31. Устранение дисколорита при некариозных поражениях зубов (отбеливание, микроабразия эмали, ламинирование). Выбор восстановительных пломбировочных материалов при лечении некариозных поражений зубов.

Дисколорит – это изменение цвета постоянных зубов человека. Одними из самых распространенных причин дисколорита являются некариозные поражения, такие как флюороз, гипоплазия эмали, а также очаговая деминерализация эмали.

Для устранения дисколорита существуют различные методики. Самыми распространенными из них являются отбеливание, микроабразия эмали и ламинирование зубов.

Микроабразияэмали – заключается в использовании смеси кислота-абразив для редукции поверхностного слоя эмали. Показанием к методу являются пятнистые формы гипоплазии, флюороза и другие поверхностные дефекты.

• Эффект микроабразии заключается не только в удалении измененной эмали, но и в маскировке подповерхностных изменений цвета за счёт увеличения отражающих свойств поверхностного слоя, который становится более ровным и плотным

Методика проведения:

• Для удаления микроскопического слоя эмали пользуются препаратом, состоящим из хлористоводородной кислоты, карборунда и кремниевого геля «Prema»

• После изоляции тканей зуба гелем типа «Аксил» и коффердамом, защиты глаз и лица пациента большими очками наносят «Prema» на зуб и втирают его с помощью медленно вращающихся резиновых чашечек (15- 30 секунд).

• Затем смесь тщательно смывают (30 секунд), полируют зуб фтористой пастой с последующей аппликацией фтористого геля (Флюокаль, фторлак).

• Для устранения пятен обычно достаточно одного посещения.

Отбеливание зубов – это осветление зубной эмали путем химического воздействия.Часто применяемый при легких формах флюороза способ лечения.

Применение отбеливания рекомендуется только при отсутствии выраженных изменений структуры эмали, обширных кариозных поражений, аномалий положения и формы зубов. Не подлежат отбеливанию молочные зубы; противопоказанием к отбеливанию являются аллергические реакции к препаратам, содержащим перекись водорода, а также заболевания центральной нервной системы у пациентов.

Менее значительные изменения цвета обычно устраняют наружным отбеливанием, более выраженные - внутренним.

Внутреннее отбеливание. Применяется для терапии депульпированных зубов, изменных в цвете, а также потемневших после травмы. Некоторые авторы рекомендуют этот метод для отбеливания тетрациклиновых зубов, устойчивых к внешним отбеливателям. Методика заключается в помещении в полость зуба смеси 30% перекиси водорода и натрия пербората, замене препарата каждые 2-7 дней (не более 4 раз) до получения нужного эффекта (пошаговое отбеливание). Можно провести отбеливание в одно посещение (если использовать тепловой катализатор).

Наружное отбеливание проводится в амбулаторных (офисное) или домашних условиях. Наиболее распространенная методика офисного отбеливания заключается в использовании 30-35% перекиси водорода. Применяются нагревательные элементы или световой поток для активации перекиси водорода. Источники энергии (нагревательные элементы, лампы для отбеливания, мощные полимеризационные лампы, диодные лазеры) ускоряют химическую реакцию.

Выпускаются препараты для отбеливания в виде геля на основе 35% перекиси водорода, не требующих предварительного применения кислоты и нагревания (Superoxol, Starbrite, Accel и др.). К недостаткам этих материалов относится длительность применения (иногда до трёх лет) и дискомфорт для пациента. Одной из разработок является использование гелей, активизирую-щихся под действием света лампы для полимеризации композиционных материалов HiliteDua (ActivatedBleachingSystem): Shofu. Процедура длит-ся 2-3 минуты. В состав материала входит 33% перекись водорода, окись цинка, красители.

