Задача № 5.

Вызов бригады скорой медицинской помощи к больной 14 лет по поводу повышения Т°тела и рвоты. Около 3 недель назад перенесла тяжелую психическую травму (гибель матери).

К моменту прибытия: ребенок лежит на спине, руки на животе, ноги разогнуты. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие, на лице «румянец».Тургор глазных яблок и мышечный тонус снижены. Аускультативная картина в норме. ЧДД 22 в 1 минуту, ЧСС 100 в 1 минуту, АД 70/20 мм рт.ст. Живот мягкий. Т°тела 38,0°С.

Неврологический статус: миоз, зрачковый рефлекс на освещение сохранён, роговичный рефлекс отсутствует, рвотный рефлекс снижен, окулоцефальный симптом положительный, глубокие сухожильные рефлексы снижены, симметричные. Ригидности затылочных мышц нет, симптомы Брудзинского и Кернига не определяются, симптом Бабинского положительный, рефлекс симметричный. Парезы/параличи конечностей отсутствуют. Судороги тонико-клонического характера.

Оценка по шкале Глазго: глаза открываются на интенсивное раздражение со сгибанием конечностей, произносит непонятные слова.

При офтальмоскопии отёчности краёв диска зрительного нерва нет, кровоизлияний нет, имеется умеренное расширение вен дна глазного яблока.

Дополнительные данные: Наличие кетоновых тел в моче (-), Экспресс-тест на уровень глюкозы крови – 55,8 ммоль/л. SpO₂ 90%.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз (с оценкой степени тяжести комы).

2.Обоснуйте неотложные мероприятия и дальнейшую тактику.

3.Укажите условия транспортировки.

4.Каковы клинические риски у данного пациента?. Диагноз -Сахарный диабет, гиперосмолярная гипергликемическая кома. Кома Ι.Судорожный синдром.

2. Терапия:

• Доступ к вене;

• Диазепам 8 мг (1,8 мл) в/в медленно (более 2 минут);

• Предусмотреть вероятность введения ларингеальной трубки или интубации трахеи;

• Отсасывания содержимого желудка через зонд;

• Инфузионная терапия от 20 мл/кг в час и выше под контролем АД - Натрия хлорид 0,9%- 400,0, кокарбоксилаза 100 мг;

• При задержке госпитализации и длительной транспортировке - инсулин 0,10,05 ЕД / кг/час (4 ЕД) микроструйно;

• При сохранении артериальной гипотензии – реополиглюкин, инфукол 400,0 мл;

• Гепарин 4000 ЕД в/в;

• Увлажненный кислород FiО₂=0,5 через маску.

3. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии с обеспечением мониторинга параметров дыхания и гемодинамики (ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧД, ЧСС, АД), оценка вероятности интубация трахеи

4. Клинические риски развития данной ситуации реализуются в виде гипертермии (вероятность развитие отёка головного мозга), вероятность усугубления нарушений дыхания (депрессии) и гемодинамики (нарастание артериальной гипотензии) высокая.

Клинические риски, связанные с нарушением регулирующей функции ЦНС, также уже реализуются (рвота с высокой вероятностью аспирации и развитие синдрома Мендельсона при усугублении тяжести комы). Необходим контроль в связи с высоким риском переполнения мочевого пузыря (и его разрыва) на фоне инфузионной (регидратационной) терапии при сохранении комы. Имеется вероятность развития нарушений ритма сердца в связи дегидратацией (необходим контроль уровня калия!).