Травматология. Справочник. Краснов А.Ф
..pdfцию с последующей иммобилизацией. Вид и сроки иммобилизации и длительность нетрудоспособности те же, что и при переломах ладьевидной кости без смещения.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Ошибки: недостаточная и непродолжительная иммобилизация, длительное консервативное лечение при явлениях асептического некроза. О с л о ж н е н и я : несращения, асептический некроз, деформирующий остеоартроз.
При несращении показан остеосинтез с костной пластикой. Консервативное лечение дает много неудовлетворительных исходов, поэтому показания к оперативному лечению расширились и при свежих переломах Операция обычно выполняется под внутрикостным обезболиванием. Делают разрез в области анатомической табакерки. Фасцию рассекают между сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца. При этом следует стремиться не повредить веточки лучевого нерва и лучевой артерии, расположенные в нижнем углу раны, ближе к основанию I пальца. Рассекают продольно суставную сумку. Кисть отклоняют в локтевую сторону и обнажают ладьевидную кость. На дистальном отломке пальпируют бугорок ладьевидной кости. В этом месте через оба отломка шилом или тонким сверлом создают канал. Удаляют межотломковую рубцовую или хрящевую ткань. В канал вводят аутотрансплантат, плотно фиксируя оба фрагмента. Трансплантат не должен выходить за пределы кости. Рану зашивают наглухо. Фиксируют гипсовой повязкой так же, как и при свежих переломах, до костного сращения.
При несросшихся переломах с наличием небольшого ульнарного фрагмента (меньше трети кости) и выраженном болевом синдроме показано удаление этого отломка. Получают доступ к ладьевидной кости через анатомическую табакерку. При несросшихся переломах ближе к дистальному отделу ладьевидной кости (без явлений асептического некроза и артроза) выполняют резекцию шиловидного отростка лучевой кости, что обычно приводит к устранению болевого синдрома, а иногда и к сращению отломков.
При асептическом некрозе (обычно проксимального фрагмента) удаляют некротизированный фрагмент. При распространенных формах асептического некроза с выраженным прогрессирующим болевым синдромом выполняется экскохлеация ладьевидной кости с последующей пломбировкой костной стружкой или щебенкой полости пораженной кости или эндопротезирование. Реже делают реконструктивно-восстановительные операции с удалением и заменой пораженной кости путем перемещения головки головчатой кости.
ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ОСНОВАНИЯ I ПЯСТНОЙ КОСТИ.
Частое повреждение. Возникает при насилии, действующем по оси согнутого и приведенного в ладонную сторону I пальца, т. е. в положении оппоненции I метакарпальной кости. Различают
внутрисуставной перелом проксимального конца (перелом Беннета) и внесуставной перелом — обычно на 1 см выше линии сустава со смещением дистального отломка. У детей происходит эпифизеолиз в области основания I пястной кости, иногда — остеоэпифизеолиз, при котором отрывается треугольный костный фрагмент диафиза, связанный с эпифизом.
При внутрисуставных переломах отламывается треугольный участок внутреннего края основания, который остается на месте. Нарушается седловидный сустав с костью-трапецией вследствие смещения пястной кости в тыльную и лучевую сторону (переломовывих I пястной кости). При внесуставном переломе дистальный отломок смещается и располагается под углом, вершина которого обращена в тыльную сторону. После репозиции положение отломков обычно устойчивое. Вследствие разрыва капсулы сустава и его анатомических особенностей периферический отломок при внутрисуставных переломах легко соскальзывает к тылу, плохо удерживается в правильном положении.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, усиление локальной болезненности в области табакерки при пальпации. Здесь же можно прощупать сместившееся основание пястной кости. Первый палец укорочен, приведен и слегка согнут. Активные движения ограничены и болезненны. Окончательный диагноз устанавливается рентгенологически, при выполнении прямого снимка кисть надо уложить так, чтобы I палец тыльной поверхностью касался кассеты. В боковой проекции он должен касаться кассеты лучевой поверхностью, а локтевой край ладони должен быть слегка приподнят.
