5. Лабораторные методы обследования пациентов.

Лабораторные методы обследования пациентов относится к дополнительным методам исследования. Лабораторная диагностика обеспечивается применением как общеклинических, так и сложных биохимических и морфологических методов.

 В стоматологии широко применяют микроскопические и серологические исследования, а также общеклинические (клинический анализ крови, мочи и др.) методы.

Микроскопические методы исследования. В стоматологии их используют для определения клеточного состава раневой поверхности, качественных изменений клеток слизистой оболочки, бактериального состава поверхности слизистой оболочки полости рта, раны или пародонтального кармана. В зависимости от цели различают цитологический метод, гистологическое исследование биоптата и бактериологическое исследование.

1. Цитологический метод основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов. Материал для цитологического исследования: - мазок-отпечаток, - мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, осадок промывной жидкости, использованной для полоскания рта, и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях. •  Мазок-отпечаток с раневой поверхности получают двумя способами. Первый способ: хорошо обезжиренное стекло прикладывают к эрозии или язве слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ в доступных участках. Второй способ: стерильную резинку с поперечным размером 5x5 мм прикладывают к раневой поверхности, затем делают отпечатки на обезжиренном стекле. Недостаток метода - отсутствие возможности получить достаточное количество материала. •  Мазок-соскоб получают следующим образом: с исследуемого участка удаляют некротические массы, затем стоматологическим шпателем или гладилкой производят соскоб. Кюретажную ложечку используют для получения материала из свищевых ходов, с уплотненных краев язв, при этом следует избегать попадания крови на предметное стекло. Пункцию используют при необходимости получить материал из участка уплотнения, из увеличенных лимфатических узлов и др. Ее выполняют шприцем объемом 5-10 мл и инъекционной иглой 6-8 см. Путь инъекционной иглы выбирают наиболее короткий и безопасный. Одной-двух капель полученного материала обычно достаточно для изучения клеточного состава исследуемого участка. Полученный материал высушивают, фиксируют, окрашивают, исследуют под микроскопом.

При диагностике руководствуются не только результатами цитологического исследования, но и клиническими данными; при направлении материала на цитологическое исследование необходимо указывать клинический диагноз. Несовпадение клинического и цитологического диагнозов при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта (пузырчатке) - показание к повторному цитологическому исследованию. Объекты исследования в стоматологии - эрозии, язвы, трещины, пузыри и пузырьки. Особое внимание следует уделять эрозиям, язвам, трещинам с длительным течением и признаками гиперкератоза по периферии.

2. Биопсия – прижизненное иссечение тканей для микроскопического (гистологического) исследования с диагностической целью. Она позволяет с большой точностью диагностировать заболевание; в материале, предназначенном для исследования, при его правильной фиксации не происходит изменений, связанных с аутолизом. Биопсию выполняют в случаях, когда установить диагноз другими методами не удается и при необходимости подтверждения клинических предположений.

3. Бактериологическое исследование - бактериоскопия материала, получаемого с поверхности слизистой оболочки полости рта, язв, эрозий. Его используют во всех случаях, когда необходимо уточнить причину поражения слизистой оболочки, при специфических заболеваниях, гнойном воспалении, для определения бациллоносительства. Часто установить причину инфекционного поражения не удается из-за наличия в полости рта огромного количества микроорганизмов. Возбудителей специфической инфекции (сифилис, туберкулез, гонорея, актиномикоз, лепра, грибковые заболевания) определяют с помощью бактериологических исследований. Материал для исследования берут утром натощак до чистки зубов или через 3-4 ч после приема пищи и полоскания. При получении материала для бактериологических исследований соблюдают определенный порядок: 1) до взятия мазков не следует применять никаких лекарственных полосканий; 2) перед взятием мазков больному рекомендуют прополоскать рот теплой водой; 3) поверхность язвы очищают стерильным марлевым тампоном; 4) материал берут из глубины язвы; 5) полученный материал немедленно направляют в лабораторию; 6) посев на специальные среды может быть произведен непосредственно в кабинете. Несоблюдение этого порядка может привести к ложноотрицательному заключению.

