Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

ушиба полушарий большого мозга) представлены парезом лицевого нерва. При ушибе левой лобной доли (центр Брока) возможна временная или стойкая моторная афазия. Очаг ушиба в области центральных извилин вызывает парезы или параличи верхних и нижних конечностей (передняя центральная извилиг на), а также расстройства чувствительности (задняя центральная извилина) на стороне, противоположной ушибу, сопровождающиеся патологическими рефлексами. Повреждения затылочной доли сопровождаются изменениями полей зрения. При поражении левой височной доли (центр Вернике) отмечается амнестическая и сенсорная афазия, иногда центральная глухота. Тяжелые поражения теменно-височной области левого полушария вызывают афатические, агностические и апрактические синдромы. Ушибы базальных отделов мозга — гипоталамо-гипофизарной области и ствола, кроме длительной утраты сознания, сопровождаются тяжелыми нейровегетативными расстройствами (дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, терморегуляции), обменными, эндокринными сдвигами и др. В диагностике ушиба мозга приобретают важное значение данные инструментальных методов. На ЭЭГ оценивают динамику очаговых и общемозговых изменений. Динамическая реоэнцефалография позволяет выявить признаки нарастающей компрессии мозга, что особенно важно при ушибах со сдавлением. Для дифференциальной диагностики ушибов мозга и внутричерепных гематом применяют эхоэнцефалографию.

Л е ч е н и е . Догоспитальная помощь заключается в следующем. 1. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей у пострадавших освобождают полость рта и глотки, устраняют помехи дыханию (вследствие нарушения тонуса мышц глотки, языка и нижней челюсти, особенно при сниженном глотательном рефлексе и нарушении акта глотания). Пострадавшего в бессознательном состоянии укладывают на бок (если позволяют сочетанные повреждения) или на спину, голову поворачивают в сторону, вводят воздуховод через нос или рот. При выраженных окклюзионно-обтурационных расстройствах дыхания показаны немедленная интубация трахеи и аспирация содержимого трахеи и бронхов. Необходимы восстановление адекватного дыхания (борьба с гипоксией и гиперкапнией), при необходимости ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания; оксигенотерапия. 2. Восстановление адекватной гемодинамики (в условиях специализированной первой помощи) путем внутривенного введения жидкости, глюкозы, солевых растворов. 3. Транспортировка в стационар (госпитализации подлежат все пострадавшие с черепно-мозговой травмой). Больного с ушибом мозга любой тяжести (даже если он настаивает на самостоятель-

ном передвижении) следует транспортировать лежа с места происшествия до приемного отделения стационара. Во время транспортировки надо принимать меры против аспирации рвотных масс (см. Первая помощь). 4. Борьба с циклическими фокальными или генерализованными клонико-тоническими судорогами, психомоторным возбуждением. Целесообразно ввести 15— 20 мл 0,25% раствора новокаина (внутривенно медленно, лучше капельно). При отсутствии эффекта применяют общее обезболивание закисью азота с кислородом (1:1). Эта мера не препятствует быстрому (после прекращения наркоза) неврологическому и хирургическому обследованию больного в стационаре и предупреждает повышение венозного давления, внутричерепную гипертензию, отек мозга, его дислокацию.

Пострадавшие с легкими и среднетяжелыми ушибами мозга

приблизительно 2/з времени стационарного лечения, составляющего обычно 25—45 дней, соблюдают строгий постельный режим. Основные клинические проявления у этой категории пострадавших при соблюдении постельного режима купируются бромидами и дробными дозами барбитуратов (фенобарбитал, эта- минал-натрий, барбитал по 0,3 г/сут или амитал-натрия по 0,1— 0,2 г). В стадии нормализации высшей нервной и вегетативной деятельности применяют стимулирующую медикаментозную терапию малыми дозами брома с кофеином, витаминами С и В^ ЛФК и физиотерапию по показаниям. Больным с тяжелыми ушибами мозга показан постельный режим от 1 1 / г до 3 мес и более.

