Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

вазелином, резиновая оболочка индивидуального перевязочного пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т. п. Останавливают наружное кровотечение (чтобы не усиливать внутреннего кровотечения, не следует повышать АД введением вазопрессоров). Для обезболивания вводят 1 мл 1% раствора промедола или омнопона. У пострадавшего в бессознательном состоянии выполняют туалет и восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности осуществляют вспомогательную или искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью.

При ранениях с клапанным пневмотораксом воздух из плевральной полости эвакуируют при помощи толстой иглы Дюфо, введенной во второе межреберье по среднеключичной линии с поврежденной стороны, с отсасыванием воздуха шприцем до получения отрицательного давления. Иглу фиксируют к грудной клетке полосками липкого пластыря. Целесообразно соединить ее с дренажной трубкой и клапаном из пальца резиновой перчатки и оставить под повязкой на время транспортировки в стационар. При оказании специализированной первой помощи и для транспортировки пострадавшего на большое расстояние пункцию плевральной полости осуществляют троакаром с последующим введением через него дренажной трубки с клапаном. Для борьбы с шоком (см. Шок травматический), а также с нарушениями дыхания выполняют шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому на стороне поражения (см. Блокады новокаиновые). Пострадавшего доставляют в стационар (см. Первая помощь) в положении полусидя, а при ранениях сердца — лежа.

В стационаре продолжают борьбу с шоком и кровопотерей в полном объеме, начатую на месте происшествия и в машине специализированной скорой помощи. При стабильных гемодинамических показателях, адекватном дыхании (или ИВЛ) без подозрений на повреждение сердца, крупных сосудов и диафрагмы, большого или тотального гемоторакса, выполняют первичную хирургическую обработку раны (см.) и ушивание открытого пневмоторакса. Для закрытия значительных дефектов грудной стенки используют пластические приемы с перемещением мышечных и кожных лоскутов (см. Операции на коже, Операции на мышцах). Удаляют воздух и кровь путем плевральной пункции (см.).

Если удается эвакуировать всю кровь и нет признаков продолжающегося кровотечения, а при отсасывании воздуха создается вакуум и спавшееся легкое расправляется, то больного переводят в палату. Назначают постельный режим с полусидячим положением в постели, оксигенотерапию, ежедневные

плевральные пункции с последующим рентгенологическим контролем. Если после первичной хирургической обработки раны грудной стенки с помощью плевральных пункций не удается добиться стойкого вакуума (вследствие недостаточной герметичности легочной ткани) или накапливается небольшое количество крови (менее 60—80 мл/ч), то выполняют торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянным вакуумом. При невозможности ликвидировать пневмоторакс в течение 5—6 дней следует подумать о ревизии и ушивании раны легкого.

Консервативные мероприятия при поступлении в стационар больного с ранением трахеи и крупных бронхов — см. Разрывы трахеи и крупных бронхов.

Больного с ранением сердца доставляют в операционную, минуя приемное отделение (с момента поступления до начала операции Д9лжно пройти не более 20—30 мин). При тампонаде сердца срочно, пока готовятся операционная и персонал, выполняют пункцию перикарда (см.). Кровь, собранную при пункции в стерильный сосуд, используют для реинфузии (см. Кровопотеря острая).

Не следует медлить с торакотомией при ранении сердца, продолжающемся внутриплевральном кровотечении (поступлении крови по дренажам со скоростью от 250 до 300 мл/ч), присутствии в грудной полости крупных инородных тел, нерасправлении легких вследствие значительного разрушения легочной ткани, трахеи и крупных бронхов. Тяжелое состояние пострадавшего не является противопоказанием к операции. Жизнь раненого 'может спасти только немедленная операция при адекватном восполнении кровопотери. Торакотомия показана также при свернувшемся гемотораксе в целях предупреждения его неизбежного инфицирования.