Домашняя витальная отбеливающая методика. Суть метода заключается в изготовлении врачом индивидуальных капп по моделям челюстей пациента, которые выдаются на руки вместе с отбеливающим препаратом, больной пользуется ими самостоятельно. Врач только контролирует процесс при осмотрах. Режим отбеливания зависит от применяемого препарата. Чаще всего оно проводится ночью во время сна (7 - 10 часов) в течение 10 - 14 дней. Новейшие препараты обычно применяют 2 часа в день (утром и вечером). В качестве активного ингредиента используется 10% - 20% перекись карбамида, реже - 3% - 5% перекись водорода. Как правило, результаты лечения проявляются уже через 2-3 дня, а полностью процесс отбеливания завершается через 7 - 21 день. Для домашнего отбеливания используются препараты: Opalesance, NightWhite, Trio, Rembrandt, Gly- Oxide и др. Эффективность метода достигает 90% у лиц с приобретённой или генетической окраской зубов и несколько меньше у пациентов с тетрацик-линовыми зубами.

Лучшие результаты достигаются при отбеливании желтой окраски зубов, несколько хуже отбеливаются коричневые пятна при флюорозе, а белые пятна наиболее устойчивы.

Ламинирование зубов.Процедура представляет собой процесс покрытия зубной эмали тонкими пластинами из керамики или фотополимера. В итоге на зубы наносится пленка из прочного материала, которая делает их поверхность крепкой и придает им белый цвет.

Существует два вида процедуры, каждый из них имеет свои нюансы.

• Прямоеламинирование зубов. Врач снимает эмаль с поверхности зубов и накладывает взамен старого покрытия новый композитный материал. После этого он наносит специальный лак. Чтобы все материалы затвердели, используется ультрафиолетовая лампа. К недостаткам этого способа относится недолговечность: через 1-2 года придетсяповторить коррекцию.

• Непрямоеламинирование зубов – выполняется дольше, нежели предыдущая процедура, однако результаты намного долговечнее. На поверхность зубов накладываются тончайшие керамические пластинки. Для их изготовления нужно сделать слепок зубов. После врач устанавливает их с помощью специального клеевого раствора. Непрямоеламинирование зубов, стоимость которого гораздо выше прямого, держится десятки лет.

Выбор восстановительных пломбировочных материалов при лечении некариозных поражений зубов

• Выбор пломбировочного материала должен осуществляться индивидуально, с учетом гигиенического состояния полости рта, интенсивности патологического процесса, глубины и площади поражения.

• Использование фотополимеров в технике тотального травления рекомендуется для пломбирования поверхностных и средних (глубиной до 1 мм) клиновидных дефектов у пациентов с низкой активностью и интенсивностью патологических процессов (до 6 зубов) и хорошим гигиеническим состоянием полости рта (OHI-S не более 0,6). Для пломбирования эрозий и сочетанных эрозивноабразивных повреждений, аналогичных по глубине, целесообразно выбирать светоотверждаемые композиты с самопротравливающимиадгезивами.

• Пломбирование средних (более 1 мм) по глубине и обширных эрозий и клиновидных дефектов рекомендуется начинать с использования стеклоиономерных цементов двойного или тройного отверждения вкачестве прокладочных материалов с последующим заполнением дефектов фотополимерами с адге-зивными системами 5-го поколения. Для изготовления изолирующих прокладок также предназначены стеклоиономерные цементы химического отверждения (Iono- bond, AquaIonobond (VOCO), ЦемиЛайн- LC (ВладМиВа)).

• Предпочтительно применение композитов, имеющих низкую полимеризационную усадку, невысокий модуль эластичности, способный противостоять силам упругой деформации, и обладающих высокими эстетическими свойствами. Всем перечисленным выше требованиям соответствуют нанонаполненные материалы.

• Не исключается применение реставрационных компомерных материалов. При пломбировании компомерами необходимо использовать адгезивные системы. Пломбирование глубоких эрозий и клиновидных дефектов проводят с использованием лечебных прокладочных материалов и СИЦ, предназначенных для изготовления постоянных пломб.

32. Наследственные нарушения развития зубов. Формирование неполноценной эмали: этиология, патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, профилактика, лечение.

