Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

Рис. 97. Положение больного в постели при переломе крестца.

го и коленного суставов. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. Спортсменам рекомендуют ограничение тренировочных нагрузок в течение 6 мес. При значительных смещениях и нарушениях функции прибегают к оперативному скреплению костного фрагмента или его удалению (при раздроблении, маленьких осколках) и фиксации прикрепляющихся к седалищному бугру мышц.

Перелом крестца (ниже крестцово-подвздошного сочленения) возникает при прямом приложении травмирующей силы, падении на ягодицы, реже — при сдавлении таза в переднезаднем направлении с приложением травмирующей силы в нижнем отделе крестца.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость, кровоподтек, деформация, обусловленная смещением и выявляемая при пальцевом ректальном исследовании. В результате повреждения нервных корешков боли могут иррадиировать в нижние конечности и ягодичные области. Характер повреждения уточняют при рентгенологическом исследовании.

Л е ч е н и е . Обезболивание зоны перелома (см. Блокады лечебные — пресакральная анестезия). Больного укладывают на щит на 2—3 нед. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик или резиновый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент крестца не касался постели (рис. 97). Этим достигаются разгрузка области перелома и репозиция сместившегося отломка. Не следует пытаться осуществить репозицию при переломе крестца давлением через прямую кишку в связи с опасностью ее повреждения. Назначают свечи с белладонной, очистительные клизмы со 2-го дня после травмы, физиотерапию (см. Физиотерапия при травмах). Сидеть больному разрешают через 1—2 мес после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 2 Уг мес.

О с л о ж н е н и я . При значительных Смещениях могут повреждаться нижние крестцовые нервы с последующими расстройствами функции тазовых органов. Лечение симптоматическое.

Перелом копчика возникает при прямом приложении травмирующей силы — падении на ягодицы, чаще у лиц зрелого и пожилого возраста. Линия перелома нередко располагается у основания копчика, в зоне крестцово-копчикового сочленения.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль в области копчика, усиливающаяся при ходьбе, сидении, акте дефекации. Наружная пальпация и ректальное исследование позволяют уточнить локализацию перелома. Рентгенограммы не всегда информативны.

Л е ч е н и е . Обезболивание зоны перелома (см. Блокады лечебные — пресакралъная анестезия). Назначают постельный режим, больной должен лежать на резиновом круге в течение 2— 3 нед. Анестезию зоны перелома повторяют при продолжающихся болях через 3—4 дня. Свечи с белладонной, очистительные клизмы назначают со 2-го дня после травмы. Показана физиотерапия (см.). Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед. При стойком болевом синдроме, сращении копчика со смещением в полость малого таза, препятствующем отправлению физиологических функций, при посттравматической кокцигодинии, не поддающейся консервативному лечению, прибегают к оперативному лечению — удалению фрагмента копчика (см. Вывих копчика).

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА БЕЗ НАРУШЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА. Различают изолированные переломы лобковой или седалищной кости, переломы верхних ветвей обеих лобковых или ветвей седалищных костей, или одновременные переломы верхней ветви лобковой кости на одной стороне и ветви седалищной — на противоположной (рис. 98, а). Механическая прочность тазового кольца при этом существенно не нарушается. Общее состояние пострадавших с неосложненными изолированными переломами обычно удовлетворительное.

Переломы лобковой кости. Механизм повреждения, как правило, прямой, реже играет роль сдавление таза в боковом направлении. При изолированном переломе смещение незначительное.

Р а с п о з н а в а н и е . Локальная боль, усиливающаяся при сдавлении таза во фронтальной плоскости и при пальпации, а также при попытке больного передвигаться или двигать ногами лежа. Положителен симптом «прилипшей пятки» (пострадавший не может оторвать выпрямленную ногу от постели). Напрягающаяся подвздошно-поясничная мышца (основной сгибатель бедра) резко усиливает боль из-за непосредственного контакта с зоной повреждения. Отмечается припухлость или гематома в области перелома. Возможны дизурические явления в результате ушиба стенки мочевого пузыря или кровоизлияния в паравезикальную клетчатку.