Серологическое исследование - методы изучения определенных антител и антигенов в сыворотке крови больного, выявление антигенов микроорганизмов или тканей для их идентификации, основанные на реакциях иммунитета. Серологическими пробами выявляют лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Диагностика лекарственной аллергии. Условно можно выделить следующие основные методы диагностики лекарственной аллергии: сбор аллергологического анамнеза, постановка кожных и провокационных проб, проведение лабораторных исследований, в том числе неспецифических (увелич-е эозинофилов и глобулинов) и специфических тестов (к группе этих методов относятся реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакция торможения миграции макрофагов (РТММ), и т.д). В стоматологической практике используют следующие провокационные пробы: • подъязычную: аллерген вводят под язык и учитывают развитие воспаления слизистой оболочки рта; • лейкопеническую: до и через 20—40 мин после введения аллергена подсчитывают число лейкоцитов. Уменьшение его более чем на 1000 клеток в 1 мм 3 является показателем сенсибилизации к данному аллергену; •тромбоцитопенический индекс, основанный на агглютинации тромбоцитов в периферической крови комплексами антиген—антитело и уменьшении их количества после введения аллергена. ВАЖНО помнить, что аллергические реакции дозанезависимые, поэтому провокационные пробы являются небезопасными! И все различные аллергопробы делают аллергологи, поэтому при подозрении на аллергию консультация аллерголога.

Общий клинический анализ крови. Анализ включает определение количества гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов, цветового показателя, подсчет лейкоцитарной формулы. Абсолютными показаниями к проведению анализа являются наличие в полости рта участка некроза слизистой оболочки, длительно не заживающих язв, а также возникновение подозрения на заболевание органов кроветворения. Опыт показывает, что нередко больные с заболеваниями крови в первую очередь обращаются к стоматологу, так как изменения могут проявляться прежде всего на слизистой оболочке рта. ВАЖНО! СОЭ — скорость оседания эритроцитов — не является показателем, специфическим для какого-либо определенного заболевания, однако увеличение СОЭ всегда указывает на наличие патологического процесса.

Микробиологические исследования предполагают изучение количественного и видового состава микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Количественный состав микрофлоры определяют несколькими методами. Наиболее быстрый и доступный - метод фазово-контрастной микроскопии.

Методы молекулярно-биологической диагностики позволяют выявить типы патогенных микроорганизмов, которые значительно влияют на характер и течение воспалительных заболеваний пародонта. В последние годы используют метод обнаружения микроорганизмов на основе анализа полимеразноцепной реакции (ПЦР): выявляют не живые бактерии, а их нуклеиновые кислоты. Ее преимущества - высокая специфичность, быстрота (несколько часов), необязательное присутствие живых микроорганизмов, т.е. не требуется специальных условий для транспортировки.

Для молекулярно-биологического метода на одном или нескольких местах взятия проб бумажные штифты пинцетом вводят в пародонтальные карманы и оставляют на 20 с. Затем бумажные штифты отправляют в микробиологическую лабораторию.

Молекулярная биологическая диагностика на основе ПЦР позволяет, кроме оценки тяжести пародонтальной инфекции, дать индивидуальные рекомендации местного и (или) системного антибактериального лечения.

Биохимическое исследование крови, мочи и др. Исследование на содержание глюкозы проводят при клиническом подозрении на сахарный диабет (сухость во рту, хронический рецидивирующий кандидоз, болезни пародонта и др.).

6. Диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз. Планирование лечения. Диагноз — заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.

После изложения в истории болезни результатов основных и дополнительных методов исследования формулируют диагноз заболевания. Диагноз пишут на русском языке в соответствии с принятой классификацией клинической или Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Заболевание диагностируют на основании:

• жалоб больного;

• данных анамнеза;

• данных объективного исследования;

• данных дополнительных методов исследования.

В диагнозе выделяют:

• Основные симптомы и болезни

• Сопутствующие заболевания

• Наличие осложнений

• Сочетание заболеваний

Формулировка диагноза

1. Развернутый диагноз основного заболевания:

• Название заболевания;

• Клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;

• Характер течения заболевания;

• Стадии, фазы, степени активности процесса;

• Степень (стадию) функциональных расстройств или тяжести заболевания.