Хирургическая тактика при торакоабдоминальном ранении зависит от характера повреждений органов брюшной и грудной полостей. В случаях массивного внутрибрюшного кровотечения, перитонита хирургическое вмешательство начинают с лапаротомии (см. Закрытые травмы -живота), а последующие действия зависят от повреждений органов брюшной и грудной полостей. При тяжелых повреждениях органов груди, непосредственно угрожающих жизни, в показанных случаях выполняют торакотомию, а при выявлении ранений диафрагмы — трансднафрагмальную лапаротомию.

Торакотомию выполняют под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Применяют универсальный широкий боковой доступ с разрезом в 4—5-м межреберьях без пересечения ребер и их хрящей. Для ревизии диафрагмы, манипуляций на органах поддиафрагмального пространства и нижнегрудном

отделе пищевода используют доступ по ходу 7—8-го межреберий. В намеченном межреберье выполняют разрез кожи; по передней поверхности ребра рассекают надкостницу на длину предполагаемого разреза и распатором сдвигают ее кверху. Обнаженную париетальную плевру строго по верхнему краю ребра рассекают ножницами, затем рану разводят ранорасширителем, предварительно разъединив внутриплевральные сращения, если они есть. Осуществляют гемостаз. Кровотечение из межреберной артерии останавливают путем прошивания обоих ее концов. Кровь, собранную из плевральной полости, при отсутствии гемолиза, повреждений крупного бронха, пищевода, полых органов живота используют для реинфузии.

При ранениях сердца широко вскрывают сердечную сорочку. Сердце берут в левую руку, рану ушивают отдельными прочными швами (нельзя использовать кетгут, поскольку он рано рассасывается, вызывая вторичное кровотечение или аневризму). При наложении швов на миокард избегают сдавления коронарных сосудов. На перикард накладывают редкие швы или в нем делают окно для оттока жидкости из сердечной сорочки.

Раны легкого без значительного разрушения паренхимы, кровоточащие и пропускающие воздух, ушивают отдельными швами тонкой нитью (капрон, лавсан, хромированный кетгут) до полной герметичности. Предварительно лигируют только крупные кровоточащие сосуды. При значительных размозжениях легочной паренхимы, обширных кровоизлияниях, сквозных ранениях выполняют сегментарную резекцию или лобэктомию.

При ранах крупных бронхов и трахеи, которые можно ушить, также накладывают швы. Хирургическая тактика при повреждениях крупных бронхов и трахеи — см. Разрывы бронхов и трахеи. При невозможности восстановления поврежденных элементов корня легкого выполняют пульмонэктомию.

Дефект пищевода ушивают двухрядным швом с обязательным укреплением швов плеврой. Через нос в желудок вводят мягкую трубку для питания. Если в течение недели нет признаков несостоятельности швов, то можно осторожно перейти на обычное питание.

После устранения поврежений внутригрудных органов осуществляют туалет плевральной полости путем промывания ее теплым изотоническим раствором хлорида натрия с последующей эвакуацией промывной жидкости электроотсосом. Дренируют плевральную полость с помощью трубок во 2-м и 8-м межреберьях для эвакуации воздуха и жидкости Перед зашиванием торакотомной раны полностью расправляют легкое для ликвидации краевых ателектазов и проверки герметичности швов.

После операции раненого укладывают на функциональную кровать. Дренажи соединяют с вакуумной системой. Их удаля-

ют после полного расправления легкого (2—3 сут). Осуществляют профилактику послеоперационных осложнений (см. Основы ухода за больными с травмами). Со 2—3-го дня после операции назначают ЛФК, постепенно увеличивая нагрузку; применяют также физиотерапию для профилактики воспалительных осложнений и спаечного процесса.

Глава 13

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Закрытые травмы живота не нарушают целости его покровов. Они возникают изолированно или в сочетании с переломами костей скелета в результате удара в живот твердым предметом, падения с высоты, сдавления тела и придавливания передней брюшной стенки к позвоночнику, ребрам или подвздошным костям. При косом направлении травмирующей силы наступают отрывы подвешивающего аппарата (брыжейка кишечника, связки печени, селезенки и пр.). Аналогичные повреждения наблюдаются при падении с высоты, когда органы брюшной полости по инерции продолжают поступательное движение. При сдавлении живота полые и паренхиматозные органы раздавливаются или разрываются.

Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства. Травмы брюшной стенки представлены разрывами, надрывами мышц, кровоизлияниями в подкожную, предбрюшинную или забрюшинную клетчатку, в толщу тканей (см. Ушибы, Разрывы). Закрытые повреждения внутренних органов нередко бывают множественными. Повреждения полых органов встречаются чаще, чем паренхиматозных. К редкому виду закрытых изолированных травм относятся повреждения крупных кровеносных сосудов и диафрагмы. Морфологические изменения в полых органах представлены ушибами, раздавливанием, полными и частичными разрывами (надрывами). При надрыве целость слизистой оболочки сохраняется, но повреждаются серозная и мышечная оболочки. Изменения в паренхиматозных органах могут не нарушать целость капсулы (подкапсульные повреждения) или затрагивают и капсулу — трещины, разрывы, отрывы и размозжения. Морфологические изменения в органах забрюшинного пространства (полых и паренхиматозных) аналогичны. Наряду -с этим вслед-

ствие повреждения костей таза и позвоночника возникают кровоизлияния в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома). Повреждения органов живота могут быть изолированными, множественными и сочетанными, сопровождаться шоком и кровопотерей (см. Множественные и сочетанные повреждения, Шок травматический, Кровопотеря острая). В ближайшие часы после травмы может развиться перитонит. Его опасность особенно велика при разрывах органов желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, а также при попадании в брюшную полость секрета поврежденных паренхиматозных органов.

Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первичное). Не дожидаясь всей суммы достоверных симптомов, нужно определить, имеется ли ушиб брюшной стенки (иногда с забрюшинной гематомой) или повреждение внутренних органов. В первые часы после травмы явления шока маскируют клинические симптомы повреждений внутренних органов. В этих случаях проводят противошоковые мероприятия, попутно уточняя диагноз. При кровотечении не следует терять время на динамическое наблюдение и переливание крови. Необходимо выполнить лапаротомию и остановить кровотечение. В неясных случаях лечение начинают с противошоковых мероприятий, а если они малоэффективны, то следует предположить продолжающееся кровотечение и приступить к операции.

Разрыв паренхиматозного органа (печени, селезенки, почки) может вначале проявляться лишь признаками шока и напряжением мышц живота в зоне повреждения, затем возникают симптомы внутреннего кровотечения: беспокойство, нарастающая бледность, жажда, тахикардия; в крови — снижение гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов. По мере увеличения кровопотери пульс становится нитевидным, нарастают резкая бледность, поверхностное дыхание, затемнение сознания. При длительном обильном внутрибрюшинном кровотечении напряжение мышц брюшной стенки обычно не выражено, позже появляется вздутие живота (при перкуссии у лежащего на спине больного выявляется притупление в боковых отделах с изменением его границ при повороте на бок).

Разрывы селезенки обычно вызывают яркие общие симптомы внутреннего кровотечения, появляются признаки раздражения брюшины, пальпаторно определяются выраженная ригидность мышц левой половины живота. Нередко пострадавшие жалуются на боль в левой половине грудной клетки, а также на иррадиацию болей в левое плечо и ключицу. Больные стремятся занять определенное положение — лежа на левом боку или сидя, приведя бедра к животу. Подкапсульный разрыв селезенки не имеет четкой симптоматики, он может остаться нераспознанным.

В последующем (через несколько часов или дней после травмы) может произойти даже самопроизвольный разрыв капсулы над гематомой с внезапным и быстро нарастающим ухудшением состояния. Бледность, холодный пот, падение гемодинамических показателей, иррадиация болей в ключицу подтверждают диагноз.