Рис. 98. Переломы костей таза,

а — без нарушения непрерывности тазового кольца; б — с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем отделе; в — с нарушением тазового кольца в переднем и задних отделах.

Л е ч е н и е . Анестезия места перелома 10—15 мл 2% раствора новокаина. Постельный режим в течение 4—5 нед. При одностороннем переломе конечность с поврежденной стороны укладывают на стандартную шину в положение небольшого (на 5—10°) отведения. При двусторонних переломах больного укладывают в положение «лягушки» (ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах до 140—150°, колени разводят, бедра ротируют кнаружи, а стопы сближают), используя валик или функциональную кровать. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 3—4 нед, полная через 6—7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.

Переломы седалищной кости возникают вследствие прямой травмы, падения с высоты на ягодицы, а также при сдавлении таза.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при движениях нижней конечности на стороне повреждения. Нарушение функции нижней конечности, связанное с натяжением сгибателей голени, начинающихся от седалищного бугра. Диагноз уточняется после рентгенографии.

Л е ч е н и е . Обезболивание места перелома. Постельный режим в течение 3—4 нед, больной должен лежать в положении

«лягушки». Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 нед.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА часто сопровождаются трав-

.матическим шоком и кровопотерей, особенно при одновременном повреждении переднего и заднего полуколец. Нарушения тазового кольца, часто со смещением костных фрагментов, приводят в последующем к тяжелым деформациям таза. При них нередко наблюдаются повреждения тазовых органов. Различают одноили двусторонние переломы лобковых и седалищных костей, а также разрывы лобкового симфиза (см. рис. 98, б).

Односторонние переломы возникают чаще вследствие прямого приложения травмирующей силы, падения с высоты, реже — сдавления таза. Эти переломы иногда сопровождаются повреждением

уретры и мочевого пузыря. Общее состояние больных страдает мало, травматический шок наблюдается относительно редко.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при пальпации, сдавлении таза и попытках движений нижней конечностью на стороне повреждения. Припухлость, кровоподтек (может проявляться на 2—3-й сутки) в области промежности или над паховой связкой. Вынужденное положение конечности на стороне повреждения. При переломе верхней ветви лобковой и ветви или тела седалищной костей нога умеренно согнута в тазобедренном и коленном суставах и отведена, при локализации перелома вблизи лобкового симфиза бедро слегка согнуто и приведено. Положителен симптом «прилипшей пятки». По рентгенограммам уточняют характер перелома.

Л е ч е н и е . Производят внутритазовую блокаду по Селивано- ву—Школьникову (см. Блокады новокаиновые). Больной должен лежать на щите в течение 6—8 нед. При переломе без смещения конечность укладывают на лечебную шину или валик с легким (на 25—20°) отведением, при смещении осуществляют постоянное (клеевое, манжетное) вытяжение на стороне повреждения грузом 3—4 кг. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 9—11 нед.

Двусторонние переломы могут возникать в 3 и 4 местах переднего тазового полукольца (переломы обеих ветвей лобковой и одной седалищной, переломы ветви и тела седалищной и одной ветви лобковой костей; переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа «бабочки» или буквы X). В механизме травмы преобладают сдавления, реже бывает непосредственный

удар. Эти повреждения часто сопровождаются травматическим шоком и повреждением органов таза.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при сдавлении таза, пальпации и попытке движения конечностями. Положе-