Несовершенный амелогенез – наследственное заболевание, которое возникает вследствие нарушения закладки и формирования эктодермальных листов, проявляется дефектами эмали временных и постоянных зубов. 

1. Гипопластический тип. Возникает при нарушении дифференцировки тканей. При развитии гипопластической формы нарушается секреторная деятельность амелобластов.(При этом типе зубы нормальной формы. Наблюдается снижение толщины эмали, вследствие чего развивается дизокклюзия. На щечных стенках в продольном направлении расположены точечные дефекты. Чашеобразные углубления часто встречаются и на жевательных поверхностях моляров, что в последующем приводит к сколу бугров, снижению высоты прикуса, смещению суставной головки височно-нижнечелюстного сустава. Цвет зубов варьирует от светло-желтого до темно-коричневого. При гипопластической форме несовершенного амелогенеза происходит задержка прорезывания зубов с резорбцией их корней.)

2. Гипоматурация. Развивается при сбое на этапах формирования и первичной минерализации эмалевой матрицы. Толщина эмали в пределах нормы, но содержание минеральных веществ снижено. При гипоматурации наблюдаются следующие изменения: патологическое расщепление эмалевых матричных белков – протеинов, аномальная протеиназная активность. (Этот тип характеризуется нормальной толщиной эмали со сниженным содержанием минеральных веществ. Это приводит к низкой рентгеновской плотности эмали. Цвет изменяется от молочного, матово-белого (при «снежной шапке») до янтарного. Вестибулярная поверхность зубов покрыта мелкими точками, вертикальными полосами.)

3. Гипокальцификационная форма несовершенного амелогенеза. Возникает при нарушении фазы минерализации. Сопровождается аномальным ростом кристаллитов и уменьшением минеральной составляющей эмали.(Для гипокальцификационной формы несовершенного амелогенеза характерны следующие признаки: изменение цвета, утрата блеска, нарушение структуры, появление частых сколов. Эмаль становится мягкой, вследствие чего происходит постепенное отделение ее от дентина.)

4. Гипоматурация с гипоплазией и тауродонтизмом. Сбой происходит на этапах дифференцировки тканей и наслоения эмалевой матрицы.(При гипоматурации с гипоплазией и тауродонтизмом эмаль временных и постоянных зубов имеет разнообразную окраску, покрыта непрозрачными крапинками. Из-за сколов зубы при несовершенном амелогенезе приобретают различную форму: конусовидную, закругленную, цилиндрическую с изъеденными режущими краями.)

По характеру наследования моногенные болезни можно разделить на 3 группы:

• аутосомно-доминантные(доминантные гены аутосом)

• аутосомно-рецессивные(рецессивные гены аутосом)

• сцепленные с полом(доминантные и рецессивные гены, передающиеся половыми хромосомами)

При Х-сцепленном доминантном типе наследования заболевание одинаково проявляется как у женщин, так и у мужчин (например, гладкий неполноценный амелогенез). Но в дальнейшем женщина передает это заболевание половине дочерей и сыновей, а мужчина всем дочерям, но никому из сыновей.

Некоторые генные мутации, обусловливающие изменения структуры или химического состава эмали, обычно вызывают изменения, которые можно обнаружить только в эмали. Другие мутации могут также приводить к изменениям и в других тканях или метаболических процессах. В целом эти мутации приводят к одному из следующих последствий:

• недостаточное образование эмали (гипоплазия)

• заметная недостаточность первоначального обызвествления органической матрицы (гипокальцификация)

• дефекты в образовании кристаллов апатита в различных компонентах эмалевых призм (гипосозревание)

• отложение экзогенного материала, часто носящего пигментированный характер

• комбинация этих нарушений.

Гипопластический ямочно-бороздчатый несовершенный амелогенез имеет аутосомно-

доминантный тип наследования.

