4.1Алгоритм экстренного подавления желудочковых эктопических очагов возбуждения

1. Доказать необходимость неотложной терапии

- исключить ятрогенные причины;

- определить содержание калия в сыворотке крови;

- определить уровень дигоксина в сыворотке крови;

- установить наличие брадикардии;

- выяснить предшествующий прием лекарственных веществ.

2. Лидокаин 1 мг/кг (этот и последующие противоаритмические препараты вводят внутривенно).

3. Если нет эффекта, то повторять введение лидокаина в дозе 0,5 мг/кг каждые 2-5 минут до желаемого эффекта или до общей дозы 3 мг/кг.

4. Если нет эффекта, то новокаинамид 20 мг/кг до желаемого эффекта или до общей дозы 1 г.

5. Если нет эффекта, то при отсутствии противопоказаний ввести орнид в дозе 5-10 мг/кг в течение 8-10 минут.

6. Если нет эффекта, то решить вопрос об учащающей ритм электрокардиостимуляции.

В случае подавления желудочковых эктопических очагов возбуждения проводится следующая поддерживающая терапия внутривенно:

- после лидокаина в дозе 1 мг/кг лидокаин капельно 2 мг/мин

- после лидокаина в дозе 1-2 мг/кг лидокаин капельно 3 мг/мин

- после лидокаина в дозе 2-3 мг/кг лидокаин капельно 4 мг/мин

- после новокаинамида (контроль АД) новокаинамид капельно 1-4 мг/мин

- после орнида орнид капельно 2 мг/мин.

(алгоритм из «1985 National Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care // JAMA. – 1986. – Vol.255. – P.2905-2992.»).

4.2Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)

1. Определить наличие клинической симптоматики, связанной с тахикардией.

2. При частоте сердечных сокращений свыше 130-150 в минуту подготовиться к немедленной кардиоверсии, может быть использован препарат, быстро урежающий ритм (кроме СГ).

3. Подготовить в/в доступ, оборудование для интубации (ИВЛ). Мониторинг ритма, АД, пульсоксиметрия.

4. Премедикация (седативные с анальгетиками или без них). *1

5. Синхронизированная кардиоверсия (монополярный импульс) *2:

- ТП, СВТ 50, 100, 200, 300, 360 Дж *3

- ЖТ, МА 100, 200, 300, 360 Дж.

*1 – использование препаратов с седативным действием (бензодиазепины, барбитураты и т.д.) показано всем больным, кроме больных с отеком легких, тяжелой гипотензией и находящихся без сознания.

*2 – при использовании дефибрилляторов с биполярным импульсом дозы энергии уменьшаются примерно в 2 раза.

*3 – после каждого разряда проводится повторная синхронизация импульса. Несинхронизированная кардиоверсия проводится при мономорфной ЖТ с ЧСС более 160 в минуту или с широкими деформированными комплексами QRS, при полиморфной ЖТ, а также у больных в крайне тяжелом состоянии при задержке синхронизации или отсутствии синхронизатора.

Лечение нарушений ритма сердца и проводимости относится к наиболее трудным вопросам в кардиологии. Во многочисленных исследованиях показана прямая связь между определенными формами аритмий сердца и повышенным риском внезапной смерти (3-5). И хотя любое антиаритмическое лечение должно проводиться с учетом основного заболевания, практически всегда приходится использовать собственно антиаритмические средства (ААС).

В арсенале врача сегодня имеется более 100 антиаритмических препаратов (ААП). Это свидетельствует о том, что ни один из них не является универсальным, дающим надежный позитивный клинический эффект. Обычно поиск эффективного для больного ААП проводится эмпирическим путем, методом проб и ошибок. Такой подбор антиаритмической терапии (ААТ) приводит к неоправданному приему больными большого количества ААП. Кроме того, довольно высок риск отрицательного побочного и "аритмогенного" действия практически всех ААП. Поэтому при выборе ААП необходимо в первую очередь назначить те средства, при применении которых наиболее вероятен положительный антиаритмический эффект и наименее вероятны побочные и "аритмогенные" действия. Для решения этой проблемы необходимо учитывать успехи, достигнутые в изучении механизмов развития нарушений ритма сердца и проводимости, современные представления об электрофизиологических свойствах ААП.

