Многоплодная беременность

Общепризнанная причина наступления многоплодной беременности – наследственные факторы

Многоплодная беременность

результат оплодотворения нескольких яйцеклеток	в оплодотворенной яйцеклетке развиваются два или несколько зародышей
дизиготные (разнояйцевые) близнецы	монозиготные (однояйцевые) близнецы
две амниотические оболочки две хориальные оболочки две плаценты бихориальный биамниотический тип плацентации	две амниотические оболочки одна хориальная оболочка одна плацента монохориальный биамниотический тип плацентации

Диагностика.

I и II триместры – УЗИ

При беременности, близкой к доношенной:

• окружность живота превышает 100 см

• высота стояния дна матки – более 40 см

• приемы Леопольда–Левицкого: 3 и более крупные части плода и много мелких частей

• при аускультации определяют 2 фокуса оптимального звучания сердечных тонов плодов, между которыми существует зона тишины

• разница в частоте сердцебиений, превышающая 8 уд/мин

Дифференциальный диагноз:

• беременность крупным плодом

• многоводие

• пузырный занос

Осложнения течения беременности

• аномалии положения плодов

• ранний и ОПГ-гестоз

• многоводие одного из плодов

• отставание в развитии одного из плодов, вплоть до его гибели

• у 40% беременных выявляется анемия

Даже при благоприятном течении беременности показано стационарное обследование на 28–30-й неделе с целью выявления угрожающих преждевременных родов, оценки состояния плодов и фетоплацентарного комплекса в целом, коррекции выявленных осложнений. Своевременное лечение угрожающего прерывания беременности может предотвра­тить начало родов в критический для многоплодия период: 34–37 нед. Повторную госпитализацию в дородовое отделе­ние осуществляют за 2-3 нед. до срока родов.

При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация, воз­можно до родоразрешения.

Осложнения течения родов

• большинство родов наступает преждевременно

• более чем в половине случаев масса новорожденных не превышает 2500 г.

• оба плода или один из них к началу родов оказываются в тазовом предлежании (50%), а в 10% случаев – в поперечном положении.

• 60% – несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод

• 20–30% – аномалии родовой деятельности (слабость сокращений матки)

• период изгнания может осложняться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты второго плода

• гипоксия и родовая травмы плодов

• 24% наблюдается патологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах

Роды через естественные родовые пути проводят только при наличии двойни. Тройня, четверня и т. д., как правило, требуют абдоминального родоразрешения в интересах плодов.

При нормальном течении родов двойней в начале периода раскрытия фиксируется отчетливая тенденция к увеличению частоты схваток при небольшой амплитуде сокращений матки.

По мере прогрессирования родов несколько снижается сократительная деятельность, которая распространяется на II период и усугубляется перерастяжением мышц брюшной стенки. Базальный тонус матки остается нормальным на протяжении всего родового акта.

После рождения первого плода наступает непродолжительная пауза. В это время проводится наружное акушерское обследование, определяются положение предлежание второго плода, выслушивается его сердцебиение. Черед 4–5 мин схватки возобновляются, врач производит влагалищное обследование для вскрытия плодного пузыря, и роды предоставляются естественному течению.

Во время отделения плаценты и выделения последа продолжается недостаточная активность сократительной деятельности матки. Поэтому с последней потугой во II периоде родов с целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах одномоментно вводят сокращающие средства.

Период изгнания представляет большую опасность для второго плода. После рождения первого плода могут возникнуть ситуации, требующие от врача быстрых и точных действий. Так, второй плод может оказаться в поперечном или косом положении. Акушер должен осторожно перевести его в продольное положение, применив наружный поворот на головку или тазовый конец. После наружного акушерского поворота вскрывают плодный пузырь, и роды предоставляют естественному течению. Если наружный акушерский поворот не удается, то роженице дают наркоз и производят классический наружно-внутренний поворот плода за ножку с последующим извлечением.

Несмотря на применение родостимулирующей терапии, продвижение второго плода по родовому каналу может резко замедлиться или остановиться. В таких случаях при тазовых предлежаниях производят извлечение плода за ножку или тазовый конец; при головном вставлении и наличии условий осуществляют вакуум-экстракцию или накладывают акушерские щипцы, при подвижной головке выполняют классический наружно-внутренний поворот на ножку с последующим извлечением.

В период изгнания всегда необходимо помнить о факторе времени. Чем больше промежуток между рождением плодов, тем хуже прогноз для второго плода. Гибель плода наступает от асфиксии, в том числе связанной с преждевременной отслойкой плаценты. После рождения первого плода может наступить отделение плаценты, что приведет к развитию клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты второго плода. Об этом свидетельствуют появления кровянистых выделений из половых путей и ухудшение состояния плода. Спасти его может только срочное извлечение акушерскими щипцами, вакуум-экстрактором или за ножку – в зависимости от акушерской ситуации.

Показания для кесарева сечения, непосредственно связанные с многоплодием:

• тройня или большее количество плодов;

• поперечное положение обоих или одного плода;

• тазовое предлежание обоих или первого плода.

Показания для кесарева сечения, не связанные с многоплодием:

• гипоксия плода,

• выпадение пуповины,

• упорная слабость родовой деятельности,

• отсутствие эффекта от родовозбуждения при преждевременном излитии вод,

• экстрагенитальная патология матери,

• тяжелые формы ОПГ-гестоза,

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

• предлежание плаценты.