Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 8— 10 нед. При изолированном отрыве верхушки локтевого отростка отломок фиксируют к материнскому ложу чрескостными швами, поврежденное сухожилие трехглавой мышцы сшивают При многооскольчатых, особенно раздробленных, переломах со смещением мелкие осколки удаляют, а сухожилие трехглавой мышцы подшивают к основанию отростка. Внешняя иммобилизация занимает 3—4 нед; назначают ЛФК, физиотерапию.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ составляет 15—25% всех переломов, имеет выраженную сезонность. Возникает от действия непрямой силы — падение на руку с опорой на ладонь или удар в ладонь (разгибательный тип перелома, перелом Коллеса), реже падение на тыльную поверхность кисти (сгибательный тип перелома, перелом Смита); может сочетаться с переломом костей запястья, чаще ладьевидной (см. Перелом кисти — ладьевидной кости).

При разгибательном переломе периферический отломок часто смещается в лучевую и тыльную стороны; при сгибательном — в лучевую и ладонную. Возможно небольшое ротационное смещение дистального отломка. Как правило, при этом повреждении не бывает полного разобщения отломков. Нередко они сколочены и вколочены. В большинстве случаев эти переломы внесуставные.

У детей плоскость излома проходит обычно по метафизу. У старших детей и подростков нередки эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы); они могут сопровождаться надломом или переломом нижнего метафиза локтевой кости, а у взрослых — отрывом шиловидного отростка локтевой кости. При внутрисуставных и оскольчатых переломах, раздроблении дистального фрагмента прогноз значительно хуже, чем при внесуставных. Прогноз при сколоченных и вколоченных переломах обычно благоприятный. Переломы со смещением костных фрагментов и повреждением мышечно-сухожильного аппарата предплечья (квадратная мышца, сухожилия сгибателей кисти, связочный аппарат дистального лучелоктевого сочленения предплечья и др.), особенно сопровождающиеся ущемлением срединного нерва и его межкостных веточек, а также чувствительных межкостных веточек лучевого нерва, могут приводить к грубым нарушениям трофики.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, кровоизлияние, припухлость, штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья; резкая болезненность при пальпации, нарушение функции. При переломах без смещения, вколоченном или неполном переломе клинические проявления скудные Необходимо исследовать чувствительность и подвижность пальцев, помня о возможности нарушения

нервов и сухожилий. Возможны и повреждения костей запястья и разрыв дистального лучелоктевого сочленения. Рентгенография уточняет диагноз. Учитывают соотношение шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. В норме линия, проведенная через шиловидные отростки, образует угол 15° с продольной осью предплечья. При смещении этот угол может уменьшиться до нуля или стать отрицательным. На профильном снимке суставная площадка в норме наклонена в ладонную сторону под углом 15°, при смещении она наклонена к тылу.

Л е ч е н и е . Выполняют анестезию области перелома 15— 20 мл 2% раствора новокаина. При переломе шиловидного отростка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без смещения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией, на 2—3 нед. Кисти придается положение небольшого тыльного сгибания. С первых же часов назначают лечебную гимнастику в свободных от иммобилизации суставах конечности с акцентом на пальцы кисти. При этом следует кисти придать возвышенное положение. Через 2—3 сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3— 4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более активные реабилитационные мероприятия — тепловые процедуры, массаж, ЛФК и др. (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах). Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. У детей при переломах (остеоэпифизеолизах) без смещения фиксацию гипсовой лонгетой осуществляют в течение 2 нед. При переломах со смещением для репозиции верхнюю конечность укладывают ладонной поверхностью вниз (перелом Коллеса) или вверх (перелом Смита) таким образом, чтобы место перелома находилось над краем стола, покрытого полотенцем, тонкой подушкой. Конечность в локтевом суставе сгибают под прямым углом. Помощник производит противовытяжение за плечо, а хирург удерживает одной рукой кисть больного за II, III, IV пальцы, другой — за I палец и осуществляет вытяжение по длине. Затем при переломах Коллеса хирург сгибает кисть в ладонную сторону и отклоняет ее в направлении локтевой кос- Т.И, а дополнительно пальцами другой руки смещает периферический отломок в ладонно-локтевую сторону. При переломах Смита после растяжения по длине периферический отломок смещают в тыльно-локтевую сторону.