Наиболее доступным и широко используемым методом диагностики НРС является метод электрокардиографии. Однако её использование для выбора ААТ и оценки её эффективности проводится не всегда правильно. Обычно после выявления на ЭКГ НРС назначается какой-либо препарат и после окончания "курса" лечения проводится контрольная ЭКГ, по данным которой делается заключение об эффективности или неэффективности ААТ. Такой путь решения проблемы нельзя считать правильным. Далеко не всегда первое назначенное средство оказывается эффективным, поэтому поиск адекватного ААП требует повторных "курсов" с другими средствами.

Необходимо отметить, что ЭКГ-контроль в некоторых случаях позволяет оперативно выбрать необходимые ААС и достаточно надежно судить о её эффективности. Для решения этой задачи в последние годы при стабильно регистрируемых аритмиях широко используется метод острого лекарственного тестирования (ОЛТ) на основе ЭКГ-исследования (1,2,7,8-17). При проведении ОЛТ необходимо руководствоваться следующими правилами:

- не менее чем за 48-72 часа необходимо отменить все антиаритмические препараты, а при приеме кордарона-перерыв должен быть не менее 1 месяца;

- при проведении перорального ОЛТ препарат назначают однократно в дозе, составляющей половину средней суточной дозы, при внутривенном ОЛТ доза каждого ААП рассчитывается на кг массы конкретного больного (таблица);

- повторный ОЛТ проводят через 24 часа, что обычно гарантирует достаточное снижение концентрации препарата в крови и исключает возможность случайного синергического эффекта;

- выбор конкретного ААП осуществляется на основании изучения анамнеза, клиники, мониторного наблюдения, ЭКГ-исследования (перед проведением ОЛТ, т.е. исходная, во время введения препарата, через 1`, 5`, 15`, 30`, 60` после введения препарата) и в ряде случаев на основании электрофизиологических исследований, позволяющих ориентировачно оценить возможную эффективность ААП;

- перед проведением пробы необходимо убедиться в отсутствии

аллергических реакций на препарат и оценить степень риска, которая основывается на известных данных фармакокинетики и фармакодинамики препарата, частоте побочных реакций, состояние гемодинамики и электрофизиологических показателей сердца у конкретного больного;

- все пробы проводятся врачом, владеющим методами реанимационного пособия;

- целесообразно "дробное" введение препарата, не следует добиваться применения болюсных доз препаратов, так как благодаря индивидуальной чувствительности эффективная доза может существенно различаться у разных больных.

ОЛТ с каждым новым ААП может проводиться у больного практически ежедневно, что позволяет в течение недели оценить эффективность средств, относящихся к различным классам ААП. Последующее назначение с профилактической целью препарата, оказавшего хорошее антиаритмическое действие в ходе тестирования, в большинстве случаев бывает успешным. По количеству введенного для достижения максимального эффекта ААС можно ориентировачно определить поддерживающую дозу. После окончания введения подсчитывется количество экстрасистол на фоне действия исследуемого препарата. ААП считается эффективным при уменьшении количества экстрасистол на 70-80%, исчезновение политопных и (или) групповых экстрасистол.

Сложнее решаются вопросы ААТ в случаях, когда НРС носят преходящий характер. Они редко улавливаются с помощью обычной ЭКГ. Большую помощь таким больным может оказать регистрация ЭКГ методом холтеровского мониторирования. Этот метод позволяет получить информацию о частоте сердечных сокращений, характере НРС, их количестве в различные часы суток; связи этих НРС с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Сопоставление результатов исследований до лечения и на фоне терапии тем или иным ААП позволяет относительно быстро сделать объективное заключение о правильности выбора препарата и его эффективности.