ние вынужденное, зависит от локализации перелома. При переломе лобковых и седалищных костей на протяжении нижние конечности умеренно согнуты в коленных и тазобедренных суставах, бедра разведены — положение «лягушки»; при переломе вблизи лобкового симфиза бедра сведены и согнуты (попытка развести их вызывает боль). Симптом «прилипшей пятки» резко положителен. При ректальном и вагинальном исследовании — боль в области перелома. Значительные гематомы в области переломов распространяются на промежность, внутреннюю поверхность бедер. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Лечение. Двусторонняя внутритазовая блокада по Селива- нову—Школьникову (см. Блокады новокаиновые). Больного укладывают на щит на 7—9 нед. При переломах без смещения (клинически значимого) в подколенные области помещают валик, бедра в положении приведения; при смещениях осуществляют постоянное скелетное вытяжение на стандартных шинах за мыщелки бедер грузом 4—6 кг за каждую ногу. Для устранения смещения фрагмента в проксимальном направлении при Х-об- разных переломах целесообразно согнуть позвоночник для сближения точек прикрепления прямых мышц живота, что достигается подкладыванием подушек под верхнюю половину туловища (или приспосабливают функциональную кровать). Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 7—9 нед, полная— через 10—12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед.

Разрывы лобкового симфиза. Изолированные повреждения встречаются редко. Чаще возникают одновременные разрывы симфиза и переломы костей передних отделов таза, реже — разрывы связочного аппарата крестцово-подвздошного сочленения или переломы заднего отдела тазового кольца. Изолированные разрывы наблюдаются при воздействии силы, направленной преимущественно в диагональном или сагиттальном направлениях, а также при тяжелых родах. Основное сопротивление травмирующим воздействиям оказывают верхняя лобковая связка и дугообразная связка лобка, отличающиеся высокой прочностью.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль в области симфиза, нарушение функции нижних конечностей. Больной стремится занять вынужденное положение — с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в крайнем приведении бедер. Попытка развести их в стороны вызывает резкую боль вследствие растяжения приводящих мышц, прикрепляющихся в зоне симфиза. При значительном диастазе пальпаторно, а также при исследовании через прямую кишку и влагалище выявляется западение. Окончательно характер повреждения устанавливают на осно-

вании рентгенологического исследования, учитывая возрастные изменения щели лобкового сочленения (от 10 мм у 3-летнего ребенка до 2 мм у юношей и взрослых).

Л е ч е н и е . Анестезия места перелома 10—15 мл 2% раствора новокаина. Больного укладывают в гамак с прямыми или перекрещивающимися тягами. Грузы подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза на срок не менее 2 мес, в среднем 3—5 кг с каждой стороны. Рано назначают механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 9—10 нед, полная — через 11—12 нед. Больному на полгода назначают мягкий эластический бандаж, фиксирующий таз. Нередкое сохранение небольшого диастаза обычно не приводит к нарушению функции. Трудоспособность восстанавливается че-

рез 3—5 мес.

В застарелых случаях, при значительном диастазе, приводящем к статическим нарушениям («утиная походка»), а также при сочетании с разрывом заднего полукольца прибегают к оперативному лечению для обнажения, сопоставления и скрепления суставных концов сочленения. Фиксацию осуществляют проволочным швом, проведенным через внутренний угол запирательных отверстий, но применение проволочных швов нередко приводит к прорезыванию лобковых костей. Более целесообразна фиксация специальными стягивающими металлическими пластинами с костной пластикой.

Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в заднем отделе. К этим повреждениям относят вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, а также редко наблюдаемые изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения, главным образом у детей. „

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при сдавлении таза, пальпации и попытке движений нижними конечностями. Пострадавший занимает вынужденное положение, стремясь лежать на неповрежденной стороне. На задней поверхности таза появляются кровоизлияния, иногда обширные гематомы с отслойкой кожи. При разрывах крестцово-подвздошного сочленения у худощавых лиц удается пальпировать край смещенной кзаци подвздошной кости. Нередко бывает «псевдоабдоминальный синдром», обусловленный забрюшинной гематомой. Диагноз уточняют после рентгенографии, при возможности с применением специальных укладок для выявления разрыва крестцовоподвздошного сочленения.

