Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

ный режим в течение 2 нед при переломе одного отростка и 3—4 нед при переломах нескольких отростков, ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА — ТЕЛА. Переломы тел позвонков составляют 65—70% среди всех повреждений позвоночного столба и 0,5—1% всех переломов костей. Обычно переломы происходят в месте перехода подвижной части позвоночного столба в менее подвижную — соединении шейного отдела с грудным и грудного с поясничным. Чаще повреждаются I, II и IV поясничные, XI и XII грудные и V и VI шейные позвонки. Перелом позвонка может возникать как при непрямой травме, так и при прямом воздействии травмирующей силы. Различают следующие непрямые механизмы переломов тел позвонков: воздействие силы по оси позвоночника; резкое и чрезмерное сгибание позвоночного столба или его разгибание; ротационное воздействие (в чистом виде встречается редко). Обычно указанные механизмы сочетаются: воздействие силы по оси и сгибание (наиболее частый вид); сгибание и вращение; смена сгибания и разгибания («хлыстовой механизм»). Переломы бывают стабильными и нестабильными.

Понятие о стабильности связывают с передним (тела позвонков, передняя и задняя продольная связки, межпозвонковые диски) и задним (дугоотростчатые суставы позвоночника, надостистые, межостистые и желтые связки) опорными комплексами позвоночного столба. В обеспечении стабильности позвоночного столба главная роль принадлежит заднему опорному комплексу. К нестабильным относят переломы позвонков с опасной тенденцией к смещению в горизонтальной плоскости. Переломы тел позвонков без неврологических нарушений называют неосложненными, а с такими нарушениями — осложненными.

При воздействии силы по продольной оси позвоночника (обычно выпрямленного) вначале повреждается диск — разрывается фиброзное кольцо с выпадением пульпозного ядра. При его смещении в сторону позвоночного канала возникают неврологические расстройства различной выраженности. При более значительном силовом воздействии происходит перелом замыкательной пластинки с проникновением пульпозного ядра в тело позвонка, грубым разрушением его губчатых структур, фрагментацией («взрывной» перелом). Обычно задний опорный комплекс остается неповрежденным. Под воздействием сгибания преимущественно страдают передние отделы тел позвонков — происходят клиновидные компрессионные переломы, наиболее распространенные в молодом и среднем возрасте. Эти повреждения в половине случаев стабильны в грудном и поясничном отделах и чаще нестабильны в шейном отделе вследствие повреждения заднего опорного комплекса.

При сгибательно-вращательном механизме переломов тел позвонков повреждаются элементы заднего опорного комплекса. Разгибательный механизм приводит к переломам шейного отдела позвоночного столба (у водителей и пассажиров переднего сиденья автомобиля без подголовников и т. д.). Повреждения тела позвонка сочетаются с переломом дуг, разрывом передней продольной связки и межпозвонкового диска.

В зависимости от воздействующей силы и степени компрессии, упругости костной массы тела позвонка наблюдаются разнообразные переломы вплоть до полного его разрушения. Часть разрушенных костных балок и костного мозга подвергается травматическому некрозу, выраженность которого зависит не только от степени повреждения позвонка, но и от локализации: чем центральнее повреждение тела, тем больше некротических изменений. При краевых переломах костные балки и костный мозг почти не подвергаются некрозу, в связи с чем репаративная регенерация этих повреждений обычно заканчивается относительно рано (3—4 мес). Восстановительныепроцессы в центре тела позвонка при дефектах вследствие травматического некроза занимают значительно больше времени. Окончательная перестройка задерживается также при оскольчатых «взрывных» переломах с интерпозицией между отломками тканей межпозвонкового диска. Эти обстоятельства следует учитывать при лечении.

Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первичное). Учитывают механизм травмы. Боль, скованность, деформация (кифоз, выстояние остистого отростка, сглаженность лордоза), припухлость, гематома в соответствующем отделе; напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), особенно выраженное при травмах шейного отдела; увеличение межостистого промежутка при сгибательных переломах; усиление болей при осторожном надавливании на остистый отросток в зоне предполагаемого перелома. Обязательно проводят неврологическое и рентгенологическое исследование. О выраженности компрессии тел позвонков судят преимущественно по снимкам позвоночного столба в боковой проекции.

