Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ встречается редко, чаще сочетается с переломом кубовидной и клиновидной костей, обычно возникает вследствие прямой травмы — падения тяжестей на тыл стопы. Различают внесуставные (бугристость, краевые) и внутрисуставные переломы, которые встречаются гораздо чаще. Как правило, значительного смещения отломков не бывает. В редких случаях возникают переломы ладьевидной кости с вывихом тыльного отломка (переломовывихи).

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, локальная болезненность при пальпации, деформация (костный выступ) при переломовывихе в области тыла и уплощение свода. Опорная функция стопы нарушена. Пронация и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также осевая нагрузка на I, II, III пальцы вызывают боль в проекции ладьевидной кости. При изолированном переломе в зоне бугристости припухлость и боль локализуются в нижнемедиальном отделе ладьевидной кости. Окончательно характер повреждения уточняется по рентгенограммам.

Л е ч е н и е . При внесуставных переломах без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом на 3—4 нед. При переломе бугристости ладьевидной кости со смещением выполняют трансоссальную фиксацию фрагмента к материнскому ложу вместе с сухожилием задней большеберцовой мышцы. Накладывают циркулярную гипсовую повязку (с вгипсовыванием супинатора) на 4—5 нед, назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7—9 нед. Больной должен пользоваться супинатором в течение 6—8 мес.

Внутрисуставные переломы ладьевидной кости без смещения лечат в циркулярной гипсовой повязке (с вгипсовыванием супинатора) со стременем в течение 6—8 нед. Дозированная нагрузка показана через 5—6 нед, полная — через 8—9 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 Уг—Ъ1/г мес. Больной должен пользоваться супинатором в течение года.

Внутрисуставные переломы со смещением (вывихом отломка к тылу) лечат оперативно. Выполняют разрез длиной 8 см над таранно-ладьевидным суставом. После рассечения мягких тканей делают подошвенное сгибание и отклоняют передний отдел стопы кнаружи с -целью расширения ложа для отломка ладьевидной кости. Отломок вправляют путем непосредственного давления. Фрагменты фиксируют спицей через медиальную клиновидную кость, тыльный отломок ладьевидной кости и головку таранной кости. Накладывают циркулярную гипсовую повязку

на 8 нед. Дозированная нагрузка показана через 7—8 нед, полная — через 10—11 нед; назначают пользование супинатором в течение года. При раздробленных переломах ладьевидной кости применяют первичное артродезирование таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного сочленений. Накладывают циркулярную повязку на 10—12 нед. После снятия гипса следует обеспечить больного обувью с супинатором для разгрузки продольного свода стопы. Можно рекомендовать обувь на мягкой, эластичной и толстой подошве, с относительно широким и невысоким каблуком.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ составляет около 2% всех переломов костей и около 40% переломов стопы. Как правило, является результатом прямой травмы. Повреждения плюсневых костей могут быть изолированными или сочетаться с переломами соседних костей. Различают переломы в облайте основания, тела и головки.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, гематома в зоне перелома, болезненная осевая нагрузка, локальная болезненность при пальпации. Характер повреждения уточняется по рентгенограммам, выполненным в двух проекциях. Переломы III и IV плюсневых костей (у основания) не всегда выявляются на обычных снимках вследствие наложения теней основания этих костей. При рентгенографии стопу следует укладывать в положении пронации под углом 45°.

Л е ч е н и е . Переломы без смещения лечат в циркулярной гипсовой повязке до коленного сустава (с формированием свода стопы гипсовым или металлическим супинатором). Длительность иммобилизации зависит от локализации перелома и количества сломанных костей: при переломе I плюсневой кости — 6 нед, при изолированных переломах других костей — 5 нед, при множественных переломах — 7—9 нед. Дозированная нагрузка показана через 2—3 нед после травмы; назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 нед по снятии гипсовой повязки. Больной должен пользоваться супинатором в течение года. При переломах со смещением, с поперечной плоскостью излома выполняют одномоментную ручную репозицию (вытяжение за соответствующий палец) или постоянное вытяжение за фаланги пальцев с помощью спиц, специальных цапок, в дистракционных аппаратах. Сроки иммобилизации, нагрузки, нетрудоспособности увеличиваются на 2 нед по сравнению со сроками при переломах плюсневых костей без смещения.

Открытую репозицию с последующей фиксацией спицами применяют при неудаче консервативного лечения. Сроки иммобилизации, дозированной нагрузки, нетрудоспособности после

операции такие же, как при лечении переломов плюсневых костей без смещения.