2. Диагноз осложнений основного заболевания

3. Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Дифференциальный диагноз - способ диагностики, исключающий не подходящие по каким-либо фактам или симптомам заболевания, возможные у больного, что в конечном счёте должно свести диагноз к единственно вероятной болезни.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, имеющими общие симптомы с заболеванием больного. Необходимо выяснить похожие и отличительные признаки заболеваний, учитывая последовательность обследования больного.

Планирование лечения – это определение оптимальных, заранее намеченных, объединенных общей целью медицинских лечебно-профилактических мероприятий у конкретного индивидуума на данный промежуток времени.

Пациента знакомят с предложенным планом лечения. Необходимое предварительное условие медицинского вмешательства - информированное добровольное согласие гражданина .

План лечения включает:

– общий план лечения;

– определение приоритетного направления при первичном обращении пациента;

– детальное планирование лечения каждой нозологической формы при последующих посещениях;

– проведение профилактики;

– динамическое наблюдение (диспансеризацию)за пациентом (поддерживающее лечение)

7. Медицинская карта стоматологического больного. Правила ее заполнения. Медицинская карта, как медицинский и юридический документ. Листок ежедневного учета работы врача. Информированное добровольное согласие больного на медицинское вмешательство

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, для идентификации пациента. Медкарта описывает особенности состояния и изменения его здоровья.По записи можно судить об эффективности и правильности лечения.

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

Первый раздел — паспортная часть. Он включает в себя:

• номер карты;

• дату ее оформления;

• фамилию, имя и отчество пациента;

• возраст пациента;

• пол пациента;

• адрес (место регистрации и место постоянного проживания);

• профессию;

• диагноз при первичном обращении;

• сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;

• сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

Второй раздел — данные объективного исследования. Он содержит:

• данные внешнего осмотра;

• данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);

• описание прикуса;

• описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;

• данные рентгеновских и лабораторных исследований.

Третий раздел — общая часть. Он состоит из:

• плана обследования;

• плана лечения;

• особенностей лечения;

• записей консультаций, консилиумов;

• уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Некоторые особенности медицинской карты

Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра. Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.

Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):

• результаты анализов (если они проводились) — оригиналы либо копии;

• выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;

• медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;

• сведения о проведении онкоосмотров;

• сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований;

• рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.

При обследовании стоматологического больного обязательным этапом является заполнение зубной формулы, отражающей состояние твердых тканей зубов, целостность зубных рядов.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена следующая запись формулы зубов: цифрами обозначается каждый зуб и каждая половина верхней и нижней челюсти, причем возрастание числового значения идет по часовой стрелке.

1 2

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

3 4

Медицинская карта стоматологического больного является основным медицинским документом. Работа с ней начинается с момента обращения пациента к специалисту-стоматологу и отражает обоснованность всех этапов диагностики, лечения и профилактических мероприятий, дает возможность оценить течение патологического процесса и эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Кроме лечебно-диагностического и научно-практического значения медицинская карта стоматологического больного имеет важное юридическое значение. Это - медицинский документ, а любой медицинский документ является, прежде всего, юридическим документом, то есть он в любую минуту может стать предметом следственного и судебного разбирательства. Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив.

«Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога стоматологической поликлиники, отделения, кабинета" ежедневно заполняется врачами - стоматологами, ведущими амбулаторный терапевтический, хирургический и смешанный прием в лечебно - профилактических учреждениях всех типов, оказывающих стоматологическую помощь взрослым, подросткам и детям.  "Листок" служит для учета работы, проводимой врачами - стоматологами и зубными врачами за один день.  "Листок" заполняется следующим образом:

В графе 1 отмечается порядковый номер пациента (больного или здорового, обратившегося за консультацией, для профилактического осмотра и пр.). Данные этой графы используются для учета общего числа принятых больных за смену.  В графе 2указывается время, на которое пациент назначается врачом, или время приема больного, направленного из регистратуры или же смотрового кабинета. При проведении профилактических осмотров врач в графе 2 указывает время начала проведения осмотра и время их окончания.  В графе 3 - указывается фамилия, имя, отчество пациента.  В графе 4 - отмечается год рождения пациента.  В графе 5 - указывают адрес как местожительство пациента. В лечебных учреждениях, где ведется нумерация "Медицинской карты стоматологического больного" (форма N 043/у) в графу 5 врачи вносят номер карты.  В графе 6 отмечаются все первичные пациенты (взрослые и дети). В графе 7 делается отметка о первично принятых детях (возраст до 14 лет 11 мес. 29 дней).  В графе 8 - выставляется диагноз путем сокращения записей. Например: К 6 (кариес 6 зуба).  В графе 9 - в этой графе врач путем сокращенных, но разборчивых записей отмечает фактически выполненный им объем работы. В этой графе врач указывает все лечебно - профилактические мероприятия, проводимые им в период профилактических осмотров: лечение зубов, снятие зубных отложений, реминерализующую терапию и т.п., а также делает отметки: "ранее санирован", "зубы интактны", "нуждается в санации".  В случае неявки больного на запланированное время врач в графе 9 делает отметку "не явился".  В графе 10 - регистрируются все санированные как в порядке плановой работы, так и по обращаемости.  В графе 11 - отмечаются пациенты, которым проведена санация в плановом порядке.  В графе 12 - против каждого принятого пациента врач указывает количество условных единиц трудоемкости, выработанных им при приеме каждого из пациентов.

Информированное добровольное согласие – это важное и необходимое предварительное условие медицинского вмешательства. Иными словами, по законодательству медицинское вмешательство не может производиться без предварительного получения ИДС. Это требование обязательно для исполнения как государственными, муниципальными, так и частными медицинскими организациями. Между тем, на практике это требование не всегда соблюдается, а если соблюдается, то формально с существенными нарушениями.

Относится к основным правам пациента. Такое согласие представляет собой необходимое предварительное условие для проведения предложенного врачом медицинского вмешательства для целей обследования или лечения. Согласие должно быть получено у пациента или его законного представителя. Оно должно быть добровольным, добровольность в данном случае определяется как отсутствие принуждения в таких формах, как угрозы, авторитарное навязывание стороннего мнения, подтасовка информации. Согласие должно основываться на предоставленной в доступной форме обстоятельной информации о предстоящем вмешательстве, вероятных осложнениях, вариантах процедур и условий их оказания. Информированное добровольное согласие выступает механизмом защиты прав как пациента, так и врача.

Согласно требованиям законодательства РФ, содержание этого документа всегда должна составлять полная и достоверная информация:

• о целях медицинской помощи;

• о методах оказания медицинской помощи;

• о риске, связанном с методами оказания медицинской помощи;

• о возможных вариантах медицинского вмешательства;

• о возможных последствиях медицинского вмешательства;

• о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

8.Кариес зубов: определение, распространенность у различных групп населения.
Учет заболеваемости кариесом (показатели распространенности в %, показатель интенсивности - прирост интенсивности, индексы КПУз и КПУ).


Кариес- патологический процесс, который проявляется деминерализацией и прогрессирующей деструкцией твердых тканей зуба с образованием дефекта в виде полости.

Критериями для оценки состояния твердых тканей зубов в популяции являются распространенность и интенсивность кариеса временных и постоянных зубов.

Распространенность кариеса зубов - это отношение количества лиц, имеющих хотя бы один из признаков проявления кариеса зубов (кариозные, пломбированные или удаленные зубы), к общему количеству обследованных, выраженное в процентах.

Оценочные критерии ВОЗ распространенности кариеса зубов у 12-летних детей.

Уровень распространенности кариеса зубов у 12-летних (критерии ВОЗ): низкий 0-30%; средний 31-80%; высокий 81-100%.

Интенсивность кариеса зубов - это сумма клинических признаков кариозного поражения (кариозные, пломбированные и удаленные зубы), рассчитанная индивидуально для одного пациента или группы обследованных.

Для оценки интенсивности кариеса временных зубов используют индексы:

• КПУ (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных зубов у одного обследованного ребенка;

• КПУ (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных у одного обследованного ребенка.

Примечание. При определении количества удаленных зубов или поверхностей считают лишь те, которые удалены преждевременно, до физиологического рассасывания корней.

Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов используют индексы:

• КПУ (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса зубов у одного обследованного;

• КПУ (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса у одного обследованного.