Л е ч е н и е . Под местным обезболиванием хирург выполняет одномоментную репозицию: тракция I пальца по длине с отведением в лучевую сторону, затем надавливает с лучевой стороны на основание I пястной кости, одновременно отводя I палец еще больше в лучевую сторону. Достигнутое положение фиксируют тыльной гипсовой лонгетой, которая в дистальной трети продольно разрезается на две равные полосы, охватывающие I палец с боков и соединяющиеся на ладонной стороне дистальной фаланги. После выполнения контрольной рентгенограммы лонгетную повязку переводят в лонгетно-циркулярную. Длительность иммобилизации 4—6 нед. С первых дней показаны активные движения в свободных от иммобилизации суставах конечности. По снятии повязки назначают ЛФК, механофизиотерапию для восстановления функции первого пястно-фалангового сочленения. Восстановление трудоспособности через 5—7 нед.
При неустойчивом сопоставлении отломков применяют постоянное вытяжение за дистальную фалангу I пальца или дистальный конец пястной кости. Для этого к гипсовой повязке пригипсовывают специальную проволочную раму. Пальцу придают положение абдукции. После репозиции между проволоч-
ной рамой и спицей или булавкой, проведенной через кость, укрепляют эластичную тягу (можно резиновую трубку) и выполняют контрольную рентгенограмму. Последующее ведение больного, сроки нетрудоспособности такие же, как и при переломах с устойчивым сопоставлением. При легко смещающихся переломах после одномоментной репозиции применяют и закрытый чрескостный остеосинтез спицей с последующей фиксацией гипсовой повязкой. При невправимых переломах прибегают к открытому сопоставлению и остеосинтезу.
ПЕРЕЛОМ КИСТИ — ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ составляет II—12% всех переломов костей запястья и возникает при падении на выпрямленную и отведенную в локтевую сторону кисть, реже — вследствие прямой травмы. Иногда сочетается с вывихами костей запястья, чаще ладьевидной (см. Вывих кисти — ладьевидной кости).
Полулунная кость является ключом к своду запястья. Перелом обычно бывает компрессионным, реже — оскольчатым. Условия для сращения при оскольчатом переломе неблагоприятные, возможно развитие асептического некроза.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, ограниченная припухлость и болезненность при пальпации на тыльной поверхности середины лучезапястного сустава. Осевая нагрузка на III и IV пальцы вызывает усиление болей, разгибательные движения болезненны, мышечная сила кисти снижена. Окончательно диагноз устанавливают на основании рентгенологического исследования.
Лечение . При переломе полулунной кости осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении кисти от головок пястных костей до локтевого сустава сроком на 8—10 нед. Затем накладывают съемную гипсовую лонгету на срок около месяца. Показаны ранние движения в суставах пальцев. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ составляет 1518% всех переломов костей кисти. Преобладает прямой механизм травмы — падение на согнутую кисть, ее сдавление, удар. Наиболее подвержены травме I и V пястные кости. Возможны одновременные повреждения двух и более пястных костей. Различают поперечные и оскольчатые (при прямой травме), косые и винтообразные (при непрямой) переломы пястных костей. Смещение чаще наблюдается при переломах двух и более костей. Отломки смещаются по длине и под углом, открытым в ладонную сторону под действием более мощных сгибателей.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, вокальная припухлость, кровоизлияние на тыле кисти, болезненность при пальпации и осевой нагрузке, расстройство функции. При выраженном смещении определяется относительное укоро-
чение соответствующего пальца. Рентгенологическое исследование уточняет характер повреждения.
Лечение. Переломы без смещения лечат в гипсовой лонгете или лонгетно-циркулярной гипсовой повязке, фиксирующей кисть в среднефизиологическом положении по ладонной поверхности от кончиков пальцев до локтевого сустава на срок 2—4 нед. При переломах со смещением под местной анестезией осуществляют одномоментное закрытое сопоставление тракцией за соответствующий палец (или пальцы) и давлением на вершину деформации. Обеспечивают иммобилизацию на 3—4 нед, затем накладывают съемную лонгету на 2—3 нед. С первых же дней показаны активные движения в свободных от иммобилизации суставах руки. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.