Разрывы печени сопровождаются явлениями кровопотери, но не столь яркими, как при травмах селезенки. Напряжение мышц определяется в верхних отделах правой половины живота. Значительно быстрее (в связи с повреждением желчных ходов) присоединяются симптомы раздражения брюшины и начинающегося перитонита — боль, рвота, икота, напряжение мышц живота, симптом Щеткина—Блюмберга, тахикардия, жажда, «симптом ножниц» — выраженная тахикардия при относительно невысокой температуре, свободная жидкость в животе и др. Так же как и при травмах селезенки, возможны подкапсульные и центральные гематомы со скудными клиническими проявлениями. Спустя некоторое время (5—10 дней) даже при небольшом мышечном усилии может произойти разрыв капсулы с кровоизлиянием в брюшную полость («двухэтапный разрыв»).

На закрытую травму почек указывают общие и местные симптомы. Первые обусловлены прежде всего кровопотерей и проявляются в виде падения АД, бледности, малого нитевидного пульса, холодного пота и др. К местным относят боль, локальное напряжение передней брюшной стенки и забрюшинную урогематому в виде пальпируемой опухоли или инфильтрата. Иногда больной принимает характерную позу— лежит на боку (с согнутыми ногами) соответственно стороне повреждения.

Относительно редкие закрытые повреждения поджелудочной железы сопровождаются шоком. Интенсивные боли локализуются в верхней части живота и иррадиируют в спину. Развивается тяжелый перитонит, связанный с попаданием панкреатического сока в клетчатку и брюшную полость и проявляющийся резким ухудшением общего состояния пострадавших, метеоризмом, многократной рвотой, падением гемодинамических показателей.

Разрывы полых органов быстро вызывают общий перитонит. Если разрыв не сопровождается обильным кровотечением, то диагностика основывается на симптомах раздражения брюшины. Чем выше по ходу желудочно-кишечного тракта произошел разрыв полого органа, тем ярче и быстрее проявляется перитонит. Боль бывает всегда. Шок возникает сразу после травмы. Раздражение брюшины проявляется прежде всего отчетливым напряжением мышц живота. Не участвующий в дыхании живот вначале втянут. Выраженная ригидность мускулатуры брюшной стенки у мужчин нередко, сопровождается сокращением мышц,

поднимающих яички, которые оказываются подтянутыми к паху (симптом Тренделенбурга). Пульс резко учащен, не соответствует температуре. Температура тела чаще повышена, ректальная температура бывает выше температуры в подмышечной впадине более чем на 1—1,5°С (норма 0,5°С). Язык суховат, обложен. Как правило, выражен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

По мере прогрессирования (на протяжении от 12 до 24 ч с момента травмы) появляется разлитой перитонит. Общее состояние пострадавшего резко ухудшается (токсическая фаза). Язык становится сухим. Пульс частый, 110—120 уд/мин, температура повышается до 38—38,5°С или может оставаться субфебрильной. Наблюдаются икота, срыгивание, рвота. Живот становится менее напряженным и несколько менее болезненным. При все увеличивающемся метеоризме развивается характерное для разлитого перитонита вздутие живота вследствие пареза кишечника. Исчезают перистальтические кишечные шумы («гробовое молчание»). Положительный симптом Щеткина—Блюмберга, выявляемый в этот период, — достоверный симптом раздражения и воспаления брюшины. Парез желудочно-кишечного тракта может начинаться в труднодоступных для исследования местах — в верхнем подреберном подциафрагмальном отделе живота или в малом тазу. При вздутии верхних отделов живота уменьшается печеночная тупость при перкуссии (вследствие поворота печени кверху по фронтальной оси под воздействием раздутого кишечника), рентгенологически выявляется высокое стояние диафрагмы (из-за раздутого желудка и вследствие пареза самой диафрагмы). Постоянное срыгивание застойным содержимым желудка переходит в рвоту.