При клиническом обследовании определяют обычные форму и величину зубов. На вестибулярнойи щечной поверхностях коронок, буграх моляров разбросаны ямки и бороздки в продольномнаправлении. Истончение этихучастков приводит к сколам эмали. В ямках и бороздках скапливаются зубной налет и пищевыепигменты. Остальные участки эмали имеют обычные цвет и блеск. При рентгенологическомисследовании определяют истончение слоя эмали вблизи эмалево-цементной границы.

Проецируются глубокие ямки и бороздки. Полость зуба, корневые каналы, форма корней — в

пределах нормы.

Гипопластический гладкий несовершенный амелогенез имеет аутосомно-домннантный тип

наследования.

Временные и постоянные зубы имеют правильную форму, но уменьшенные размеры вследствие

истончения слоя эмали. Поверхность эмали блестящая, светло-желтого или светло-коричневого

оттенка, имеет повышенную прозрачность. Встречается патологическая стираемость эмали. Между зубами образуются промежутки —вследствие истончения эмали.

На рентгенограмме полость зуба, каналы и корни находятся в пределах нормы. Слой эмали более

тонкий, чем на здоровых зубах.

Гипопластический гранулообразный несовершенный амелогенезимеет аутосомио-доминантный тип наследования.

На поверхности эмали имеются углубления в виде ямок и бороздок разной глубины, хаотично

расположенные. Эмаль, сохранившаяся между ямками и бороздками, гладкая и блестящая. Бугры

на премолярах и молярах шиловидные, легко скалываются. Режущий край резцов истончен, его

поверхность неровная. Острые бугры премоляров и моляров часто травмируют слизистую

оболочку щек и языка. Сколы неполноценной эмали образуются на постоянных молярах как на

вершине бугров, так и в средней их части и у основания. На жевательной поверхности обнажаютсяучастки дентина округлой формы. Обнаженный дентин имеет различную окраску. У больныхснижается высота лица, может страдать височно- нижнечелюстной сустав. Коронки зубов из-засколов эмали имеют разнообразную форму: закругленную, в виде столбиков, конусообразную.Поражаются временные и постоянные зубы.

На рентгенограмме эмаль хорошо проецируется лишь в пришеечной части. Углубления и сколы

выглядят как неровные полосы и пятна, расположенные хаотично. Полости зубов, каналы и формакорней — в пределах нормы.

Гипопластический гладкий тип несовершенного амелогенеза (Х-сцепленный, доминантный)встречается у мальчиков.

Эмаль истончена, гладкая, блестящая. имеет желтовато-коричневатый оттенок. Возможны сколы

эмали.

Гипопластический полосато-бороздчатый тип несовершенного амелогенеза (Х-сцепленный.

доминантный) встречается у девочек.

Эмаль испещрена продольными бороздками, плотная, снеровной поверхностью. В местах расположения борозд цвет светло-желтый, а полосыполупрозрачные.

На рентгенограмме у мальчиков эмаль выглядит как белая полоса на боковых поверхностях зубов.

У девочек прослеживаются темные полосы соответственно расположению борозд. У всех больныхполость зуба, корневые каналы и форма корней - в пределах нормы.

Гипопластический шероховатый тип несовершенного амелогенеза (аутосомно-рецессивный)

— эмаль скалывается с вестибулярной и щечной поверхностей, так как ее сцепление с дентином

ослаблено. Островки эмалисохраняются лишь в пришеечной части коронок, которые в связи с этим приобретаюттрапециевидную форму. Цвет эмали от светло-желтого до темно-коричневого.

На рентгенограмме эмаль проецируется только в пришеечной части коронок. Полость зуба,корневые каналы и форма корней — в пределах нормы.

Пигментированный несовершенный амелогенез.

Временные и постоянные зубы

прорезываются с гладкой эмалью, имеют нормальные величину и форму. Эмаль матовая, лишена

блеска, при ее зондировании определяется недостаточная плотность. Эмаль стирается, образуютсясколы. Поверхность эмали становится неровной, приобретает желто-коричневый цвет.

На рентгенограмме уменьшена контрастность эмали, на месте сколов - участки затемнения.