При неудавшейся репозиции, неустойчивом сопоставлении, вторичном смещении отломков, приводящих к грубым нарушениям функции, выполняют открытую репозицию с последующим остеосинтезом спицами. Остеосинтезом пястных костей завершают также первичную хирургическую обработку при открытых переломах со смещением. Сроки иммобилизации, функциональная терапия и длительность нетрудоспособности после закрытых переломов такие же, как и при лечении переломов пястных костей со смещением консервативными методами. При открытых повреждениях кисти они зависят от тяжести повреждения мягких тканей и кости.
ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ встречается часто, составляя 5—7% всех переломов. Преобладают переломы фаланг I—II пальцев, переломы фаланг остальных пальцев встречаются в относительно равном числе случаев. Почти в 1/5 случаев возникают переломы двух и более пальцев. Чаще переломы наблюдаются в области дистальных фаланг, реже средних и проксимальных. Механизм травмы преимущественно прямой. Бывают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, отрывные и другие переломы. Различают переломы тела фаланги, переломы головки и основания (около- и внутрисуставные), они могут быть открытыми и закрытыми. Почти половина всех переломов фаланг относится к внутрисуставным.
Пальцы кисти покрыты сравнительно небольшим количеством мало мобильных мягких тканей. Перелом кости вызывает значительные изменения в сложном двигательном и чувствительном аппарате пальца, что и определяет прогноз. Смещения при переломе средней фаланги обусловлены травмирующей силой и натяжением червеобразных и межкостных мышц. Отломки обычно устанавливаются под углом, открытым в тыльную сторону. Характер угловой деформации средних фаланг во многом зависит от соотношения места перелома с точкой прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя к фаланге: при дистальном расположении перелома угол открыт к тылу, при
проксимальном в ладонную сторону. Отломки при внутрисуставных межфаланговых переломах неустойчивы в связи с разрывом капсулы сустава и нарушением конгруэнтности. Переломы дистальной фаланги обычно бывают оскольчатыми. Нередко возникает отрыв треугольного отломка от основания вместе с сухожилием разгибателя пальца. Неустраненное смещение костных фрагментов, особенно угловое, значительно ухудшает функцию пальцев, так как, упираясь в сухожилия, отломки со временем могут вызывать тугоподвижность в суставах.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, кровоизлияние, нарушение функции, при переломах со смещением деформация. Осевая нагрузка вызывает усиление боли; иногда определяются крепитация, патологическая подвижность. Для внутрисуставных переломов характерна выраженная припухлость сустава, малейшее движение вызывает резкую боль. Переломы дистальных фаланг часто сопровождаются подногтевой гематомой. При отрывных переломах нарушено активное разгибание фаланги. Окончательно характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании.
Лечение. Общие принципы консервативного лечения переломов фаланг пальцев [Усольцева Е. В., Машкара К. И., 1978]: 1) точное сопоставление отломков и строгая фиксация; 2) иммобилизация необременительной гипсовой повязкой в функциональном положении с конвергенцией кончиков пальцев на шиловидный отросток лучевой кости; 3) фиксация большого пальца в положении оппозиции; 4) свобода движений всех неповрежденных пальцев; 5) наблюдение за кровообращением — борьба с отеком; 6) ранние и продолжительные занятия лечебной гимнастикой; 7) при неудавшейся репозиции, фиксации или вторичном смещении — своевременное специализированное лечение.
