- •Практикум
- •Раздел I. Хирургический инструментарий ………………………………. 6
- •Раздел II. Практические навыки весеннего семестра ………………….. 11
- •Раздел III. Практические навыки осеннего семестра
- •Раздел IV. Ситуационные задачи ………………………………….……… 70
- •Раздел V. Тестовые задания ………………………………………..………. 80
- •Раздел I. Хирургический инструментарий
- •Набор специальных инструментов для ампутации конечностей
- •Набор специальных инструментов для трепанации черепа
- •Набор специальных инструментов для поднадкостничной резекции ребра
- •Как зарядить иглодержатель
- •Простой, морской и хирургический узлы
- •Послойное разъединение мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка и фасции)
- •Гемостаз простой лигатурой
- •Гемостаз прошивной лигатурой
- •Перевязка сосуда на протяжении
- •Кожный шов
- •Швы на фасции и апоневроз
- •Шов мышцы
- •Снятие кожных швов
- •Шов сухожилия
- •Шов сосуда
- •Шов нерва
- •Обнажение плечевой артерии на плече
- •Обнажение плечевой артерии в локтевой области
- •Обнажение локтевой артерии
- •Обнажение артерий нижней конечности Обнажение бедренной артерии
- •Перевязка a. Femoralis sub arcu (под пупартовой связкой)
- •Перевязка a. Femoralis в скарповском треугольнике
- •Перевязка a. Femoralis в гунтеровом канале
- •Обнажение подколенной артерии
- •Обнажение передней большеберцовой артерии
- •Обнажение задней большеберцовой артерии
- •Перевязка в области медиальной лодыжки
- •Венепункция и венесекция
- •Футлярная анестезия
- •Анестезия по Брауну-Усольцевой
- •Анестезия по Оберсту-Лукашевичу
- •Обнажение срединного нерва на предплечье
- •Блокада срединного нерва
- •Обнажение n. Radialis на плече
- •Блокада лучевого нерва
- •Обнажение локтевого нерва на предплечье
- •Блокада локтевого нерва
- •Обнажение седалищного нерва на бедре
- •Блокада седалищного нерва
- •Требования к пункции суставов
- •Пункция крупных суставов верхней конечности
- •Пункция крупных суставов нижней конечности
- •Расчет длины лоскутов при лоскутной ампутации
- •Раздел III. Практические навыки осеннего семестра Разрезы на лице
- •Коникотомия
- •Вагосимпатическая блокада по а.В. Вишневскому
- •Плевральная пункция при гидро- и пневмотораксе
- •Поднадкостничная резекция ребра
- •Пункция перикарда
- •Разрезы при маститах
- •Способ пахового грыжесечения Ру-Оппеля
- •Способ пахового грыжесечения по Мартынову
- •Способ пахового грыжесечения по Бассини
- •Способ Лихтенштейна
- •Способ Лекснера
- •Способ Мейо
- •Способ Сапежко
- •Нахождение первой петли тощей кишки по Губареву
- •Кишечные швы
- •Кисетный и полукисетный швы
- •Z-образный шов (шов Русанова)
- •Ушивание перфоративной язвы желудка
- •Ушивание раны тонкой кишки
- •Ситуационные задачи
- •Контрольные тестовые вопросы по оперативной хирургии и топографической анатомии Тесты весеннего семестра
- •Эталоны ответов
- •Тесты осеннего семестра
- •Тема 10: Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи
- •Тема 11: Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки
- •Тема 12: Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов грудной полости
- •Тема 13: Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней брюшной стенки
- •Тема 14: Топографическая анатомия брюшины. Кишечные швы
- •Тема 16: Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов нижнего этажа брюшной полости. Операции на тонкой кишке и толстой кишке
- •Тема 17: Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза
- •Тема 18: Топографическая анатомия и оперативная хирургия забрюшинного пространства. Зачет
- •Эталоны ответов
- •Практикум
Шов нерва
В зависимости от строения нерва возможно наложение эпиневрального (на моно- и полифасцикулярные нервы) и периневрального швов (на олигофасцикулярные).
Эпиневральный шов
На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности производят прошивание эпиневрия проксимального конца нерва, а затем эпиневрия дистального. Аналогично, по отношению к этому шву накладывают второй, направляющий шов под углом 180 градусов. Растягивают эпиневрий и накладывают два шва на переднюю полуокружность нерва, затем накладывают промежуточные эпиневральные швы. Количество швов варьирует обычно от 3 до 6.
Рис 28. Эпиневральный шов нерва
Периневральный шов
Сшивание нерва производят после удаления на 5-8 мм эпиневрия с обеих сторон нерва. Нитью на режущей игле прошивают каждый из пучков нерва за периневрий, накладывают 2-3 шва.
Рис 29. Периневральный шов нерва
Обнажение артерий верхней конечности
Обнажение подмышечной артерии
Производится или прямым путем, или окольным; первый доступ менее пригоден из-за опасности ранения лежащей поверхностно подмышечной вены.
Проекционная линия артерии проходит на границе передней и средней трети ширины подмышечной впадины (по Лисфранку) или по передней границе роста волос (по Пирогову), или на продолжении кверху sulci bicipitalis medialis (по Лангенбеку).
Оперирующий работает сидя, лицом к больному, лежащему с отведенной рукой.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной в 8 см ведется вдоль выпуклости m. coracobrachialis, начиная от уровня перекреста этой мышцы с нижним краем большой грудной мышцы и до наиболее глубокой точки подмышечной впадины. Линия разреза проходит кпереди от проекции артерии.
По желобоватому зонду рассекают фасциальное влагалище m. coracobrachialis и короткой головки m. bicipitis brachii и расширяют рану крючками.
Рис 30. Проекционная линия подмышечной артерии.
М. coracobrachialis и короткую головку m. bicipitis brachii тупым путем отслаивают и оттягивают кпереди.
По зонду рассекают тонкую пластинку медиальной стенки влагалища этих мышц, через которую просвечивает срединный нерв.
В небольшом слое клетчатки обнаруживают артерию, лежащую позади срединного нерва. N. musculocutaneus остается латерально от артерии, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii и brachii medialis – медиально, а n. radialis – позади. Тонкостенная подмышечная вена, ранение которой опасно из-за возможности воздушной эмболии (вследствие присасывающего действия грудной клетки и растягивания окружающими тканями ее стенок), остается вне операционной раны и кнутри от нее.
При обнажении артерии прямым путем (по проекционной линии), по рассечении подмышечной фасции (делать осторожно!), прежде всего встречается v. axillaris. Последнюю отводят тупым крючком кнутри, после чего отодвигают нервы и отыскивают артерию.
При перевязке подмышечной артерии проксимальнее места отхождения aa. subscapularis и circumflexae humeri anterioris и posterioris, кровообращение восстанавливается через коллатеральные дуги (артериальный лопаточный круг), из которых главнейшие:
ramus descendens a. transversa colli – a. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae);
a. transversa scapulae (из a. subсlavia) – aa. circumflexa scapulae и humeri posterior;
межреберные ветви a. mammariae internae (иногда a. thoracoacromialis), а равно и через местные дуги, заключенные в прилежащих мышцах.
При перевязке подмышечной артерии дистальнее от названных выше главных ее ветвей шансов на полное восстановление кровообращения меньше, так как включаются лишь коллатерали между a. profunda brahii и aa. circumflexa humeri anterior и posterior и местные мышечные коллатерали, относительно менее развитые.
Омертвение конечности при перевязке подмышечной артерии встречается в 8,3%.