В малом тазу, доступном пальцевому исследованию через прямую кишку, можно определить локальную болезненность и выпячивание дугласова пространства вследствие скопления в нем крови, мочи, содержимого кишечника. При перкуссии определяется экссудат в нижних и боковых отделах живота. Стул задержан, газы не отходят, часто бывает рефлекторная задержка мочеиспускания. Отмечается высокий лейкоцитоз с резким нейтрофильным сдвигом, преобладанием юных форм, а иногда появлением миелоцитов. При крайне тяжелой интоксикации лейкоцитоз может снижаться (ареактивность), однако белая кровь остается резко измененной (сдвиг влево, отсутствие эозинофилов). Нарушается функция паренхиматозных органов, в первую очередь печени, почек. Иногда отмечается легкая желтушность. Содержание белков крови резко снижается, возникает ацидоз. В моче появляются белок, цилиндры, эритроциты. Диурез понижается.

В заключительной (терминальной) фазе перитонита, обычно на 3—4-й день после травмы и позже, больные перестают жаловаться на боль. Создается обманчивое впечатление благополучия, однако у больного заостряются черты лица, западают глазные яблоки, появляется страдальческое выражение лица. Происходит непрерывное срыгивание большого количества ки-

.шечного содержимого, нередко с каловым запахом. Температура повышается до 38—39°С. Пульс частый, 130—140 уд/мин, слабого наполнения, аритмичный, в крайне тяжелых случаях — нитевидный, дыхание частое, поверхностное. Язык сухой, живот вздутый, но мягкий, почти безболезненный при пальпации. Сознание спутанное, нередко бывает эйфория, иногда — прострация, бред, двигательное беспокойство.

Картина перитонита может иметь различные отклонения у пострадавших с множественными и сочетанными травмами. При массивном повреждении содержимое органов живота разливается по брюшине, перитонит развивается бурно, быстро. Смерть может наступить на 3—4-е сутки, а иногда и раньше.

Классическая картина острого перитонита может маскироваться шоком, массивной кровопотерей, тяжелой черепно-моз- говой травмой. Успешное лечение перитонита зависит прежде всего от ранней диагностики. Кроме клинических, рентгенологических, лабораторных данных, используют инструментальные и хирургические методы исследования (см. Лапароскопия, Лапароцентез, Ультразвуковая диагностика повреждений, Цистография, Урография экскреторная).

Л е ч е н и е . Больные с закрытой травмой живота подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар. При подозрении на подкапсульный разрыв печени, селезенки, которыми чаще сопровождаются переломы ребер (см. Повреждения груди), пострадавшему необходимо соблюдать постельный режим в течение 3 нед. Осуществляют систематическое динамическое наблюдение, в том числе делают анализы крови, измеряют температуру тела, оценивают общее состояние больного и зон повреждения.

Повреждение органов брюшной полости является показанием к экстренной операции — лапаротомии. Только мероприятия по оказанию помощи при нарастающем (профузном) внутриплевральном кровотечении при массивной травме груди, сопровождающейся разрывом легочной ткани, бронха (см. Повреждения груди), при угрожающей жизни черепно-мозговой травме (см.

Повреждения черепа и головного мозга) могут предшествовать лапаротомии. Оперативные вмешательства по поводу повреждений органов брюшной полости, если нет внутрибрюшного кровотечения, выполняют после противошоковой терапии (см. Шок травматический). При угрожающих жизни внутрибрюшинных"

кровотечениях операцию выполняют немедленно, даже у больного в крайне тяжелом состоянии. Попытки улучшить состояние пострадавшего путем инфузионной терапии могут привести к противоположному эффекту (в связи с повышением АД и усилением кровотечения) и потере времени. Обезболивание общее, желательно с применением миорелаксантов. Оперативный доступ должен обеспечивать ревизию всех органов и отделов брюшной полости (срединная лапаротомия). При отсутствии четких данных о локализации повреждения выполняют средне-сре- динную лапаротомию. После предварительной ревизии разрез при необходимости расширяют кверху или книзу. При повреждениях правой доли печени, селезенки, отделов диафрагмы срединную лапаротомию переводят в разрез Рио-Бранко путем продолжения лапаротомного разреза косо яатерально и кверху, параллельно межреберным и поясничным нервам с пересечением прямой мышцы живота.