Переломы проксимальной фаланги без смещения лечат в гипсовой, проволочной или пластинчатой алюминиевой шине от верхней трети предплечья до кончиков пальцев в положении сгибания в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах под углом 130—140° и разгибания в лучезапястном суставе на 140— 150°. Длительность иммобилизации 2—3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед. Репозицию отломков проксимальной фаланги осуществляют под местной анестезией путем вытяжения по оси и давления на сместившиеся концы в сагиттальной или фронтальной плоскости с последующим сгибанием в пястно-фаланговом сочленении под углом 100°. Длительность иммобилизации 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.
Переломы средних фаланг без смещения лечат в гипсовой или алюминиевой шине, накладываемой на палец до средней трети предплечья, Положение суставов такое же, как и при переломе
проксимальной фаланги без смещения. Срок иммобилизации 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 нед. Репозицию при переломах средних фаланг осуществляют под местной анестезией тракцией по длине и давлением на сместившиеся концы отломков в сагиттальной плоскости. Положение пальца в момент иммобилизации зависит от отношения перелома к месту прикрепления поверхностного сгибателя пальца: при переломе, расположенном дистально, палец сгибают на I межфаланговом суставе под углом 140—145", а дистальную фалангу— на 120—125°, при проксимальном расположении перелома угол сгибания в межфаланговых суставах составляет 160—165°. Длительность иммобилизации 2—3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.
Неустойчивые переломы проксимальной и средних фаланг (оскольчатые, косые) лечат скелетным вытяжением за дистальную фалангу (см. Вытяжение постоянное). После репозиции под местной анестезией предплечье и кисть фиксируют гипсовой повязкой до пястно-фаланговых суставов. В повязку вгипсовывают проволочную или пластинчатую шину, изогнутую соответственно пястно-фаланговому сочленению под углом 140—145°. В дистальную фалангу под местной анестезией (5—7 мл 1% раствора новокаина) вводят спицу из нержавеющей стали и фиксируют в специальной дужке. Дужку через эластическую тягу подвешивают к крючку в гипсовой повязке. Выполняют контрольную рентгенограмму. Длительность вытяжения и иммобилизации — 3—4 нед. Переломы проксимальной и средних фаланг с неустойчивостью отломков также лечат методом закрытой чрескостной фиксации спицами. Спицу обычно вводят трансартикулярно с последующей внешней иммобилизацией гипсовой повязкой. К открытому сопоставлению и остеосинтезу спицей прибегают в случаях неудавшейся закрытой репозиции. Сроки иммобилизации, функциональное лечение после остеосинтеза спицей такие же, как и при лечении переломов фаланг со смещением гипсовой повязкой.
Переломы дистальной фаланги лечат в липкопластырной или гипсовой повязке, накладываемой на палец в среднефизиологическом положении фаланг. При показаниях эвакуируют подногтевую гематому. Необходимы меры по предупреждению инфекционных осложнений. Продолжительность иммобилизации 10—12 дней. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 нед.
При отрывном переломе дистальной фаланги пальцу придают положение гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе
при одновременном сгибании до прямого угла в проксимальном межфаланговом. Отломки сближают и в достигнутом положении
палец фиксируют гипсовой или алюминиевой шиной. Если сопоставление или удержание оторвавшегося костного фрагмента закрытым способом не удается, то прибегают к чрескостной
фиксации нитями, спицами и др. Длительность иммобилизации 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.
Внутрисуставные переломы без смещения лечат иммобилизационным способом в функционально удобном положении в течение 2 нед с последующей активной функциональной терапией. Отломки при краевых внутрисуставных переломах сопоставляют путем тракции по длине и натяжением капсулы сустава. Отломок, соскальзывающий после репозиции, требует чрескостной фиксации костного фрагмента спицей или инъекционной иглой. При крупных внутрисуставных отломках с интерпозицией разорванной капсулы или связок прибегают к открытому сопоставлению и остеосинтезу, мелкие отломки удаляют. Оперативное вмешательство при закрытых, особенно внутрисуставных, повреждениях кисти целесообразнее выполнять в условиях специализированного отделения.