Аднан Абдалла и соавт. перед поступлением на стационарное лечение у всех больных, страдающих желудочковыми экстрасистолами в течение 48 регистрировали ЭКГ с целью определения спонтанных колебаний количества экстрасистол. Затем назначали плацебо в течение 3 дней, на фоне приема которого на 3 -й день проводили мониторную запись ЭКГ. В исследование не включали больных со значительными колебаниями количества экстрасистол, "плацебо реакторов". Эффективность антиаритмического средства оценивали после 3-х дневного их приема в случайной последовательности с помощью 24-часовой записи ЭКГ либо путем проведения ОЛТ с регистрацией ЭКГ в течение 12 часов (3 часа до приема препарата и 9 часов после назначения препарата). Проведено сравнение эффективности ряда антиаритмических препаратов. Суточные дозы препаратов сотавляли: для ритмилена 600 мг, для обзидана 120-480 мг (т.е.в дозе, обеспечивающей b-адреноблокирующий эффект, о наличии которого судили по урежению ЧСС не менее чем на 15-20%), для мекситила 600 мг, для хинидина 800 мг (для кинилетина 500 мг), для аллапинина 75 мг, для пролекофенона 150, 300 мг, для этмозина 600-1000 мг. Используя такой подход при выборе ААТ отметили, что позитивного эффекта при лечении НРС достигается меньшими затратами времени и приемом больными небольшого количества ААС, что снижает риск проаритмий, чем при подборе ААТ эмпирическим путём.

Критерием эффективности считали уменьшение количества экстрасистол более чем на 70 % по сравнению с контрольным периодом и исчезновение экстрасистол высоких градаций.

Нередко для решения вопросов медикаментозного лечения НРС, носящих преходящий характер, приходится использовать пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре (ВЭМ). Впервые этот метод предложен B.Lown и соавт. в 1974 году для подбора ААТ у больных с редкой желудочковой экстрасистолией. У части больных появление в ответ на нагрузку НРС сопряжено с депрессией сегмента ST, что может указывать на связь возникшей аритмии с развитием ишемии миокарда, однако это не всегда подтверждается. При проведении нагрузочного теста на ВЭМ желудочковая экстрасистолия выявляется у 29,8% больных, не имеющих НРС на ЭКГ в покое, пароксизмы мерцательной аритмии (ПМА) удаётся спровоцировать в 16,4% случаев, суправентрикулярной тахикардии (СВТ) - в 18,5%, желудочковой тахикардии (ЖТ) - в 30,7%. Отсутствие НРС при проведении теста с физической нагрузкой на фоне терапии свидетельствует о высокой эффективности используемого препарата при условии, что до начала лечения выполнение ВЭМ сопровождалось появлением аритмии. Последующее систематическое применение выбранного по этому принципу препарата оказывает, как правило, положительное профилактическое действие.

Наиболее тяжелым по своему клиническому течению, безусловно, являются пароксизмальные формы НРС. Нередко они требуют проведения неотложных мероприятий. В последние годы достигнут существенный прогресс в лечении пароксизмальных тахикардий (ПТ) благодаря внедрению электрофизиологических методов исследования сердца. Простейшим видом которого является чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ). Использование метода ЧП ЭФИ позволяет выявить электрофизиологические механизмы аритмий, а следовательно, правильно подобрать ААП, чего невозможно достичь вышеуказанными способами регистрации ЭКГ. Другим не менее важным вкладом в развитие проблемы лечения НРС является изучение на основе ЭФИ электрофизиологических эффектов ААП. Выявленные при этом особенности их влияния на функциональное состояние синоатриального и атриовентрикулярного узлов, системы Гиса-Пуркинье, дополнительных и (или) аномальных путей проведения, на показатели электрофизиологических свойств миокарда предсердий и желудочков легли в основу клинико-электрофизиологичекой классификации ААС.

Всё это имеет несомненно практическое значение, так как формирует основу начального уровня дифференцирования, при котором назначения препарата предпологает достижение вполне определенного электрофизиологического действия с целью устранения аритмии. Известно, что большинство пароксизмальных тахиаритмий являются реципрокными. Зная электрофизиологические эффекты ААП, при наличии точного электрофизиологического диагноза, т.е. при известной структуре цепи re-entry, можно заранее сказать, какие из них и на каком уровне этой цепи будут действовать, а это позволяет судить о преимущественной эффективности той или иной группы средств при разных формах тахикардии. Поэтому проблему выбора оптимального для данного средства можно успешно решить с помощью ОЛТ в ходе ЭФИ. Дело в том, что практически любую форму реципрокной тахикардии удается спровоцировать с помощью электростимуляции сердца. Вызвав таким образом пароксизм, можно оценить купирующий эффект того или иного препарата, а пытаясь тем же способом повторно спровоцировать приступ уже на фоне действия лекарства, можно достаточно уверенно судить о надежности его профилактического действия. Применяя программируемого ЧП ЭФИ, как провокационного теста на фоне приема ААП позволяет оперативно решать вопросы ААТ у больных с разными формами СВТ. По данным такого тестирования можно в высокой степени достоверно предсказать действие оцениваемого препарата при последующей профилактической терапии.