Прежде всего нужно остановить кровотечение из поврежденных сосудов, которое в момент вскрытия брюшной полости может усилиться. Не прекращая струйного внутривенного введения жидкостей, быстро находят источник кровотечения и осуществляют гемостаз. Кровь, скопившуюся в брюшной полости, необходимо собрать и профильтровать через 6—8 слоев марли в стерильную банку, чтобы после исключения разрывов полых органов перелить ее пострадавшему. В банку добавляют стабилизатор (4% раствор цитрата натрия, раствор ЦОЛИПК 76, гепарин). Собранную кровь, соблюдая правила асептики, передают для реинфузии (см. Кровопотеря острая). После освобождения брюшной полости от крови обнаруживают кровоточащий сосуд по скоплению мелких черных сгустков. Гемостаз осуществляют наиболее простыми способами: наложением кровоостанавливающих зажимов, лигатурами, пальцевым прижатием сосудистой ножки селезенки, печеночно-двенадцатиперстной связки с последующим наложением зажимов, тампонадой раны и т. д. Для прижатия печеночно-двенадцатиперстной связки указательный палец левой руки вводят в сальниковое отверстие под связку и сдавливают ее между большим и указательным пальцами. Сдавление должно быть осторожным и недлительным (5— 10 мин).

Осуществляют полную ревизию органов брюшной полости. Обнаруженные выпот, гной, кишечное содержимое, мочу удаляют (лучше с помощью электроотсоса), стремясь не загрязнить операционное поле. Ревизия должна быть полной и выполняться по определенному плану с учетом данных дооперационного обследования. При обнаружении значительных скоплений крови начинают с осмотра паренхиматозных органов. Особое вни-

мание уделяют труднодоступным областям: диафрагмальной поверхности печени, верхнему полюсу и задней поверхности селезенки, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. В целях осмотра поджелудочной железы, задней стенки желудка вскрывают сальниковую сумку, разделяя желудочно-ободочную связку.

Отсутствие в брюшной полости кишечного содержимого не исключает повреждения кишечника. Иногда к разрыву тонкой кишки приклеивается кишечная петля, задерживающая поступление кишечного содержимого в брюшную полость. В связи с этим при каждом экстренном вмешательстве тщательно и постепенно осматривают все отделы кишечника, не выводя наружу в рану его значительных участков. Ревизию начинают от связки Трейца. В области субсерозных гематом проверяют кишечную стенку для исключения просачивания содержимого. Особое внимание уделяют брыжеечному краю кишки, где кровоизлияние нередко скрывает перфорацию. Обнаружив повреждение стенки кишки, желудка, выполняют тщательную ревизию другой стенки. На выявленный дефект накладывают мягкие кишечные зажимы после изоляции области повреждения салфеткой и ревизию продолжают. При подозрении на повреждение двенадцатиперстной и толстой кишок в забрюшинно расположенных зонах вскрывают париетальный листок брюшины. Так же поступают при забрюшинной гематоме и подозрении на повреждение почек.

Ревизию забрюшинных гематом осуществляют при нарастании их размеров, кровотечении в брюшную полость из сосудов забрюшинной клетчатки. Для доступа к гематоме справа необходимо поднять вверх илеоцекальный угол и отодвинуть петли тонкой кишки кверху и кнутри. Затем рассекают задний листок брюшины и осуществляют гемостаз путем перевязки крупных кровоточащих сосудов. Капиллярное кровотечение останавливают временной тампонадой. Обязательно осматривают органы малого таза, уделяя особое внимание переходным складкам брюшины в зоне мочевого пузыря, матки, прямой кишки (забрюшинные разрывы мочевого пузыря, прямой кишки и т. п.).

При одновременной травме полых и паренхиматозных органов

вначале осуществляют вмешательство на паренхиматозных (селезенка, печень, поджелудочная железа, почка), а затем на полых органах (желудок, тонкие и толстые кишки, мочевой пузырь).

При п о в р е ж д е н и и п е ч е н и необходимо остановить кровотечение, истечение желчи и удалить нежизнеспособные ткани. Трещины и разрывы ушивают узловыми кетгутовыми швами, предварительно перевязав зияющие кровеносные сосу-