При тяжелых повреждениях головного мозга в центре внимания стоит борьба с расстройствами жизненно важных функций организма. При затяжном центральном расстройстве дыхания и глубоком нарушении сознания с утратой кашлевого и глотательного рефлексов более суток, а также при отеке легкого, краниоспинальных повреждениях, сочетанных грубых нарушениях ребер выполняют трахеостомию с переводом больного на длительную ИВЛ. Параллельно с поддержанием тонуса сосудов и восполнением ОЦК осуществляют стимуляцию сердечной деятельности (см. Шок травматический, Кровопотеря острая).

Внутривенно вводят необходимое количество крови, плазмы, высокомолекулярных растворов (полиглюкин, синкол) и других кровезамещающих жидкостей, а также сердечные средства и вазотоники.

В последние годы расширились показания к раннему удалению обширных очагов контузионного размягчения мозга, особенно на нижней поверхности височных и лобных отделов. Операция заключается в удалении нежизнеспособных тканей, вымывании их струей жидкости или даже резекции отдела моз-

га (в пределах физиологической дозволенности); при необходимости выполняют также декомпрессию (см. Сдавление мозга). Для оценки ликворного давления через 6—12 ч после травмы выполняют спинномозговую пункцию (см. Пункциялюмбалъная). Высокая ликворная гипертензия (300—400 мм вод. ст.) приводит к нарушению венозного оттока из полости черепа и способствует отеку мозга. Осуществляют дегидратационную осмотерапию путем внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы (60—100 мл), внутримышечных инъекций 25% раствора сульфата магния; используют мочегонные препараты (фуросемид), выполняют разгрузочные спинномозговые пункции. Назначают антигистаминные и холинолитические препараты, обладающие гипотензивным свойством (пипольфен). Атропин способствует снижению продукции спинномозговой жидкости. Применение в остром периоде препаратов мочевины и маннита (1 г/кг) рискованно из-за возможности усиления внутричерепного кровотечения. Они противопоказаны при массивном субарахноидальном кровотечении, подозрении на внутричерепные гематомы, нарушениях функции почек. После гемостаза (во время операции) мочевину и маннит применять целесообразно. Для борьбы с отеком головного мозга выполняют одно- и двусторонние вагосимпатические шейные блокады (см. Блокады лечебные). Для профилактики отека мозга больным вводят концентрированные белковые растворы. С целью дегидратации при отсутствии выраженного пареза кишечника вводят в желудок глицерин (по 80—100 г/сут через зонд).

При гипотензионном синдроме (с низким ликворным давлением) применяют умеренную гидратацию — подкожное введение изотонического раствора хлорида натрия, внутривенное введение дистиллированной воды (50—100 мл), субарахноидальное введение кислорода (20—25 мл).

Лечение субарахноидальной геморрагии складывается из применения холода на голову, средств, способствующих остановке кровотечения из поврежденных пиальных сосудов и прекращению диапедезной геморрагии (раствор хлорида кальция, викасол, раствор желатина, рутин, аскорбиновая кислота), а также пипольфен, димедрол. При непрекращающемся субарахноидальном кровотечении внутривенно вливают фибриноген, аминокапроновую кислоту (под контролем свертывающих систем крови). Осуществляют систематические (через день) люмбальные пункции для контроля гемостаза; для санации спинномозговой жидкости и предупреждения спаек между оболочками в подоболочечное пространство вводят 15—20 мл кислорода (при свежем субарахноидальном кровоизлиянии с большим количеством крови в спинномозговой жидкости не следует извлекать более 4—5 мл жидкости, чтобы не усилить кровотечение).

При температуре 40—4 ГС состояние больного становится угрожающим. Борьба с гипертермией, возникающей при диэнцефальных поражениях, включает физическое охлаждение при помощи пузырей со льдом, помещенных на область крупных сосудов, краниоцеребральную гипотермию. Вводят литические смеси, состоящие из нейролептиков, антигистаминных, пиролитических препаратов, витаминов.