Залогом успешной репозиции является полноценное обезболивание и постепенное (без рывков) расслабление в результате утомления мышц от медленно нарастающей тяги. Следует помнить о возможности коллапса, обусловленного введением новокаина, поскольку нередко репозиция проводится в положении

больного сидя. После репозиции все внимание обращают на сохранение сопоставления костных фрагментов при наложении гипсовой повязки.

При переломах Коллеса кисть фиксируют в положении небольшого (до 20°) ладонного сгибания и локтевого отведения, при переломах Смита кисти придают положение разгибания и локтевого отведения в тех же пределах. Лонгета должна охватывать Уг окружности предплечья и кисти от основания пальцев до локтевого сгиба. При неустойчивом, склонном к соскальзыванию дистальном отломке лонгету накладывают до середины плеча. Следует помнить о необходимости постоянного подбинтовывания лонгеты по спадении посттравматического отека предплечья.

После репозиции и иммобилизации больной должен находиться под наблюдением хирурга для контроля за состоянием конечности и сопоставления отломков. В сомнительных случаях осуществляют рентгеновский контроль (обычно через 7—8 дней). Через 2—2 Уг нед от начала иммобилизации кисть переводят в среднефизиологическое положение. Фиксация конечности осуществляется 4—6 нед в зависимости от характера перелома (сроки для детей уменьшаются до 2—3 нед). Реабилитационные мероприятия на всем протяжении иммобилизации и после снятия гипсовой лонгеты такие же, как при переломах без смещения. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед в зависимости от профессии больного и характера травмы.

Сопоставление застарелых переломов предпочтительнее выполнять под наркозом. Многократная закрытая репозиция недопустима из-за значительной повторной травмы. В подобных ситуациях, а также при вторичных смещениях, нерепонируемых застарелых повреждениях целесообразно открытое вправление или закрытая репозиция различными внеочаговыми аппаратами.

О ш и б к и и о с л о ж н е н и я : неполная репозиция; отсутствие контроля за состоянием отломков в гипсовой повязке (вторичные смещения); иммобилизация, недостаточная по времени

иобъему; пренебрежение реабилитационными мероприятиями.

Ос л о ж н е н и я : 1) довольно частый пятнистый посттравматический остеопороз (острая трофоневротическая костная атро-

фия Зудека), характеризующийся развитием отека, напряжением тканей кисти и пальцев. Кожа становится пурпурной, блестящей, холодной на ощупь. Пальцы отечны и выпрямлены, движения в суставах ограничены и болезненны. Рентгенологическая картина типична, определяется пятнистый остеопороз дистальных отделов предплечья и костей кисти. Течение заболевания длительное. Лечение: новокаиновые блокады (см. Блокады лечебные), ЛФК, механофизиотерапия; 2) неврит срединного нерва (болезнь Турнера) — возникает вследствие травмы или

ущемления нерва рубцовой тканью. Проявляется постоянным болевым синдромом и атрофией мышц возвышения большого пальца и межпальцевых промежутков. Лечение этиопатогенетическое (анальгетики, дибазол, прозерин, витамины, физиотерапия, ЛФК, массаж). При длительном упорном течении показана операция (освобождение срединного нерва).

ПЕРЕЛОМОВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОЙ И ВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ возникают вследствие прямой травмы (приложение силы с локтевой стороны), реже — непрямой (падение на вытянутую руку). Головка может смещаться кпереди и кнаружи (наиболее часто) или кпереди и кнутри, а также кзади. Локтевая кость обычно ломается на границе верхней и средней третей (повреждение Монтеджа), реже — в области проксимального метафиза (повреждение Брехта) или в области эпифиза (повреждение Мальгеня). При повреждении Монтеджа преобладает непрямая травма. Сочетание силы, действующей по оси предплечья, и ротирующего влияния туловища приводит к перелому диафиза локтевой кости, а чрезмерная пронация предплечья ведет к вывиху головки лучевой кости. Повреждения Брехта и Мальгеня связаны только с прямой травмой. При вывихах головки лучевой кости обычно разрываются кольцевидная и квадратная связки, переломы локтевой кости сопровождаются смещением фрагментов, трудно удерживаемых после закрытой репозиции.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость и кровоизлияние в верхней трети предплечья. Локализованная болезненность при пальпации локтевой кости и области локтевого сустава. Смещенная головка лучевой кости прощупывается в необычном месте. Движения в локтевом суставе ограничены. Проверяют состояние магистральных сосудов и нервов. При выполнении рентгенограмм предплечья на уровне верхней трети следует захватывать и локтевой сустав. Фасный снимок следует выполнять только в положении супинации предплечья.

Л е ч е н и е . Применяют местное, реже— общее обезболивание. При повреждении Монтеджа со смещением головки лучевой кости кпереди вначале сопоставляют фрагменты локтевой кости тягой за предплечье, согнутое в локтевом суставе. Затем оказывают давление на головку сверху, которая в свежих случаях обычно легко вправляется. Репозицию отломков и головки можно выполнять одновременно. После устранения смещений руку сгибают в локтевом суставе под углом 75—85°. В случаях вывихивания и рецидива для удержания вправленной головки лучевой кости используют спицу Киршнера, которая проводится сзади через блок плеча в головку лучевой кости перпендику-

лярно. После этого сгибают локтевой сустав (до угла 95°). Накладывают гипсовую лонгету у детей и циркулярную повязку у взрослых. Продолжительность иммобилизации 8—10 нед, у детей — 4—6 нед. Назначают лечебную гимнастику в свободных от гипсовой повязки суставах. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

При смещении головки лучевой кости кзади репозицию следует выполнять в положении разгибания в локтевом суставе при вытяжении за кисть и противовытяжении за плечо. Репозицию отломков и устранение смещения головки выполняют одновременно. Затем, придав предплечью положение супинации, на разгибательную поверхность разогнутой в локтевом суставе руки (или согнутой под углом 130—160°) накладывают гипсовую лонгету, захватывая плечо, предплечье и кисть. Продолжительность иммобилизации соответствует сроку сращения локтевой кости. Через 3—4 нед повязку снимают для постепенного, в 2—3 приема, сгибания предплечья до прямого угла, затем вновь фиксируют съемной гипсовой лонгетой. Рентгеновский контроль обязателен непосредственно после репозиции; через 3—4 нед назначают лечебную гимнастику в свободных суставах, изометрические упражнения мышц предплечья и плеча, фиксированных гипсовой повязкой. Иммобилизация в течение 2—2 VI мес, затем физиотерапия с активной ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

При неудавшейся репозиции (обычно из-за интерпозиции мягких тканей) показана операция — открытое вправление головки, сопоставление и скрепление отломков локтевой кости металлическим стержнем или пластиной (см. Остеосинтез). Головку фиксируют спицей Киршнера, проведенной через блок плечевой кости, так как восстановить кольцевидную связку

часто не удается. Если операция выполняется в более поздние сроки, то нередко вправление головки невозможно. В таких случаях показано лечение дистракционным методом (внеочаговый дистракционный аппарат), реже (в пожилом возрасте, при сопутствующих заболеваниях) выполняют резекцию головки. При этом следует избегать повреждения веточки лучевого нерва. У детей головку в любых случаях не удаляют, ибо это приводит к нарушению зоны роста, укорочению конечности, косорукости.

Л е ч е н и е повреждений Брехта и Мальгеня в основном оперативное, так как отломки локтевой кости или трудно вправимы, или плохо удерживаются консервативными приемами. Принципы операций аналогичны вмешательствам при повреждениях Монтеджа. После оперативного лечения по поводу повреждений Монтеджа, Брехта и Мальгеня: внешнюю иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой от

основания пальцев кисти до верхней трети плеча, у детей — лонгетной повязкой. Срок фиксации — 7—8 нед, у детей — 4—!Г нед. С первых же дней назначают ЛФК. Метал ;лческие фиксаторы удаляют после сращения. Своевременно на качают реабилитационное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.