Гимрих Э.О. с соавт. на основании клинического и электрофизиологического обследования больных с СВТ установили, что подбор ААТ с использованием ЭФИ при ОЛТ обеспечивает эффект при длительной терапии двое больше, чем при эмпирическом лечении (соответстенно 76% и 39%). Подбор ААТ достигается быстрее и требует меньшее число смен препаратов (соответственно 1,3 и 2,2). Прогнозировать хороший эффект длительной терапии можно по результатам действия ААП в период их насыщения. Поэтому авторы предлагают организовать специализированные кабинеты и отделения для подбора оптимальной ААТ. Для медикаментозного лечения НРС использовали кинилетин, новокаинамид, ритмилен, этмозин, этацизин, обзидан, кордарон, финоптин, кордарон, делагил и комбинации кинилитина и новокаинамида с обзиданом и финоптином, кордарона с ритмиленом и этацизином, дигоксина с обзиданом в дозировках для перорального приема, практически не отличающихся от общепринятых. Препараты для профилактики НРС подбирались эмпирически или на основе внутрисердечного или ЧП ЭФИ сердца. Положительнго эффекта профилактической ААТ у больных с реципрокной внутриузловой АВ-тахикардии (РВАВТ) по данным внутривенного введения ОЛТ можно ожидать при наличии следующих условий:

- невозможность провоцирования пароксизма тахикардии при повторном ЭФИ;

- увеличение ЭРП АВ не менее чем на 60 мс и с одновременным уменьшении длительности "зоны уязвимости" на 60 мс и более в случае возможности индуцирования коротких, самостоятельно прекращающихся пароксизмов тахикардии.

Татарченко И.П. и соавт.методом программируемого ЧПЭС оценивали антиаритмическую эффективность следующих препаратов: этацизин в суточной дозе 150 мг, хинидин в дозе 1200 мг, ритмилен в дозе 600 мг, новокаинамид в дозе 600 мг. У больных с синдромом слабости синусового узла препараты использовали в половинных дозах. В указанных дозах больные принимали препараты в течение 4-5 дней, а затем ЧПЭС ЭФИ повторяли. Полученные авторами данные свидетельствуют о возможности прогнозирования терапевтического действия по результатам повторных ЧПЭС с определением частотного порога индуцирования аритмии (ЧПИА). Достоверное увеличение ЧПИА под влиянием одного или нескольких тестируемых средств позволяет рассматривать его как один из критериев положительной оценки профилактического антиаритмического действия. Авторы предлагают считать прогностически благоприятными достоверное увеличение ЧПИА с незначительным влиянием лекарственных средств на синусовый узел. Поэтому при выборе адекватной профилактики пароксизмов трепетания и фибриляции предсердий (ПФТП) считают целесообразным проводить тестирование лекарственных средств с определением показателей, характеризующих функциональное состояние синусового узла и ЧПИА. Это позволяет дифференцированный индивидуализированный подход к лечению пациентов, страдающих ПФТП.

Татарский Б.А.с соавт. на основании обследования 218 человек с СВТ провели сравнение эффективности пропафенона, этацизина, ритмилена, изоптина, ананприлина, АТФ при купировании и профилактики пароксизмов СВТ. ОЛТ проводили путем внутривенного введения одного из перечисленных препаратов с последующей оценкой купирующего и протекторного эффектов. Доза пропафенона при внутривенном введении составляла 2 мг/кг, при пероральном приеме 450-600мг в сутки, дозы остальных ААП не отличались от общепринятых. Подобранный препарат назначали для перорального приема на 5-7 дней, после чего вновь повторяли ЧП ЭФИ с определением всех электрофизиологических параметров. Контрольное исследование повторяли через месяц и через 3-6 месяцев. Антиаритмический эффект ААП оценивали по общепринятым критериям: в случае невозможности индуцировать тахикардию на фоне приема препарата антиаритмический эффект оценивался как полный, а при воспроизводимости неустойчивого пароксизма СВПТ (1 мин) - эффект считался частичным.