При компрессии I степени (легкой) высота тела позвонка на рентгенограмме уменьшена не более чем на треть, II степени (средней тяжести) — до половины, III степени (тяжелой) высота тела позвонка снижена более чем наполовину. «Взрывному перелому» свойственны снижение высоты тела позвонка и его фрагментация, увеличение ширины позвонка, нарушение замыкательных пластинок, уменьшение высоты межпозвонкового пространства.

Л е ч е н и е . При повреждении тела позвонка важное значение имеет правильная первая помощь. Основная задача состоит в предотвращении дополнительной травмы при переноске,

транспортировке, перекладывании и исследовании. Движения, особенно сгибание, могут привести к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга.

Пострадавших следует транспортировать на носилках со щитом, исключающих сгибательные, боковые, вращательные движения позвоночного столба. При поступлении пострадавшего в стационар необходимо обеспечить раннюю и полную разгрузку позвоночника, предупредить дальнейшую компрессию поврежденного позвонка и создать благоприятные условия для регенерации. Выполняют анестезию места перелома (см. Блокада вертебральная по Шнеку). Больного укладывают на наклонную жесткую постель (со щитом) и в зависимости от уровня повреждения применяют те или иные способы вытяжения: петлей Глиссона, с помощью скелетной тяги за теменные бугры, скуловые дуги (см. Вытяжение постоянное) при повреждениях на уровне шейного и верхнегрудного отделов (до уровня Тп4); специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины — при переломах дистальнее верхней трети грудного отдела позвоночного столба.

Наряду с вытяжением осуществляют реклинацию. Она может выполняться постепенным увеличением высоты валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений (щит-рек- линатор А. В. Каплана, механическая реклинационная установка Б. М. Церлюка). Реклинация способствует восстановлению физиологического лордоза, натяжению передней продольной связки и соответственно веерообразному растяжению тел позвонков; ее осуществляют до подтвержденного рентгенологическим исследованием устранения деформации, однако в ряде случаев реклинацией и вытяжением устранить деформацию не удается.

Одновременно с вытяжением и реклинацией при компрессионных переломах тел позвонков (I—II степени) применяют функциональное лечение, которое наиболее показано при неосложненных компрессионных переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов. Его принцип заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Занятия делят на 4 периода.

I период (2—10 сут после травмы) — общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, и движения в небольшом объеме верхних и нижних конечностей. Число упражнений не превышает 10.

II период (10—20 сут после травмы) включает упражнения для укрепления мышц спины,-и живота, а также более усилент ные движения для конечностей. В конце этого периода больно-

му разрешается активное поворачивание на живот. Число движений возрастает до 20. Темп более ускоренный по сравнению с I периодом. Сроки перехода от одного периода к другому следует строго индивидуализировать. Ослабленного больного можно задерживать на первых двух периодах до месяца.

III период (20—60 сут после травмы) является основным и ставит своей задачей создание мышечной опоры путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. Необходимо неукоснительное выполнение всего комплекса упражнений и исходных положений, от которых зависит сокращение мышц. Укрепление мышц достигается медленным выполнением упражнений, многократным повторением одного и того же движения и статическим напряжением мышц. В отдельных случаях сокращение мышц спины усиливается работой с гантелями. К концу периода число упражнений доводится до 30 и более за один сеанс, причем каждое движение повторяется 10—15 раз. Кроме занятий с методистом, больной должен самостоятельно заниматься еще 2—3 раза в день.

IV период (60—80 сут после травмы) подготавливает больного к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя. Необходимо выработать у больного правильную осанку при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной стоит сначала 10—20 мин, постепенно увеличивая это время до нескольких часов. Через 2—2 VI мес больного выписывают под амбулаторное наблюдение.

