Показания к кесареву сечению

I. Абсолютные: со стороны матери.

1. анатомически узкий таз III - IV степени сужения;

2. клиническое несоответствие между размером головки плода и тазом матери;

3. полное предлежание плаценты, неполное –- кровотечение;

4. преждевременная отслойка N расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;

5. угрожающий, начинающийся разрыв матки;

6. опухоли малого таза, препятствующие рождению плода;

7. рубец на матке после операции;

8. состояние после операции по поводу мочеполовых и кишечнополовых свищей;

9. тяжелые формы позднего токсикоза при отсутствии эффекта от лечения и неподготовленных родовых путях;

10. экстрагенитальные заболевания (высокая осложненная миопия, отслойка сетчатки; тяжелые заболевания ССС с явлениями декомпенсации).

II. Относительные: со стороны плода.

1. аномалии род. деятельности, не поддающиеся терапии;

2. поперечное положение плода;

3. неправильные вставления и предлежания головки плода;

4. тазовые предлежания в сочетании с др. патологией, возраст,

5. предлежание или выпадение петель пуповины;

6. «пожилой» возраст (старше 35 лет) с акушерской или экстрагенитальной патологией;

7. внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной коррекции;

8. бесплодие в анамнезе в сочетании с др. отягощающими факторами;

9. переношенная беременность в сочетании с другой акушерской патологией или акушерско-гинекологическим анамнезом (отягощенным);

10. искусственная инсеминация в сочетании с другими отягощающими факторами;

11. многоплодная беременность; поперечное положение первого или обоих плодов при двойне.

III. Сочетанные: по совокупности нескольких неблагоприятных факторов, каждый из которых в отдельности не является показанием для операции.

Пример: роды при беременности 41-42 недель, тазовое предлежание плода, первородящая 32-х лет, легкая преэклампсия.

Кровотечение в III периоде родов

Причины:

• нарушение отделения плаценты, вызванное ее плотным прикреплением или приращением плаценты;

• нарушение выделения последа вследствие ущемления его в области внутреннего зева, в результате чего может развиться и нарушение сократительной способности матки;

• повреждения мягких родовых путей: разрывы матки, шейки матки, стенок влагалища, наружных половых органов, промежности.

Кровотечение, вызванное нарушением отделения плаценты от стенки матки

Патология чаще всего встречается у повторнородящих женщин и повторнобеременных женщин с отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом:

• наличие самопроизвольных выкидышей с частыми выскабливаниями полости матки;

• большое число абортов по желанию женщины;

• криминальные вмешательства по поводу прерывания беременности;

• рубцы на матке после кесарева сечения;

• эндометриты после аборта и родов;

• подслизистые миоматозные узлы;

• аномалии развития матки.

Кровотечение обусловлено аномалией прикрепления плаценты к стенке матки – более плотным прикреплением, чем в норме. Различают плотное прикрепление плаценты и приращение плаценты.

Плотное прикрепление плаценты – чрезмерно плотная связь плаценты с маткой в результате врастания ворсинок хориона в компактный слой децидуальной оболочки

Истинное приращение плаценты – ворсины хориона врастают в мышечный слой матки

Если вся поверхность матки сращена с ее стенкой, кровотечение в послеродовом периоде может отсутствовать. Чаще со стенкой матки срастается часть плаценты, а площадка матки, где произошла отслойка плаценты, является источником неостанавливающегося кровотечения.

Лечебно-тактические мероприятия

1. Определить общее состояние роженицы (родильницы) и степень кровопотери.

2. Выяснить акушерскую ситуацию и источник кровотечения. С целью выяснения акушерской ситуации необходимо установить:

• высоту стояния дна матки, ее форму, тонус матки;

• признаки отделения плаценты (Альфельда, Кюстнера-Чукалова, Шредера);

• цвет крови, вытекающей из половых путей;

• непрерывность выделений из половых путей;

• наличие или отсутствие сгустков в кровянистых выделениях.

3. Если кровотечение в III периоде родов приводит к развитию у роженицы (родильницы) геморрагического шока, до производства каких-либо манипуляций необходимо наладить больной внутривенное введение кровезаменяющих растворов.

4. При наличии кровотечения в последовом периоде и отсутствии признаков отделения плаценты родильнице необходимо провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Для наркоза в/в 2 мл 5% раствора седуксена 1 мл 2% раствора прождала 1 мл 0,005% раствора фентанила.

Премедикация 1 мл 1% раствора димедрола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

После отделения плаценты и выделения последа производят тщательный осмотр плацентарной ткани и оболочек

5. Причиной кровотечения может быть часть плацентарной ткани, которая задерживается в полости матки. Обычно задержку доли плаценты распознают при осмотре плаценты, так как имеется дефект плацентарной ткани. При задержке доли плаценты или оболочек родильнице производят операцию ручного обследования полости матки и удаления задержавшейся доли плаценты или оболочек с последующим массажем матки через переднюю брюшную стенку или массажем матки на кулаке.

Ущемление последа в области внутреннего зева

Источником кровотечения в III периоде родов может быть ущемление последа в области внутреннего зева, при этом задержка последа приводит к нарушению сократительной деятельности матки. При наличии такой патологии признаки отделения плаценты положительные, а выделения последа нет.

В таком случае можно использовать прием Креде-Лазаревича, а у повторнородящих женщин также прием Абуладзе для выделения уже отделившегося последа.

Внутривенное введение окситоцина нецелесообразно.

При отсутствии эффекта выделения последа по Креде-Лазаревичу родильнице следует немедленно произвести ручное удаление последа.

Однако после введения роженице наркотических спазмолитиков перед введением руки в полость матки необходимо повторно проверить признаки отделения плаценты. При появившихся признаках отделения плаценты можно произвести попытку ее выделения по Креде-Лазаревичу. Грубые и травматические манипуляции при попытках выделения плаценты лишь нарушают процессы тромбообразования в матке и усиливают кровотечение. Иногда возникает задержка оболочек плода.

При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения ребенка, при отсутствии кровотечения родильнице показано оперативное лечение – ручное отделение плаценты и выделение последа. При истинном приращении плаценты объем оперативного вмешательства расширяют до надвлагалищной ампутации матки. Истинный характер приращения плаценты можно выяснить только в момент операции ручного отделения плаценты от стенки матки.

После операции ручного отделения плаценты и выделения последа:

• 1 мл (5 ЕД) окситоцина в/в, или 1 мл 0,05% раствора эрготамина гидротартрата в/в, или 1 мл 0,02% раствора метилоэргометрина в/в.

• Холод на низ живота.

При выраженной анемизации родильницы ей проводят трансфузионную терапию:

• полиоксидин 400 мл, или реополиглюкин 400 мл, или полиглюкин 400 мл, или желатиноль 400 мл, или 5% раствор глюкозы 500 мл, или изотонический раствор натрия хлорида 500 мл;

• 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;

• 5 мл 5% раствора унитиола;

• оксигенотерапия.

Транспортировку родильницы осуществляют на носилках, головной конец слегка опущен. Родильницу доставляют в ближайший акушерский стационар. Одновременно с родильницей доставляют послед, рожденный в домашних условиях, который должен быть передан дежурному врачу родильного дома.