Полость зуба, каналы и форма корней - в пределах нормы.

Гипоматурационный и гипоминерализованный несовершенный амелогенез (пятнистый - у

мужчин и полосатый - у женщин).

При гипоматурации у мальчиков эмаль пятнистая. Окраска пятен от матово-белой до светло-

коричневой. Цвет эмали между пятнами обычный. На буграх и режущем крае коронок постепенновозникают сколы эмали, сгораемость зубов патологическая. Поражаются как временные. так ипостоянные зубы.У девочек эмаль испещрена продольными полосами разной длины. Окраскаполос на эмали от матово-белой до светло-коричневой. Эмаль недостаточно твердая, ееокрашивают пищевые пигменты. Сколы и патологическая стираемость, аналогичные клиническойситуации у мальчиков, приводят к снижению высоты нижней трет и лица и патологическимизменениям в височно-нижнечелюстном суставе.

На рентгенограмме эмаль менее рентгеноконтрастна, чем у здоровых зубов. Полость зуба, каналы

и форма корней - в пределах нормы.

При гипоминерализации поверхность коронок в период прорезывания зубов гладкая. Плотность

эмали снижена.

Пищевые пигменты окрашивают эмаль. Сколы и сгораемость приводят к обнажению дентина.

Эмаль сохраняется в пришеечной части зубов.

На рентгенограмме эмаль схожа с дентином, так как ее плотность приближается к таковой

дентина. Величина и форма корней, полости зуба, каналов - в пределах нормы.

Снежная шапка. Эмаль твёрдая, толщина пределах нормы.

Единичные матово-белые пятна с ровными или фестончатыми краями с четкими границами. Пятнанесимметричны.

Аутосомный доминантный местный гипотастический неполноценный амелогенез.

При этой разновидности неполноценного амелогенеза гипопластический дефект выражен горизонтальным рядом ямок, линейных впадин. Наиболее ярко эти дефекты проявляются на вестибулярной поверхности зуба и затрагивают 1/3 эмали в ее средней части. Этот дефект может проявляться как на молочных, так и на постоянных зубах. Могут быть поражены все зубы, но в пределах одной семьи обычно доминируют вариации в количестве пораженных зубов и в степени поражения ткани. Образование дефекта не соответствует какому-либо специфическому периоду в развитии зубов.

Аутосомный доминантный грубый гипопластический неполноценный амелогенез.

Для этой разновидности неполноценного амелогенеза характерна твердая эмаль с грубой, гранулообразной поверхностью. Такая эмаль скорее откалывается от лежащего ниже дентина, чем стирается, как это наблюдается у гладкой эмали. Зубы имеют белый и желтовато-белый цвет после прорезывания. Толщина эмали составляет 1/4 — 1/3 толщины нормальной эмали, в результате чего создается впечатление, что зубы были обточены под коронки. Иногда какой-нибудь зуб может иметь более толстую эмаль в области шейки.

Дифференциальная диагностика

Несовершенный амелогенез необходимо дифференцировать с проявлениями несовершенного дентиногенеза, а также с такими некариозными поражениями зубов, как гипоплазия эмали, флюороз, эрозия, некроз эмали. Для определения наследственного характера несовершенного амелогенеза и выявления сочетанной системной патологии показана медико-генетическая консультация.

Главная цель лечения - устранение косметического дефекта, восстановление жевательной

функции, нормального соотношения нижнего и верхнего отделов лица, коррекция

психоэмоционального состояния больного, связанного с косметической неполноценностью.

Лечение несовершенного амелогенеза требует вмешательства стоматолога в зависимости от

характера предъявляемых жалоб — реминерализирующей терапии, реставрации. своевременного

ортопедического вмешательства (коронки, съемное и несъемное протезирование, использование

защитных капп, виниров) даже до окончания формирования корней.

Больные должны состоять на диспансерном учете у стоматолога, педиатра, ортопеда и в медико-

генетической консультации.