Через 60—80 дней в зависимости от тяжести повреждения (компрессии позвонка) больной может передвигаться без корсета и костылей. Благодаря полученному навыку и тренировке определенных групп мышц он удерживает позвоночник в положении максимального разгибания и этим обеспечивает разгрузку поврежденным позвонкам. Сидеть больному разрешается не ранее чем через 2 1/2—3 мес при легкой компрессии позвонка и через 3—4 мес — при компрессии средней тяжести. Нетрудоспособность у лиц легкого физического труда продолжается до 6 мес. К тяжелому физическому труду больной может вернуться не ранее чем через год после травмы. Если лечение функциональным методом неосуществимо (у лиц с психическими нарушениями, отказавшихся от ЛФК и др.), то после репозиции накладывают корсет в реклинированном положении. Обязательно назначают ЛФК, механофизиотерапию.

При стабильных переломах со значительной клиновидной деформацией тел позвонков (компрессия III степени) в нижнегрудном и поясничном отделах прибегают к одномоментной репозиции: максимальномуфорсированномуразгибанию позвоночного столба. Это вызывает растяжение передней продольной

связки, которая, будучи плотно сращенной с телом позвонка, возвращает ему нормальные цилиндрические очертания. Метод не применяют у больных преклонного возраста, а также при сопутствующих повреждениях и заболеваниях. Он противопоказан при экстензионных переломах, переломах дуг и суставных отростков, повреждении передней стенки позвоночного канала, травматических спондилолистезах.

Репозицию выполняют под наркозом или местной анестезией (см. Блокада вертебральная по Шнеку), обычно через 8—10 дней после травмы, путем разгибания позвоночника на разновысоких столах (метод Уотсона—Джонса—Белера), подтягивания больного, лежащего вниз лицом, за ноги (метод Девиса) или на гамаке Казакевича с фиксированными к столу ногами (рис. 88). Верхняя часть гамака подтягивается на блоке, чем достигается гиперэкстензия позвоночника. Длительность одномоментной репозиции — 10—15 мин под общей и 40—45 мин под местной анестезией.

После одномоментной репозиции либо проводят лечение функциональным методом, сохраняя достигнутую гиперэкстензию применением специальных валиков, либо накладывают гипсовый корсет (рис. 89) в положении переразгибания. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне лордоза с нагрузкой на крылья подвздошных костей. Спина больного остается свободной от гипса. Сразу после высыхания корсета назначают ЛФК, которой больной должен регулярно заниматься во время и после иммобилизации. Кроме того, применяют массаж, физиотерапию. Через 6—8 дней больному разрешают стоять. Продолжительность иммобилизация позвоночника гипсовым корсетом не менее 4 мес. Нетрудоспособность у лиц, не имеющих физической нагрузки, 4—8 мес, при легком физическом труде — 8— 12 мес, тяжелом физическом труде — не менее 12 мес. Вместо гипсовой повязки применяют, особенно у детей, корсеты из полимерных материалов — полиэтилена или поливика. Прогретый до 60°С лист поливика моделируют непосредственно на больном, который фиксирован в вертикальном положении на аппарате Энгельмана с помощью петли Глиссона. В момент моделирования корсета позвоночник переразгибают.

Переломы тел позвонков верхне- и среднегрудного отделов не сопровождаются значительной компрессией. Попытки расправления сломанного позвонка на этом уровне неэффективны, поэтому их лечат функциональным методом в сочетании с вытяжением.

Компрессионные переломы тел шейных позвонков лечат вытяжением за кости черепа, скуловые дуги или петлей Глис-

сона, осуществляя постепенную реклинацию с грузами 6—7 кг. При флексионном переломе в межлопаточную область, под спину до основания шеи, подкладывают валик; тягу соответственно направляют по оси книзу. При экстензионном переломе под голову подкладывают валик; тягу направляют по оси кверху. После репозиции грузы уменьшают до 3—4 кг. Через 4—6 нед больному накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 2—3 мес

споследующим назначением мягкого воротника Шанца.

Вцрследние десятилетия распространена оперативная фиксация реклинированных позвонков с созданием заднего спондилодеза. П о к а з а н и я к ней: резко выраженная клиновидная

компрессия; оскольчатые переломы с сопутствующими повреждениями межпозвонковых дисков; нестабильные переломы, переломовывихи; переломы с нарушением целости передней стенки позвоночного канала. Применяют заднюю фиксацию позвоночника металлическими стяжками за остистые отростки или дужки, фиксацию остистых отростков алломатериалами, проволокой. При нестабильных повреждениях фиксацию осуществляют металлическими пластинками или стяжками с обеих сторон, нередко в сочетании с костной пластикой.

