлении СР. Дигоксин не предотвращает возникновения ПМА и может способствовать ее переходу в хроническую форму. Он может ослаблять эффективность кордарона при профилактике МА.

Назначение кордарона - медленный, но действенный метод восстановления СР. Соталол оказался менее эффективным, чем хинидин. ААП IС класса весьма эффективны при недавно возникшей МА. При МА давностью менее 7 дней эффективность однократного приема внутрь 300 мг флекаинида и 600 мг пропафенона была одинаковой.

Действительная эффективность внутривенного введения ААП не установлена, поскольку зачастую недавно возникшая МА прекращается самопроизвольно. Попытка восстановить СР с помощью ААП оправдана в первые часы после приступа МА. Широкое применение ААП перед ЭИТ нежелательна, если только не предполагается длительная ААТ.

Сохранение СР не гарантировано ни после ЭИТ, ни после фармакологической конверсии. Медленно высвобождающиеся препараты хинидина- ритмилен, флекаинид, соталол и кордарон превосходят по эффективности плацебо, но почти у половины больных, получающих эти ААП, в течение 1 года происходит рецидив МА.

Лечение БАБ оправдано у больных с предполагаемым повышением симпатической активности, так как БАБ уменьшают частоту рецидивов МА после операций на сердце. Перспективно назначение малых (200 мг/сут) доз амиодарона.

Риск возникновения ПЖТ от ААП при восстановлении СР возрастает при метаболических нарушениях, дисфункции ЛЖ, указаниях на ЖТ в анамнезе, удленении интервала Q-T и относительной брадикардии.

Амиодарон имеет самую низкую частоту проаритмогенных эффектов среди всех ААП.

Прогноз. Длительность МА - самый надежный и значимый прогностический критерий восстановления СР с помощью ЭИТ или ААП и возможности его поддержания.

В эксперименте выявлено прогрессирующее укорочение ЭРП предсердий, если мерцание длится от 6 ч до 4 дней; такое укорочение ЭРП предрасполагает к сохранению МА, а после восстановления СР способствует ее рецидивированию.

Частота восстановления СР при МА снижается с возрастом.

Причины МА являются менее надежным прогностическим критерием эффективности восстановления СР, хотя у больных с ревматическими пороками сердца СР восстанавливается реже и его труднее поддерживать.

Степень дилатации предсердий отражает длительность МА, но размеры ЛП, по-видимому, не оказывают прямого влияния на вероятность восстановления СР или рецидивирования МА, если только размер ЛП не превышает 6 см.

Значимость антикоагулянтной терапии (АКТ) при МА длительностью менее 48 ч до конца не выяснена.

Применение аспирина может быть достаточным у больных моложе 75 лет без факторов риска; если же имеется какой-либо из факторов риска, то предпочтительнее назначить варфарин (непрямые антикоагулянты).

АКТ эффективно снижает частоту ишемических инсультов и эмболий у больных с ХМА. Факторами риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной патологией является АГ, тромбоэмболии в анамнезе и недавно развившаяся сердечная недостаточность.

Тактика выбора ААТ при ПМА.

При ПМА важно как можно быстрее отыскать такие специфические предрасполагающие факторы, как гипертиреоз, легочную инфекцию, эмболию ЛА, гиперсимпатикотонию, связанную с недавним злоупотреблением алкоголем, и первичную патологию сердца.

Оценить насколько вероятно восстановить СР, легко ли будет удержать СР и насколько польза от таких вмешательств превосходит связанный с ним риск. Вероятность длительного поддержания СР после его восстановления низка, если длительность МА 1 больше года или если у больного было несколько рецидивов, несмотря на ААТ. Более того, неизвестно, насколько полезно восстановление СР у больных с бессимптомным течением, когда обеспечивается достаточный контроль за частотой сокращения желудочков и нет противопоказаний для АКТ.

При ПМА, вызванного острым заболеванием, важно контролировать ЧСЖ с помощью осторожного назначения БАБ, дилтиазема или верапамила, а не дигоксина.

Тяжесть симптомов часто связана с ЧСЖ, которую следует снизить как можно быстрее.

Если аритмия длится менее 2 суток, необходимо быстро восстановить СР с помощью ЭИТ или ААП без предшествующей АКТ. Если длительность МА неизвестна, показана АКТ в течение 3-4 нед, прежде чем предпринимать попытку восстановить СР с помощью ЭИТ или ААП.