Л е ч е н и е . Внутритазовая анестезия (см. Блокады новокаиновые). При переломах без смещения накладывают постоянное клеевое или манжетное вытяжение на стороне повреждения грузом 2—4 кг в положении небольшого сгибания и отведения ноги или больного укладывают в гамак без перекрестной тяги.

Переломы со смещением по длине лечат постоянным скелетным вытяжением с использованием больших грузов (10—14 кг), при смещении по ширине скелетное вытяжение сочетают с применением гамака. Постельный режим назначают на 8—10 нед. Рано назначают ЛФК, механофизиотерапию. Ходьбу с помощью костылей разрешают не ранее 10—11 нед, полную нагрузку— через 13—15 нед в связи с значительными статическими напряжениями в задних отделах таза. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес. При неустраненных значительных смещениях фрагментов крестцово-подвздошного сочленения с выраженным болевым синдромом показано оперативное вмешательство — артродез (см.).

Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в переднем и заднем отделах. Различают вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной и той же стороне (перелом Мальгеня), односторонние и двусторонние; диагональные переломы — вертикальные переломы в переднем и заднем отделах на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах (см. рис. 98, в). Эти переломы обычно связаны с тяжелыми автодорожными и производственными травмами. В механизме переломов преобладают сдавления таза в различных направлениях, реже они происходят при падении с большой высоты на выпрямленные ноги. Под влиянием сдавления таза с боков разрывается симфиз или происходит перелом лобковых и седалищных костей, сзади — разрывается крестцово-подвздошное сочленение или наступает продольный перелом подвздошной кости. Под действием подвздошно-пояс- ничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота наружная часть таза вместе с конечностью смещается в проксимальном направлении — происходит переломовывих таза. Если значительная сила приложена по диагонали, то сочетаются вертикальные переломы на противоположных сторонах.

Это наиболее тяжелые повреждения таза. У всех пострадавших наблюдаются травматический шок и выраженная кровопотеря (до 1,5—2 л) с проникновением крови в околотазовую и забрюшинную клетчатку. Эти кровотечения весьма опасны, их чрезвычайно трудно остановить. Значительная роль в генезе кровопотери при переломах таза принадлежит и нарушению свертывающих систем крови. Обычно в первые 2—3 дня отмечается гипофибриногенемия (в результате коагулопатии потребления), повышается фибринолитическая активность крови. Нередко переломы сочетаются с повреждением внутрибрюшных и тазовых органов (см. Закрытые повреждения живота, Переломы костей таза с повреждением тазовых органов).

Р а с п о з н а в а н и е . В клинической картине преобладают явления травматического шока и кровопотери (см.). Пострадавший занимает вынужденное положение, резко нарушена функция нижних конечностей. При одностороннем переломе (типа Мальгеня), кроме смещения поврежденной половины таза кверху (обычно на 2—4 см), нога занимает характерное положение: действием аддукторов бедро подтягивается к средней линии, под влиянием ягодичных мышц и силы тяжести нога ротируется кнаружи. Заметны асимметрия таза и увеличивающаяся припухлость (из-за нарастающей гематомы) в зонах переломов. Движения конечностью на стороне переломов резко ограничены и болезненны. Характер повреждения костей уточняют после рентгенологического исследования.

Лечение начинают .с противошоковых мероприятий, восполнения кровопотери струйным, а затем капельным способом, внутритазовой анестезии (см. Шок травматический, Кровопотеря острая). В тяжелых случаях, при неэффективности консервативных мероприятий или остановки профузного кровотечения из сосудистых сплетений таза прибегают к перевязке внутренней, одной или обеих подвздошных артерий.

При переломах без смещения больного укладывают в гамак, осуществляют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер на стандартных шинах в среднефизиологическом положении небольшими (4—5 кг) грузами с обеих сторон. Постельный режим назначают на 8—9 нед. Показаны ЛФК, механофизиотерапия. Дозированную нагрузку на обе конечности или конечность с поврежденной стороны разрешают через 10—11 нед, полную — через 1 '/г—4 Уг мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес.