При тяжелых повреждениях тел позвонков с разрушением костного вещества на значительном протяжении, повреждением межпозвонковых дисков в условиях специализированных клиник выполняют передние стабилизирующие операции. В зависимости от уровня и объема повреждения операции на телах позвонков шейного, нижнегрудного, поясничного отделов осуществляются в пределах одного, двух и более сегментов позвоночного столба. Возможны дискэктомии с внедрением трансплантата в межпозвонковое пространство, частичное или полное замещение одного или нескольких тел позвонков трансплантатом.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА наблюдаются в 20-30% всех переломов позвоночного столба, относятся к наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным видам повреждений и редко представлены изолированными переломами тел позвонков. Спинной мозг чаще повреждается при сочетании переломов тел позвонков с вывихами (переломовывих), переломами дуг с отростками, разрывами дисков, связочного аппарата и др. (см.

Вывих позвонка).

Морфологически нарушения спинного мозга проявляются от микроскопически выявляемых поражений нейронных структур до ушибов, размозжений и анатомического перерыва. Непосредственная травма молекулярных структур, нарушение кровоснабжения, гипоксия нервных клеток, травма сосудов и ткани спинного мозга, перифокальный отек, нарушающий циркуляцию

спинномозговой жидкости, приводят к первичным и вторичным некрозам, размягчениям, дегенеративно-дистрофическим изменениям клеточных и проводящих структур, а также глубоким нарушениям в сосудистой системе.

Сотрясение спинного мозга обусловливает обратимые патологические изменения в виде синдрома полного или частичного нарушения проводимости. Возможны преходящие парезы, иногда параличи, преходящие расстройства чувствительности, реже ограничивающиеся парестезиями; временные расстройства функции тазовых органов. Структурных повреждений мозга нет. Патологические явления исчезают в сроки от нескольких минут до нескольких дней после травмы (в зависимости от тяжести сотрясения). Спинномозговая жидкость, как правило, без патологических изменений. Проходимость подпаутинного пространства не нарушается.

Ушиб спинного мозга вызывает органическое повреждение ткани,, мозга (некроз, кровоизлияния и пр.) и функциональные изменения (спинальный шок). Наступивший в момент травмы «физиологический» перерыв спинного мозга в первые дни и недели нередко трудно отличить от анатомического. Развиваются вялые параличи, парезы, расстройства чувствительности, нарушения функции тазовых органов, вегетативных функций. В спинномозговой жидкости может быть примесь крови — признак субарахноидального кровоизлияния, проявляющегося обычно умеренными оболочечньши симптомами. Проходимость подпаутинного пространства не нарушается. Частичное восстановление функций обусловлено выходом из состояния спинального шока, ликвидацией отека и набухания, компенсацией циркуляторных расстройств и других нарушенных функций спинного мозга.

Сроки восстановления двигательных, чувствительных функций и функций тазовых органов зависят от тяжести ушиба и составляют 3—8 нед. Вначале восстанавливаются сухожильные и появляются патологические рефлексы; вялый парез или паралич сменяется спастическим, если повреждение выше поясничного или шейного утолщения. Могут наблюдаться остаточные явления нарушения функции спинного мозга.

Сдавление спинного мозга может наступить в момент травмы (острое), спустя часы и дни после травмы (раннее), через месяцы и годы (позднее). По локализации различают заднее (дугой позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связкой), переднее (телом поврежденного позвонка, выпавшим межпозвонковым диском), внутреннее (внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения с отеком спинного мозга) сдавление. Оно может быть полным или частичным. В отдаленные сроки сдавление вызывается рубцом, костной мозолью и т. д.

