Манипуляция

МАНИПУЛЯЦИЯ ТОЛЧКОМ представляет легкое движение небольшой амплитуды из положения быстрого преднапряжения в направлении, в котором преднапряжение было достигнуто или получено мобилизацией. При этом преодолевается известный барьер, что закономерно приводит к треску в суставе, так называемому «акустическому феномену". Непосредственно после манипуляции определяется гипотония мышц и увеличение подвижности сустава. Толчок осуществляется только тогда, когда безупречно достигнуто преднапряжение и он лучше всего удается, если пациент расслаблен, что иногда достигается повторной мобилизацией, иногда просто выжиданием в преднапряжении; и при малоболезненном блокировании толчок осуществляется внезапно или врасплох, но всегда во время выдоха.

Существуют два предварительных условия: во-первых, надо точно знать, что пациент расслаблен и преднапряжение достигнуто; во-вторых, перед толчком никогда не следует ослаблять преднапряжения, чтобы «с разгона» преодолеть барьер. Эта ошибка, которую делает почти каждый начинающий, потому что она соответствует нашему собственному стереотипу движения. Нельзя «размахиваться» перед каждым движением, но следует сдерживать себя, потому что пациент в это время рефлекторно напрягается, а манипуляция не удается или становится травматической, потому что специалист преодолевает мышечное сопротивление.

Методика обследования пациента.

Обследование начинают с ОПРОСА пациента. В первую очередь выявляют жалобы на характер болевых ощущений, их локализацию, длительность, иррадиацию, провоцирующие факторы. Затем переходят к сбору анамнеза, определяют возраст, пол, профессию, отношение к физической культуре и спорту, давность заболевания. В целом больные сообщают достаточно четкие и систематизированные данные как начиналась болезнь, время и место начала болезни, условия труда и быта, частоту обострений, зависимость выраженности клинических проявлений болезни от неблагоприятных факторов (физические и умственные перегрузки, метеорологические условия и т.д.), сведения о проводившемся ранее лечении, в том числе и физическом, сопутствующие заболевания, какие методы терапии лучше помогали.

Далее переходят к ОБЪЕКТИВНОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ, которое начинают с внешнего осмотра при статическом положении. Выявляют состояние психики, выражение лица, температуру, влажность, цвет кожных покровов

При осмотре передней поверхности тела обращают внимание на положение головы и шеи, высоту и симметричность плеч и плечевой линии, форму грудной клетки, положение ребер, грудины и грудино-реберного угла, форму живота, высоту и симметричность гребней подвздошных костей, симметричность нижних конечностей, форму коленей, положение стоп.

Осмотр задней поверхности туловища и конечностей предполагает исследование высоты плеч, симметричности лопаток, изгиба позвоночника во фронтальной плоскости, положение таза - по уровню задних и передних остей, длину и форму нижних конечностей и стоп. Очень важно обратить внимание на конституцию и степень физического развития, на тонус паравертебральных, ягодичных, трапециевидных и других мышц, наличие их спазма, атрофии, а также на симметричность их напряжения.

При осмотре боковой поверхности тела анализируют форму оси тела, положение осей головы, туловища, нижних конечностей, положение головы по отношению к грудной клетке, форму спины и изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости.

Исследование активных движений проводят в виде приседаний, наклонов и поворотов туловища, подъема рук вверх, дыхательных упражнений. Часто оно начинается в тот момент, когда пациент входит в кабинет и можно наблюдать как он раздевается. Это позволяет оценить функцию суставов и мышечного аппарата и в дальнейшем проводить обследование больного более целенаправленно.

Исследование пассивных движений позволяет определить ограничение подвижности, норму или гипермобильность суставов, наличие мышечных или соединительно-тканных контрактур, функциональное блокирование. Независимо от клинических проявлений исследуют все отделы позвоночника уделяя особое внимание крестцово-подвздошному сочленению, пояснично-крестцовой, пояснично-грудной, шейно-грудной и атланто-затылочной зонам, что объясняется их большим значением для нормальной функции позвоночника как единой биомеханической системы.

Затем переходят к исследованию ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СУСТАВОВ нижних и верхних конечностей от проксимальных отделов к дистальным, особое внимание обращается на подвижность лопатки и пружинистость ребер.

В норме в конечном положении максимально возможного движения в суставе, посредством усиления движения, можно достичь небольшого увеличения его подвижности (сустав пружинит). При контрактуре сустава это усиливает боль, при блокировании отмечается твердое сопротивление.

Исследование кожи, соединительной ткани, мышц и надкостницы проводится в основном при помощи пальпации.

Выявление и устранение рефлекторных изменений в мягких тканях имеет большое значение для правильного выбора тактики лечения и его эффективности.

Исследование кожи. Для выявления зон кожной гипералгезии (зоны Захарьина-Геда) самым простым методом является исследование складки кожи по Киблеру. Складку кожи, зажатую между большим и указательным пальцами, приподнимают и раскатывают вдоль тела или на конечностях поперек хода дерматома, оценивая ее толщину л сопротивление ее поднятию и раскатыванию. В местах гипералгезии складка кожи грубее, ее труднее поднять, при разглаживании оказывает сопротивление, при этом пациент ощущает боль. Рекомендуется так же проба на эластичность (растяжимость кожи).

Интенсивность патологических реакций кровообращения в коже исследуют при помощи дермографии: в норме, на месте прочерчивания линии, кожа приобретает бледно-розовую окраску; при остром нарушении кровообращения -темно-красную; о хроническом заболевании свидетельствует появление следа, расширяющегося во все стороны.

Исследование соединительной ткани. В соединительной ткани рефлекторно появляется следующие изменения: изменения консистенции в виде мягких (свежий процесс) и плотных, грубых (хронический патологический процесс) набуханий. Они могут быть расположены поверхностно - в коже и подкожной клетчатке или глубоко - в подкожной клетчатке и фасции.

Исследование проводят:

1) путем осмотра видны плоские и лентообразные углубления и выбухания;

2) короткими легкими ударами сгибательной поверхностью пальца по коже (точечная перкуссия) определяют разницу в напряжении соединительной ткани.

Пальпаторно поверхностные изменения в соединительной ткани определяют следующим образом:

1) путем захвата и потягивания кожной складки перпендикулярно оси тела; при повышении напряжения кожа растягивается хуже, чем здоровая кожа и подкожная клетчатка, одновременно у больного возникает давящая боль;

2) путем натяжения и продольного движения верхушкой пальцев III-IV пальцев, установленных под углом 40-60 град, (по Дикке) при повышенном сопротивлении соединительной ткани пальцы скользят медленнее. Появляющаяся кожная складка менее выражена, и вместо узкой эластичной складки смещают целую полосу шириной в ладонь.

Глубоко расположенные соединительно-тканные изменения распознают аналогично, если подкожная клетчатка связана с фасцией, появляются широкие и изолированные неровности, пальцы ощущают шероховатость, у больного появляется чувство царапания или режущая боль.

Исследование мышц. Рефлекторными проявлениями в мышцах являются гипералгезия (зоны Маккензи), гипертонус, миогелёз. Пальпацию проводят в положении больного лежа при максимальном расслаблении мышц. Исследуя мышцу, определяем ее переход в сухожилие, место его прикрепления к надкостнице.