Профилактику'и лечение инфекционных осложнений начинают с первых же дней после травмы, применяя антибиотики широкого спектра действия и другие химиотерапевтические препараты.

Коррекция обменных нарушений — борьба с часто развивающимся ацидозом с помощью лактата натрия, глюкозы и внутривенного введения свежеприготовленного 4% раствора гидрокарбоната натрия из расчета 4 мл/кг. Гипопротеинемия компенсируется трансфузией белковых препаратов. С целью улучшения окисли- тельно-восстановительных реакций назначают витамины С и группы В.

Больные с ушибом мозга, особенно в критическом периоде, нуждаются в тщательном уходе (см. Основы ухода за больными с травмами), профилактике пролежней, кератитов, анкилозов суставов, легочных осложнений. Профилактика легочных осложнений включает в себя адекватную вентиляцию легких, оксигенотерапию, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки, тщательный уход за трахеостомой.

К восстановлению нарушенных функций центральной нервной системы приступают по возможности в максимально ранние сроки после ликвидации витальных расстройств и улучшения общего состояния больных. Назначают рассасывающую и стимулирующую терапию по общепринятой методике (препараты, препятствующие образованию спаек и уменьшающие коллагенизацию, — лидаза, бийохинол, препараты йода, трипсин, пирогенал; .биостимуляторы — алоэ, ФиБС, стекловидное тело). Это лечение сочетают с физиотерапией, особенно на шейноворотниковую зону, массажем, пассивной, а затем и активной гимнастикой, главным образом у больных с комбинированными двигательными нарушениями (парезы, параличи).

Для улучшения нервно-мышечной проводимости и восстановления мышечной силы назначают антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин и др.), для снижения мышечного тонуса и предупреждения контрактур — мидокалм, миллектин, кондельфин, а также специальные лечебные позы и расслабляющие упражнения. Восстановительное лечение при поражениях черепных нервов (лицевой, зрительной, слуховой) начинают на 5—7-й день после травмы или выхода больного из бессозна-

тельного состояния. При поражении лицевого нерва применяют ЛФК, лечение положением — лейкопластырным натяжением, массаж лица, физиотерапию (гальванизация, электрофорез, соллюкс, УВЧ, теплолечение), медикаментозную терапию (сосудорасширяющие средства, прозерин). Очень важна профилактика кератита. При нарушениях зрительных и слуховых нервов назначают сосудорасширяющие препараты, никотиновую кислоту, витамины группы В, дегидратационную, стимулирующую и рассасывающую терапию (препараты йода, дробные переливания крови, биостимуляторы) с последующим повторением таких курсов.

ОТКРЫТЫЕ (ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ) ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА — повреждения, при которых рана покровов свода черепа сообщается с переломом. Переломы основания черепа без повреждения покровов, но с истечением из естественных отверстий (нос, ухо, рот) спинномозговой жидкости и крови можно также отнести к открытой травме в связи с постоянной угрозой проникновения инфекции в полость черепа. Ранения черепа делят на ранения мягких тканей без повреждения кости, при которых возможны закрытые повреждения головного мозга (сотрясения, ушибы, сдавления); непроникающие ранения черепа, при которых имеется перелом кости, но остается неповрежденной твердая мозговая оболочка, являющаяся основным барьером против проникновения инфекции в вещество мозга; проникающие ранения черепа и головного мозга. По локализации различают ранения лобной области, теменной, височной, затылочной, парабазальных — лобно-орбитальные, височно-сосцевидные и др.; по стороне повреждения — правое, левое, парасагиттальное, двуполушарное; по виду перелома костей черепа — неполный, линейный, вдавленный, дырчатый, оскольчатый, раздробленный. Вид раны и тип повреждения черепа зависят от механизма травмы (см. Раны и раневая инфекция, Переломы костей черепа) Так, при тупой травме рана покровов черепа большей частью бывает рвано-ушибленной, а перелом костей черепа вдавленным, с расходящимися трещинами, или оскольчатый. Твердая мозговая оболочка травмируется при этом отломками стекловидной пластинки, повреждаются также оболочки, сосуды, кора мозга. При ранениях холодным оружием рана покровов будет рубленой или колотой, а перелом дырчатым, оскольчатым. Этот вид ранений сопровождается глубоким повреждением вещества мозга. Патоморфологические изменения мозга при открытой травме в связи с разрывами и размозжением полушарий большого мозга представлены массивным разрушением мозгового вещества с нарушением стенок боковых желудочков, истечением спинномозговой жидкости. Огнестрельные ранения черепа и мозга различают также по