Открытые переломы фаланг пальцев кисти отличаются большим разнообразием. Характер раны мягких тканей и перелома обусловлен прежде всего механизмом повреждения. Хирургическая обработка раны, основанная на точном определении масштаба повреждения, радикальности иссечения нежизнеспособных тканей и щадящей технике, — главное средство профилактики инфекции. При иссечении необходима строжайшая экономия. Палец сохраняют, если его периферический отдел кровоснабжается и возможно его функциональное использование. Хирургическую обработку завершают остеосинтезом (обычно спицами).
ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ составляет 14—15% всех переломов костей. Возникает вследствие прямого удара по ключице, при падении на вытянутую руку, локоть, наружную поверхность плеча. У детей это наиболее распространенный вид повреждения {нередко родовая травма). Обычно переломы наступают в средней трети или на границе между средней и наружной третями ключицы. У взрослых, как правило, полные переломы сопровождаются смещением У детей возникают поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки».
При значительных смещениях фрагментов имеется опасность повреждения нервно-сосудистого пучка, купола плевры, а также прокола кожи изнутри острым отломком ключицы. Неправильно сросшийся перелом нередко приводит к ограничению функции плечевого сустава, возможно вовлечение в массивную костную мозоль важнейших сосудисто-нервных образований или их сдавление. Отломки после репозиции трудно удерживаются, необходим постоянный контроль за их правильным положением.
Распознавание . Учитывают механизм травмы. Боль, гематома, припухлость, деформация, обусловленная смещением отломков, надплечье укорочено и опущено. Пальпаторно выявляется резкая болезненность Периферический отломок под действием веса конечности опускается вниз, подключичная и груд-
Рнс. 6$. Шина Кузьминского для лечения переломов ключицы.
ные мышцы направляют его кнутри и кпереди; центральный отломок смещается кверху и кзади под влиянием грудино-ключич- но-сосцевидной мышцы. Функция конечности нарушена. У детей поднадкостничные переломы распознаются на основании болей, припухлости, гематомы, нарушения функции. У новорожденных нередко переломы не диагностируются и выявляются лишь по выраженной костной мозоли.
Л е ч е н и е . Выполняют анестезию места перелома (15—20 мл 1% раствора новокаина). Репозиция достигается путем поднятия конечности и отведения надплечья кзади. Удержать фрагменты в правильном положении можно ватно-марлевыми кольцами, повязкой Дезо, шиной Кузьминского и др. Ватно-марлевые кольца готовят индивидуально в соответствии с объемом верхней трети плеча больного. Максимально разводят плечи, накладывают кольца на оба надплечья больного и фиксируют их друг с другом на спине двумя поперечно идущими марлевыми стяжками или эластической резиновой трубкой. Недостаток этого способа — неполная репозиция отломков и возможность их вторичного смещения при ослаблении колец. Кольца чаще применяют у детей при переломах ключицы без значительного смещения. В подмышечную впадину вкладывают бобовидный валик И мягкую повязку Дезо укрепляют 2—3 турами гипсовых бин-
тов. Широкое распространение получила шина Кузьминского — раздвижная металлическая рамка с мягкой полудугой для упора в подмышечную впадину. Ее фиксируют ремнем вокруг туловища. Для устранения смещения периферического отломка рамку раздвигают на необходимую высоту. Застегивают ремень, идущий через плечо. На здоровое плечо надевают мягкое кольцо (рис. 68). При разведении плеч пристегивают ремень мягкого кольца к рамке.
Фиксация при переломе ключицы продолжается 4—5 нед. Во время фиксации проводят ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. У детей старшего возраста отломки срастаются за 2—4 нед, у новорожденных— за 1—1 Уг. нед. Для сращения перелома ключицы у новорожденных достаточно прибинтовать руку к туловищу, вложив в подмышечную впадину ватно-марлевый валик.
При сочетанных или множественных повреждениях, требующих длительного соблюдения постельного режима, перелом ключицы можно лечить методом Куто. Больного укладывают на край кровати с жестким матрацем, под лопатку кладут жесткую подушку, рука свисает через край кровати. Под тяжестью руки фрагменты растягиваются. Спустя сутки под локтевой сустав подводят подставку с валиком. В таком положении больной должен находиться до 3 нед.