После восстановления СР АКТ должна продолжаться не менее 1 мес. Применение ААП для поддержания СР после первого эпизода МА обычно нецелесообразно, если только нарушения ГД не представляют угрозы для жизни.

Если ПМА является осложнением клинически значимого поражения миокарда или клапанов сердца, самое главное - лечить основное заболевание, начать АКТ и нормализовать ЧСЖ. При этом верапамил противопоказан при выраженной дисфункции миокарда, применение БАБ или дилтиазема обычно не вызывает побочных эффектов, назначение одного дигоксина часто неэффективно, амиодарон особенно полезен для контроля ЧСЖ, так как он обладает незначительным отрицательным инотропным и проаритмическим эффектами.

При наличии дисфункции миокарда не рекомендуется назначать ААП I класса из-за повышенного риска проаритмического и отрицательного инотропного эффектов. Если не удается ни удержать СР, ни контролировать ЧСЖ - обсудить вопрос об катетерной аблации или воздействии на AV проведение.

Больных с относительно длительным ЭРП ДП в антеградном направлении или больных, отказывающихся от катетерной аблации, можно лечить ААП IА класса, IC класса или амиодароном.

МА может протекать бессимптомно, особенно если нарушения a-v проводимости предотвращают чрезмерную ЧСЖ; такое течение более характерно для пожилых. Из-за риска, связанного с ААТ, и невозможности предсказать, улушится ли функциональное состояние после восстановления СР, у таких больных лучше попытаться воздействовать на МА и ограничиться проведением длительной АКТ. Хотя вопрос об оптимальной терапии МА у лиц старческого возраста остается открытым.

3) приступы ТП : "Классическое" трепетание хорошо купируется с помощью электрокардиостимуляции. В менее неотложных ситуациях или при 2-м типе ПТП добиваются урежения ЧСС с помощью верапамила, СГ или БАБ (первые два противопоказаны при синдроме предвозбуждения желудочков). Эффективность лечение кордароном, хинидином или их сочетанием составляет около 30%. Во всех случаях + фенилин (тромбы!).

4) приступы ЖТ : при нарушении гемодинамики - электроимпульсная терапия (3-3,5 кВ). Медикаментозную терапию начинают с введения лидокаина (50-100 мг за 1 мин). При отсутствии эффекта - новокаинамид дробно по 100-200 мг до 1-1,5 г (очень медленно!), эффективность которого выше - 60-70%. Вместо новокаинамида вторым препаратом может быть гилуритмал 50-75 мг за 3 мин) или этацизин ( 150 мг за 3 мин). Их эффективность почти такая же.

При рецидивах ЖТ с целью протекции используют амиодарон, пропранолол, этацизин, этмозин, мекситил, дизопирамид.При этом купирующий эффект не всегда соответствует профилактическому эффекту(например, пропранолол весьма эффективен профилактически, несмотря на то, что этот препарат далеко не самый действенный при купировании ЖПТ).

5) АВ блокады 1-й ст., как правило, не требуют специальной терапии. При блокадах 2-й и 3-й ст. чаще используют апропин и симпатомиметические средства (стимуляторы адренергических бета-рецепторов- производные изопропилнорадреналина: изопротеронол, изадрин, новодрин, эуспиран, изупрел), которые можно использовать внутрь или сублингвально в табл. по 5-10 мг на прием, а также п/к или в/в капельно в виде 0,02% раствора в количестве 0,5-1 мл. Аналогично применяют алупент, который выпускается в амп. по 1 мл 0,05% раствора и в табл. Однако применение всех этих препаратов показано лишь в острых ситуациях (при резкой брадикардии, угрозе приступа МАС или приступном статусе. Длительное курсовое лечение этими препаратами нецелесообразно ввиду кратковременности их действия, недостаточной эффективности и частых побочных реакций. Только при при a-v блокадах, развившихся вследствие ревмокардита и миокардита аллергического происхождения используют стероидные гормоны перорально до 60-80 мг/сут. Наиболее эффективной остается все же электрокардиостимуляция сердца, показаниями для которой являются:синдром МАС; наличие вырашенных гемодинамических нарушений; наличие эктопических аритмий (экстрасистолии или ПТ), требующих ААП; a-v блокада 2-й или 3-й степени дистального типа.

Характеристика всех ААП при ЗТА: I класс - повышает риск ВС; II класс - был эффективен по предупреждению ИМ; III класс - снижает как риск ВС, так и предупреждает ИМ; IV класс - ничего не меняет;