Неэффективным считался препарат, когда при ЧП ЭФИ удавалось индуцировать устойчивый пароксизм тахикардии. Проаритмогенный эффект оценивали в тех случаях, когда во время проведения повторных ЧП ЭФИ определялось расширение предсердной зоны тахикардии, воспроизведение тахикардии удавалось при уменьшении "агрессивности" протокола стимуляции, наблюдалась трансформация тахикардии в более тяжелое НРС, в том числе переход в непрерывно рецидивирующую тахикардию, возникало значительное учащение спонтанных пароксизмов тахикардии. По данным указанных авторов пропафенон является эффективным препаратом для лечения больных с СВТ.

Купирующий эффект пропафенона при пароксизмальных реципрокных АВ-тахикардиях (достигает до 87%) близок эффекту АТФ и изоптина и превосходит эффективность этацизина, обзидана и ритмилена. При пароксизмальной реципрокной ортодромной АВ-тахикардии пропафенон (купирующий эффект достигает около 80%) превосходит кордарон, ритмилен, обзидан, близок к этацизину и уступает в эффективности АТФ. Протекторный эффект пропафенона при пароксизмальной реципрокной АВ-тахикардии (составил 75%) близок к этацизину, превосходит эффективность ритмилена и обзидана, уступая лишь изоптину и кордарону; при пароксизмальной реципрокной ортодромной АВ-тахикардии (у больных с WPWm-60% и при WPWc-45%) эффективность пропафенона близка к эффективности кордарона, уступает этацизину, превосходит ритмилен и обзидан.

Рычков А.Ю. с соавт. также отметили, что эффективность ААТ, подобранной методом ОЛТ с проведением ЧП ЭФИ у больных с СВТ гораздо эффективнее, чем при подборе ААТ методом проб и ошибок; считают, что проведение ЧпЭФИ в процессе наблюдения за больными с СВТ является обязательным при наличии тяжелых, опасных для жизни приступов тахикардии, а также при необходимости коррекции лечения.

Чирейкин Л.В. с соавт. провели изучение купирующего эффекта различных классов ААП, используя метод ОЛТ на фоне ЧП ЭФИ у пациентов с различными вариантами СВТ. Доказали, что наибольшей купирующей активностью у пациентов с ПРАВУТ обладает АТФ (96%), несколько меньший купирующий эффект отмечен у изоптина (88%), этацизина (85%) и пропафенона (84%), еще меньший купирующий эффект наблюдался при использовании обзидана (66%) и кордарона (44%). У больных с ПРОАВТ АТФ (97%) также является наиболее эффективным купирующим ААП, менее эффективны были этацизин (72%), пропафенон (71%), изоптин (66%) и кордарон (58%). Наименьшим купирующим эффектом обладал обзидан (51%). Эффект купирующей терапии зависит от знания характеристик антеро- и ретроградных путей цепи re-entry. ПТ купируется в том случае, если ААП воздействует на "слабое" звено цепи циркуляции импульса. В тех случаях, когда проведение через АВ узел при тахикардии осуществляется на пределе его функциональных возможностей, "слабым" звеном является антероградное проведение и эффективными будут препараты, воздействующие на антероградное звено цепи re-entry. Учитывая особенности метода ЧП ЭКС, смогли проанализировать лишь взаимоотношения между антероградной ТВ и частотой ПТ у больных с продольной диссоциацией АВ узла. Действительно, в тех случаях, когда величина ТВ была ниже или соответствовала частоте ПТ, купирование чаще происходило в результате блокады антероградного пути цепи re-entry.

В заключении необходимо отметить, что ААТ представляет собой лишь часть комплексной терапии, при которой должны учитываться и характер основного заболевания, степень активности патологического процесса, реальное влияние НРС на состояние гемодинамики и прогноз основного заболевания. Тщательное клиническое исследование является основой для подбора ААТ, и даже анализ электрофизиологических показателей не может заменить оценки клинического состояния больного. Большое количество ААП свидетельствует о том, что ни один из них не является универсальным, дающим надежный лечебный эффект при многих видах аритмий. Поэтому при выборе ААТ необходимо определить прямые и косвенные показания и противопоказания, учитывать возможность аллергических реакций, побочное действие лекарств на гемодинамику и сократительную способность миокарда, а также возможность влияния на электрофизиологические показатели сердца.