Переломы со смещением подлежат репозиции после противошоковых мероприятий и наряду с ними. При смещениях таза по длине с расхождением отломков устраняют дислокацию, применяя скелетное вытяжение за мыщелки бедра большими грузами (до 12—14 кг), последовательно или параллельно ликвидируют смещение по ширине, сближая половины таза в гамаке (рис. 99). При смещении по длине с захождением отломков по ширине вначале устраняют смещение по ширине, применяя боковые манжетные, а лучше скелетные тяги (за основание нижней конечности при манжетном вытяжении, за крылья подвздошной кости или большой вертел— при скелетном). Перед репозицией больного укладывают на щит или функциональную кровать, нижнюю конечность помещают на стандартную шину в положении умеренного отведения. Для устранения смещения по длине с расхождением отломков применяют Вытяжение за мыщелки бедра грузами от 6 до 8 кг, постепенно увеличивая их до 10—12 кг.

Рис. 99. Система постоянного вытяжения при лечении переломов костей таза.

После устранения смещения по длине обе половины таза сближают с помощью гамака. Грузы для скелетного вытяжения

за бедро постепенно уменьшают до 2/3 или 1/2 суммы первоначального и максимального. Противовытяжение осуществляют

поднятием ножного конца кровати (при отсутствии противопоказаний) или ватно-марлевыми петлями за подмышечные впадины или противоположную повреждению паховую область, фиксируемыми к головному концу кровати. Для устранения смещений по длине и ширине с захождением отломков применяют боковые тяги (манжетные или скелетные) грузами 3—5 кг. Груз по оси бедра в этот период равен половине расчетного и только после устранения смещения по ширине его доводят до расчетного. При двусторонних вертикальных переломах со смещением грузы при вытяжении увеличивают на 1,5—2 кг с обеих сторон, конечности укладывают на шины в положении отведения. При сочетании переломов с разрывами сочленений таза в переднем или заднем отделе также осуществляют постоянное вытяжение за обе нижние конечности с последующим применением гамака (при разрывах лобкового симфиза — с перекрестными тягами, крестцово-подвздошного — без перекрестных тяг). Назначают ЛФК, механофиэиотерапию. Длительность вытяжения при переломах с одновременным нарушением целости переднего и заднего полукольца —8—10 нед. При разрывах

Рис. 100. Переломы вертлужной впадины.

сочленений после прекращения иммобилизации назначают эластический бандаж для пояса нижних конечностей на 6—8 мес. Дозированная нагрузка на нижнюю конечность разрешается через 11—12 нед, полная — через 4—5 мес. Садиться разрешают через 11—14 нед от начала лечения. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ. Частота этих повреждений колеблется от 2 до 8% общего числа переломов костей таза. Изолированные переломы встречаются относительно редко. Различают переломы подвздошной кости, проникающие в вертлужную впадину; переломы подвздошной кости на уровне вертлужной впадины с внедрением головки бедренной кости

между фрагментами; переломы ямки вертлужной впадины (У- образного хряща у детей) без смещения бедра и со смещением бедра в полость сустава (центральный вывих бедра); перелом верхнезаднего края вертлужной впадины без вывиха и с вывихом бедра {рис. 100).

В механизме переломов, проникающих в вертлужную впадину, преобладают падения на область больших вертелов, а также с высоты на выпрямленные ноги, силовое воздействие по оси согнутого бедра (чаще у водителей и пассажиров автомобильного транспорта). Если в момент травмы бедро согнуто и слегка приведено, то возникают перелом края вертлужной впадины различной величины и вывих бедра. При отведении согнутого бедра в момент травмы у пострадавшего возможны перелом ямки вертлужной впадины и центральный вывих бедра. При сдавлении таза во фронтальной плоскости также возникнет повреждение ямки вертлужной впадины.

Р а с п о з н а в а н и е {см. Обследование пострадавшего первичное — исследование таза). Боль, локализующаяся преимущественно в тазобедренном суставе; нарушения функции конечности.