При неудаче консервативного лечения (сопоставления или удержания фрагментов в правильном положении), угрозе перфорации или сдавления сосудисто-нервного пучка, при опасности его повреждения во время закрытой репозиции применяют оперативное лечение (открытая репозиция и остеосинтез стержнем или толстой спицей). Операция выполняется под общей или местной анестезией. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5—6 см проводят продольно над местом перелома ключицы. Поднадкостнично выделяют концы отломков, не отделяя надкостницу на значительном протяжении. Ни один осколок не удаляют, стараются сохранить их связь с надкостницей. В периферический отломок вводят толстую спицу или металлический стержень (перед введением стержня костномозговые каналы рассверливают) до выхода спицы или стержня через кожу в области акромиального отростка. После сопоставления фиксатор проводят в центральный отломок на глубину 5—6 см. Конец фиксатора, выступающий над кожей, загибают и скусывают. Свободные костные отломки укладывают в их ложе и фиксиру-
ют обвивным кетгутовым швом. Рану послойно ушивают наглухо. В послеоперационном периоде конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или гипсовой повязкой типа Дезо на 4—5 нед. Своевременно назначают ЛФК. Фиксатор удаляют через 4—5 мес под местным обезболиванием из небольшого разреза над наружным концом спицы. У детей показания к
операции возникают очень редко, обычно при осложненных переломах.
ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ. Встречается относительно редко, не превышая 1—2,5% всех переломов костей. Возникает как при прямом приложении значительной травмирующей силы, так и при непрямой травме. Различают переломы тела лопатки, акромиального и клювовидного отростков, ости, верхнего и нижнего углов лопатки, шейки и суставного отростка. Чаще возникают переломы в области шейки. Нередко повреждения лопатки сочетаются с переломами ребер. Прогностически неблагоприятны для восстановления функции пояса верхних конечностей переломы суставной впадины с нарушением конгруэнтности плечевого сустава.
Р а с п о з н а в а н и е . Уточняют механизм травмы. Боль, припухлость, кровоизлияние, нарушение функции пояса верхних конечностей, положительный симптом осевой нагрузки. Пальпаторно выявляются локальная болезненность, крепитация. Для переломов клювовидного отростка характерно усиление болей при сгибании предплечья с преодолением сопротивления за счет напряжения прикрепляющейся короткой головки двуглавой мышцы плеча. Перелом суставной впадины сопровождается гемартрозом, резкими болями при движении верхней конечностью и болезненностью при осевой нагрузке. При переломах шейки лопатки плечо вместе с суставной впадиной под влиянием веса конечности и сокращения грудных мышц смещается книзу и кпереди. При этом плечевой отросток выдается кпереди, клювовидный уходит в глубину, наружная лопаточная область утолщена. При осмотре создается впечатление вывиха плеча, но в отличие от вывиха возможны пассивные движения в плечевом суставе, головка пальпируется на своем месте. При обследовании пострадавшего с переломом лопатки необходимо исключить возможные повреждения магистральных сосудов. Диагноз уточняют после рентгенографии. При подозрении на перелом шейки лопатки или клювовидного отростка следует выполнить снимки в аксиальной проекции.
Л е ч е н и е . В место перелома вводят 15—20 мл 2% раствора новокаина. При внутрисуставных переломах, гемартрозе показана пункция плечевого сустава. Переломы тела, шейки лопатки, углов, клювовидного отростка, ости лопатки без смещения лечат на клиновидной подушке или на отводящей шине. Конечность отводят от туловища во фронтальной плоскости на 90° и отклоняют кзади на 15—20°. Срок иммобилизация 3—4 нед. При переломе шейки лопатки длительность иммобилизация увеличивают на 1 Уг нед. Со 2—3-го дня назначают ЛФК, через неделю — физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 нед.