характеру раневого канала (слепые, касательные, сквозные, рикошетирующие с наружным и внутренним рикошетом), по виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные), количеству ранений (одиночные, множественные).

Клинические проявления в остром периоде представлены сложным сочетанием симптоматики раны черепа и головного мозга, обратимыми и необратимыми неврологическими синдромами — общемозговыми, оболочечными, очаговыми, стволовыми. Общемозговые симптомы проявляются нарушением сознания различной выраженности, иногда с тяжелейшим расстройством дыхания и сердечной деятельности. Оболочечные симптомы в остром периоде обусловлены прежде всего непосредственным повреждением оболочек или субарахноидальной геморрагией. Очаговые симптомы очень разнообразны, зависят от повреждения различных корковых и подкорковых структур по ходу раневого канала (присутствие инородных тел, костных отломков и т. п.). Витальные расстройства обусловлены повреждением или вторичным вовлечением (отек, ущемление) ствола мозга. Наиболее тяжелые нарушения сознания и выраженные стволовые симптомы наблюдаются при ранении мозга современными огнестрельными ранящими снарядами, когда в мозге образуется временная пульсирующая полость не только с обширной зоной первичного травматического некроза мозгового вещества, но и со вторичными нарушениями мозговых функций из-за больших вторичных некрозов, нарушений кровообращения и ликвороциркуляции. Ранение ствола мозга может закончиться летально на месте происшествия или во время транспортировки в стационар. Острое сдавление ствола мозга приводит обычно к витальным нарушениям в течение первых часов или суток в результате нарастающего внутричерепного кровотечения. Подострый стволовой синдром развивается за несколько дней при прогрессирующем отеке — набухании головного мозга вследствие как травмы, так и присоединившихся инфекционных осложнений.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование черепа). Выполняют хирургический осмотр раны, неврологическое исследование, рентгенографию черепа. При разрывах твердой мозговой оболочки из раны могут выделяться кровь, спинномозговая жидкость, мозговое вещество. Исследование нервной системы позволяет установить локализацию, характер и глубину поражения мозга. В первые часы и сутки после травмы общемозговые симптомы преобладают над очаговыми (см. Сотрясение головного мозга, Ушибы головного мозга). Особое внимание обращают на сознание, дыхание, сердечную деятельность, акт глотания. По рентгенограммам судят о характере костного дефекта, направ-

лении трещин, числе и положении костных отломков, присутствии инородных тел и т. п. При необходимости прибегают к инструментальным методам исследования (см. Ультразвуковая диагностика повреждений).

Л е ч е н и е . Первая помощь— предупреждение попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути, для чего тело раненого или его голову поворачивают набок; на рану накладывают повязку (см. Раны и раневая инфекция); при нарушениях кровообращения и дыхания принимают меры к их нормализации (см. Ушиб головного мозга). Проводится ранняя первичная хирургическая обработка раны с радикальным иссечением и удалением погибших тканей и тканей сомнительной жизнеспособности (см. Первичная хирургическая обработка).

П р о т и в о п о к а з а н и я к первичной обработке: несовместимые

сжизнью ранения, сопровождающиеся разрушениями черепа и мозга (особенно базальных и глубинно-стволовых его отделов); выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятель-

ности и глотания; тяжелая кома или предагональное состояние. Наиболее благоприятные сроки первичной хирургической обработки — первые 24 ч после травмы. Возможна отсроченная первичная обработка раны.