При лечении застарелых повреждений Монтеджа применяют эластический аутокомпрессионный остеосинтез или аппараты для внеочаговой компрессии и дистракции (см. Остеосишпез, Перелом предплечья — диафиза обеих костей). При аутокомпрессионном остеосинтезе операция направлена на удлинение локтевой и экономную резекцию головки лучевой кости. Доступ к головке зависит от ее смещения (см. Артротомия локтевого сустава). После выделения головку очень экономно (до шейки) резецируют. Разрезом по тыльно-локтевой поверхности поднадкостнично выделяют и освежают концы отломков локтевой кости. В проксимальный отломок со стороны излома вводят металлический стержень и дистрактором растягивают отломки. Это обусловливает отдаление лучевой кости от головки мыщелка плечевой кости. Дистракцию отломков прекращают по устранении препятствия луча к сгибанию, что определяют визуально. Резецированную головку после удаления хряща нанизывают на конец металлического стержня, введенного в локтевую кость, и его продвигают в костномозговой канал дистального отломка. Ослаблением дистрактора костный аутотранеплантат (головка) ущемляется вследствие эластического напряжения мягких тканей и восстановления мышечного тонуса конечности (рис. 72). При экономной резекции головки лучевой кости уменьшается опасность повреждения лучевого нерва и исключается нарушение места прикрепления двуглавой мышцы.

О ш и б к и : повреждение лучевого нерва в момент операции; отсутствие клинического и рентгенологического контроля за состоянием конечности в гипсовой повязке.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ И ВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ (повреждение Галеацци) возникают вследствие прямой (приложение травмирующей силы со стороны лучевой кости в нижней трети) или непрямой травмы (падение на вытянутую руку). Происходит перелом лучевой кости на границе средней и дистальной трети с одновременным вывихом или подвывихом головки локтевой кости при разрыве связок в нижнем лучелоктевом сочленении. Возможен отрыв шиловидного отростка локтевой кости. Прогноз при консервативном лечении этих повреждений часто неблагоприятный, фрагменты плохо удерживаются после закрытой репозиции.

Рис. 72. Оперативное лечение застарелого переломовывиха предплечья типа Монтеджа по Аршину.

а — схема повреждения; б — резекция головки лучевой кости, освежение концов отломков локтевой кости; в — растяжение отломков локтевой кости с укладкой в дефект обработанной головки лучевой кости; г — трансплантат (головка), нанизанный на штифт, сдавливается вследствие эластической аутокомпрессии.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, типичная деформация нижней трети предплечья, обусловленная переломом лучевой кости на границе средней и нижней трети, лучевым отведением кисти и выстоянием головки локтевой кости. Резкое ограничение функции. Рентгенограммы в двух проекциях уточняют характер повреждения.

Л е ч е н и е . Обезболивание предпочтительнее общее (надежная анестезия и хорошая релаксация мышц). Репозиция выполняется тракцией за кисть согнутого под прямым углом предплечья. Вначале устраняют смещение лучевой кости по длине, затем по ширине и вправляют сместившуюся головку, которая легко становится на свое место. Иммобилизация гипсовой повязкой от оснований пальцев до средней трети плеча в положении кисти, среднем между супинацией и пронацией, с максимальным локтевым отведением (для предупреждения повторного смещения головки). Можно фиксировать головку спицей перед наложением повязки. Срок иммобилизации 9—11 нед, у детей — 4—6 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 11 — 13 нед.

При неудавшейся закрытой репозиции или вторичном смещении головки локтевой кости показано оперативное лечение: открытая репозиция и фиксация отломков лучевой кости (см.