Сдавление спинного мозга и его корешков возникает не только в момент перелома позвонков, оно может нарастать постепенно вследствие образования эпидуральной гематомы при разрыве эпидуральных вен. Непосредственно после травмы неврологических нарушений может и не быть («светлый промежуток»). Постепенно появляются корешковые боли, парестезии, нарастают чувствительные и двигательные расстройства, нарушения функции тазовых органов вследствие поперечного сдавления спинного мозга. В отличие от подпаутинных кровоизлияний, спинномозговая жидкость не имеет патологических изменений. Сдавление спинного мозга может сочетаться с ушибом, частичным или полным анатомическим перерывом. Сдавление проксимального и дистального отрезков спинного мозга при его анатомическом перерыве вызывает патологическую ирритацию в виде выраженных нейродистрофий, нарастания нарушений функций внутренних органов.

Кровоизлияние в серое вещество спинного мозга трубчатой или шаровидной формы на протяжении нескольких сегментов, чаще в шейном и поясничном утолщениях, называется гематомиелией. Излившаяся кровь, распространяясь по центральному каналу или вблизи от него, нередко разрушает серое вещество и сдавливает проводящие пути. Симптомы гематомиелии возникают практически сразу же после травмы и прогрессируют на протяжении нескольких часов. Клинически гематомиелия проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости. По выходе больного из спинального шока гематомиелия проявляется очагом диссоциированных расстройств чувствительности, как правило, симметричных (сохранение глубокой и отчасти тактильной чувствительности при расстройстве болевой и температурной), в сочетании с ослаблением или утратой рефлексов, парезом или параличом мышц, иннервируемых пораженными сегментами спинного мозга.

Р а с п о з н а в а н и е . В остром периоде травмы вначале появляются признаки спинального шока с «физиологическим» перерывом спинного мозга, в связи с чем дифференцировать повреждение можно только в процессе динамического наблюдения. Спинальный шок проявляется внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для полного нарушения проводимости характерны вялый паралич мышц, симметричное выпадение всех видов поверхностной и глубокой чувствительности по проводниковому типу. На верхнем уровне могут наблюдаться асимметричные нарушения чувствительности. Менее грубые повреждения спинного мозга сопровождаются частичными нарушениями проводимости с неполным выпадением функций,

диссоциацией чувствительных, двигательных или рефлекторных нарушений, асимметрией патологических явлений. Длительность этого периода при обратимой неврологической симптоматике может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Спинальный шок может поддерживаться и углубляться различными постоянными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела и др.). Расстройство ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга также усугубляют явления спинального шока. Если причины спинального шока не устранены, то синдром частичного нарушения проводимости может перейти в полное нарушение проводимости спинного мозга. В остром периоде травмы в первую очередь необходимо выяснить степень поперечного поражения спинного мозга. Если в течение ближайших 4—10 ч появились хотя бы незначительные признаки восстановления функции или сохранились сокращения отдельных мышц ниже предполагемого уровня повреждения, то анатомического перерыва нет. Уровень и протяженность повреждения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительности, а нижнюю границу — по сухожильным и защитным рефлексам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму. Размеры очага в горизонтальной плоскости выявляются на основании проводниковых и сегментарных нарушений (следует помнить, что каждый дерматом иннервируется 3 сегментами спинного мозга). Обычно уровень поражения спинного мозга на 1—2 сегмента выше проксимальной границы расстройства чувствительности. Исключение составляют повреждения на уровне нижнегрудного и поясничных отделов позвоночника. Иногда при обследовании пострадавшего выявляются 2 уровня поражения спинного мозга. Это объясняется тем, что механическое повреждение спинного мозга сочетается с нарушением спинального кровообращения, которое может приводить к развитию очагов размягчения, отстоящих от места травмы.

В остром периоде повреждений верхнешейного отдела на уровне I—IV позвонков (I—IV шейные сегменты спинного мозга) развивается спастический паралич всех конечностей, утрачиваются все виды чувствительности с соответствующего уровня, отмечаются корешковые боли в затылочной и шейной областях, расстройства мочеиспускания (задержка или периодическое недержание мочи). Возникают расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушения глотания, терморегуляции, зависящие от вовлечения в процесс стволовых отделов головного мозга.

В остром периоде повреждения нижнешейного отдела на уровне V—VII шейных позвонков развивается периферический вялый паралич верхних и спастический паралич нижних конеч-