По рентгенограмме уточняют характер перелома кости,

• расположение костных и металлических инородных тел в ране. Волосы на голове сбривают, обрабатывают кожу около раны. Загрязненные и нежизнеспособные края кожи и мягких тканей экономно иссекают двумя полуовальными разрезами. Неровные края костной раны скусывают с приданием им правильной округлой или овальной формы; из раны удаляют свободные костные осколки и инородные тела. Если твердая мозговая оболочка цела и нет клинических данных о внутримозговой или субдуральной гематоме, тяжелом ушибе мозга, то вскрывать ее не следует. При нарушении целости твердой мозговой оболочки ее рассекают в пределах, необходимых для осмотра раны мозга. Из раневого канала удаляют костные осколки, волосы, легкодоступные инородные тела. Для повышения внутричерепного давления просят больного покашлять, натужиться, а у лиц в бессознательном состоянии кратковременно сдавливают яремные вены, что способствует выделению из глубины раны мозгового детрита, сгустков крови, волос и др. Затем рану промывают под давлением теплым изотоническим раствором хлорида натрия и раствором перекиси водорода. Металлические инородные тела (пули, осколки, шарики и т. п.) подлежат удалению при их расположении не глубже 5—6 см от краев раны. Удаление глубоко расположенных инородных тел проводят строго по рентгенограммам путем расширения раневого канала и под визуальным кон-

тролем. При этом пользуются специальными инструментами, имеющими площадку с насечками, штифтами-магнитами, обладающими большой притягивающей силой, и т. д. Удаляют лишь доступные инородные тела. Рану мозга повторно промывают слабым антисептическим раствором и в раневой канал закладывают на 2—3 мин марлевый шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода, для остановки паренхиматозного кровотечения. Выполняют рентгеновский снимок на операционном столе в завершающей стадии операции для контроля ее радикальности. При выраженном отеке мозга или тяжелом состоянии больного с наличием стволовых симптомов накладывают швы только на мягкие покровы черепа, а твердую мозговую оболочку не ушивают. В ране оставляют дренажи. При очень загрязненных ранах и крайне тяжелом состоянии пострадавшего, не позволяющих выполнить полную хирургическую обработку, рану лечат под долгосрочной повязкой Микулича.

После окончания первичной хирургической обработки в целях профилактики гнойных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия. Осуществляют мероприятия по борьбе с отеком мозга (см. Ушиб головного мозга). Назальную и ушную ликворею в остром периоде лечат консервативно. Придают возвышенное положение голове и верхней половине тела, назначают строгий постельный режим, исключают натуживание (запрещают сморкаться, назначают слабительные средства), ограничивают прием жидкости. Спинномозговая жидкость должна свободно вытекать в стерильную повязку, покрывающую нос или ухо. В нос и ухо многократно (6—8 раз в сутки) закапывают раствор антибиотиков. С целью дегидратации назначают фуросемид (по 0,04 г 1—2 раза в сутки), маннитол (20% раствор из расчета 1—2 г/кг). Ежедневно выполняют спинномозговые пункции. Спинномозговая жидкость выводится до снижения давления до 100—120 мм вод. ст. Терапевтический эффект дает повторное введение в субарахноидальное пространство небольшого количества кислорода (10—20 мл) при пункции. После введения кислорода при оторее больного укладывают на сторону, противоположную истечению спинномозговой жидкости, при назальной ликворее — на спину без подушки (с приподнятой верхней половиной туловища). К оперативному лечению прибегают обычно через 2—3 нед с момента травмы.

Глава 11

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА— ДУГ. Изолированные переломы встречаются очень редко. Обычно они сочетаются с переломами тел, поперечных, остистых, суставных отростков. Чаще всего повреждаются дуги шейных позвонков, поскольку они широки и недостаточно прочны. Переломы возникают при чрезмерном переразгибании, падении вниз головой, ударах сзади. Перелом дуг может быть одно- и двусторонним, без смещения и со смещением. При одностороннем переломе дуги смещение незначительное, при двустороннем сломанная дуга вместе с остистым отростком, а иногда и вместе с суставными отростками может смещаться назад или кпереди. Смещение кпереди обычно отмечается при прямой травме и опасно повреждением спинного мозга. При непрямом механизме травмы дуга смещается кзади.