Перелом предплечья — диафиза обеих костей). Восстановление анатомической целости лучевой кости приводит к устранению вывиха головки локтевой кости. Последующее ведение больного такое же, как и после закрытой репозиции.

О с л о ж н е н и я : неправильное сращение или несращение лучевой кости с подвывихом или вывихом головки локтевой (посттравматическая косорукость). Лечение — устранение вывиха головки локтевой кости и сращение в правильном положении (без укорочения) лучевой кости эластическим аутокомпрессионным остеосинтезом или компрессионно-дистракционными аппаратами. Выравнивание лучевой кости и соответственно устранение косорукости при аутокомпрессионном остеосинтезе осуществляют при неправильно срастающихся, неправильно сросшихся, несросшихся переломах и ложных суставах. При преимущественном смещении отломков лучевой кости по длине (без клинически значимого межкостного дефекта) выполняют открытую репозицию костных фрагментов с помощью остеорепонатора или дистракционного аппарата, позволяющего преодолеть ретракцию мягких тканей и удержать отломки для остеосинтеза металлическим стержнем. Выравнивание лучевой кости приводит к устранению вывиха головки локтевой. Отломки сближаются на штифте в результате восстановления мышечного тонуса и упругости ретрагированных мягких тканей. Вое-

становление анатомической формы и длины лучевой кости при наличии межкостного дефекта достигается с помощью трубчатого аутоили аллотрансплантата (см. Костная пластика). Отломки растягивают аппаратом на расстояние, соответствующее величине смещения головки локтевой кости. Образовавшийся межкостный диастаз заполняют костным трансплантатом, обычно из берцовых костей. Затем стержень ретроградно продвигают в костномозговой канал центрального отломка (рис. 73). Использование эластически ущемленного концами отломков трубчатого трансплантата позволяет рано приступить к ЛФК. Восстановление функции конечности при этом несколько опережает полное сращение костных отломков.

ПЕРЕЛОМЫ СТОПЫ - КУБОВИДНОЙ И КЛИНОВИДНОЙ КОСТЕЙ — редкий вид повреждений. Механизм травмы обычно прямой. Различают изолированные переломы этих костей, их сочетания, сочетания с переломами ладьевидной кости, переломами и вывихами костей предплюсны и плюсны. Эти повреждения часто бывают оскольчатыми, без значительного смещения и сопровождаются нарушением покровов и связочного аппарата. Изменяется прочность продольного свода стопы, что следует учитывать при лечении и определении сроков иммобилизации. Губчатая структура костей допускает полную нагрузку лишь после окончания костной перестройки в зоне перелома.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Припухлость, кровоподтеки, болезненность при пальпации, давлении, при пронации, супинации, приведении и отведении. Болезненность при нагрузке по продольной оси плюсневых костей соответственно проекции поврежденной кости. Окончательно вид и характер перелома уточняются при рентгенологическом исследовании. Не следует забывать о сесамовидной косточке, лежащей близко к боковому краю кубовидной кости, а между углом V плюсневой кости и кубовидной костью иногда залегает и добавочная везалиева косточка. На рентгеновском снимке она имеет вид свободно лежащего кусочка кости с гладкими, отшлифованными краями. Обращают внимание не только на правильность контуров косточки, но и на щель, отделяющую кубовидную кость от добавочной. При переломе она бывает зигзагообразной, зазубренной. В сомнительных случаях делают снимки поврежденной и здоровой стоп.

Лечение сводится к наложению циркулярной гипсовой повязки до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом. Сроки иммобилизации — 4—6 нед. Дозированная нагрузка показана через 1 Уг—2 нед, полная — через 4—5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед. Больной должен пользоваться супинатором в течение года.

Рис. 73. Операция при застарелом переломовывихе предплечья типа Галеацци (по Аршину).

а — схема повреждения, б — металлический стержень введен в костномозговой канал периферического отломка, в — отломки лучевой кости растянуты аппаратом до выравнивания с локтевой костью, г — межкостный диастаз замещен прансплантатом, который плотно удерживается на стержне вследствие аутокомпрессии, вывих головки устранен.