Р а с п о з н а в а н и е . Клиника аналогична переломам тел шейных позвонков.

Л е ч е н и е . При односторонних и двусторонних переломах дуг позвонков без смещения и неврологических нарушений применяют легкое «дисциплинирующее» вытяжение с помощью петли Глиссона в течение 3—4 нед или накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на эти же сроки. Голову фиксируют в нейтральном положении. В последующем на шею накладывают мягкий воротник Шанца на 2—3 мес. Назначают физиотерапию, ЛФК, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. При переломах дуг с нарушением стабильности позвонка показана оперативная фиксация (см. Перелом тел позвонков), при переломах со сдавлением спинного мозга необходима срочная операция (см. Декомпрессивно-стабилизирующие операции).

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКАОСТИСТОГО ОТРОСТКА. Переломы остистых отростков встречаются относительно редко и возникают либо от непосредственного приложения травмирующей силы, либо вследствие чрезмерного напряжения прикрепляющихся мышц (трапециевидной, ромбовидной, зубчатых и др.), обычно у лиц тяжелого физического труда («перелом землекопов»). Чаще повреждаются остистые отростки VII шейного и I грудного позвонков. Линия излома, как правило, проходит через середину остистого отростка. В отдельных случаях периферический отдел может полностью отрываться и вследствие тяги ромбовидных мышц смещаться книзу. Связь с материнским ложем восстанавливается или соединительнотканным рубцом, или костной мозолью; для статики и динамики позвоночного столба это существенного значения не имеет.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Локальная боль в области повреждения. Припухлость, при пальпации — усиление боли, патологическая подвижность, крепитация, рефлекторное напряжение длинных мышц спины, ограничение функции. Рентгенологическое исследование уточняет характер повреждения.

Л е ч е н и е . Анестезия места перелома. Постельный режим (положение на спине) в течение 3—4 нед. При выраженном болевом синдроме осуществляют иммобилизацию облегченным гипсовым корсетом в течение 4 нед. Назначают массаж, ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед. В исключительных случаях, при длительных упорных болях необходимо удалить отломок.

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА - ПОПЕРЕЧНОГО ОТРОСТКА наблюдается главным образом в поясничном отделе позвоночного столба. Эти переломы, как правило, возникают вследствие непрямой травмы — резкого сокращения поясничной квадратной мышцы. Встречаются переломы одного или нескольких отростков, с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением обычно сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей (мышц, фасций, сосудов, нервных окончаний и др.), что чревато развитием в последующем значительных Рубцовых сращений

идлительным болевым синдромом.

Ра с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, вынужденное положение, рефлекторное напряжение мышц, ло-

кальная болезненность в области сломанного отростка при пальпации, нарушение функции, усиление болей при боковых движениях в сторону, противоположную повреждению. Лежащий на спине больной не может поднять выпрямленную ногу в связи с усилением боли вследствие сокращения прикрепляющейся к травмированным отросткам поясничной мышцы (симптом «прилипшей пятки»). Пассивное переразгибание ноги в тазобедренном суставе вследствие натяжения поясничной мышцы также усиливает боли. В отдельных случаях переломы поперечного отростка могут осложняться обширным кровоизлиянием. Окончательно характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании, однако различные тени иногда ошибочно принимают за костные фрагменты поперечных отростков (газ в кишечнике, тень от края поясничных мышц, сохранившиеся ядра окостенения, добавочное ребро, обызвествленные лимфатические узлы и т. д.).

Л е ч е н и е . При поступлении больного выполняют блокаду каждого поврежденного отростка 1% раствором новокаина и укладывают на постель со щитом. Целесообразно повторять блокады при возобновлении болевого синдрома. Назначают постель-