При переломовывихах плюсневых костей выполняют одномоментную ручную репозицию (иногда тягу осуществляют через спицу, проведенную за дистальные отделы плюсневых костей и закрепленную в дуге). При неустойчивом вправлении плюсневую кость удерживают с помощью нескольких спиц. Накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава с моделированием свода стопы (гипсовый или металлический супинатор) со стременем на 1 Уг—2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Назначают пользование супинатором в течение года.

Очень редко возникают переломы еесамовидных косточек, расположенных у головки I плюсневой кости. Диагностические ошибки при этом обычно связаны с двухпарциальной или трехпарциальной сесамовидной косточкой. Основным диагностическим признаком является строго локализованная болезненность при ощупывании со стороны подошвы. На рентгенограммах неповрежденные сесамовидные косточки имеют гладкие контуры. В сомнительных случаях выполняют снимки здоровой стопы. Лечение заключается в наложении гипсовой повязки на 3 нед с последующим пользованием супинатором в течение года. При продолжающихся болях показано удаление всей сломанной косточки.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ПЯТОЧНОЙ КОСТИ составляет 3-

4% общего числа переломов костей. Механизм травмы обычно прямой — падение с высоты на пятки; нередко повреждаются обе пяточные кости. Плоскости перелома пяточной кости различны и располагаются в горизонтальном, сагиттальном, фронтальном, косом и других направлениях, часто пересекая суставные поверхности. Тяжесть переломов определяется степенью смещения костных фрагментов и повреждением суставных поверхностей. Неустраненное смещение, а также значительное

линию проводят от высшей точки пяточного бугра к заднему краю задней таранной суставной поверхности. Пересекаясь, линии образуют в норме угол 20—40°. Чем выраженное компрессия и смещение фрагментов пяточной кости, тем этот угол меньше; он может приближаться к нулю (рис. 74). Губчатое строение кости требует осторожной нагрузки при лечении (замедленная консолидация), полная нагрузка возможна лишь после окончательного восстановления костной архитектоники.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль в пяточной области, изменение ее контуров: она уплощена, расширена и отечна, чаще в области пяточного сухожилия. Кровоизлияние располагается обычно в подлодыжечных областях. Пятка пронирована, продольный свод стопы заметно уплощен. Пальпация пяточной кости с боков и ее сжатие вызывают резкую боль. Опорная функция конечности, как правило, нарушена, возможно ее частичное сохранение при краевых переломах. Активные движения в голеностопном суставе сохранены. Переломы пяточного бугра со смещением фрагментов (типа «клюва утки») характеризуются нарушением активного подошвенного сгибания стопы. Рентгенологическое исследование уточняет локализацию, вид перелома и степень смещения отломков. Рентгенограммы выполняют в переднезадней, боковой и аксиальной проекциях. При переломах без смещения отломков повреждение пяточной кости обнаруживают по нарушению структуры губчатого и главным образом коркового вещества.

Л е ч е н и е зависит от вида перелома. Переломы без смещения отломков и повреждения суставных поверхностей лечат в циркулярной гипсовой повязке до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом стопы (лучше с применением гипсового или металлического супинатора). Дозированная нагрузка разрешается через 3—4 нед, полная — через 8—10 нед. Накладывают съемную лонгету на срок до месяца. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Больной обязательно должен пользоваться супинатором в течение 6 мес. При переломе без смещения отломков, но с прохождением линии излома через суставные поверхности сроки дозированной, полной нагрузки и нетрудоспособности соответственно удлиняются на 3—4 нед. Назначают пользование супинатором в течение года.

Переломы пяточной кости со смещением без повреждения суставных поверхностей лечат путем одномоментной ручной репозиции (анестезия местная); иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой (с металлическим или гипсовым супинатором) на 2—3 мес. Репозиция производится путем растяжения стопы в противоположных направлениях — за пяточную кость

кзади и книзу, за передний отдел стопы по ходу плюсневых костей. Накладывают гипсовую повязку от средней трети бедра до кончиков пальцев в функционально выгодном положении в суставах. Дозированная нагрузка показана через 8 нед, полная — через 4 мес; назначают механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес. Больной должен пользоваться супинатором в течение года.

При переломах типа «утиного клюва» в свежих случаях применяют закрытое одномоментное вправление (анестезия местная). Смещенный кверху фрагмент пяточной кости репонируют путем непосредственного давления на нега вниз по обеим сторонам от пяточного сухожилия в положении подошвенного сгибания стопы и сгибания конечности в коленном суставе (для расслабления икроножной мышцы). В этом положении осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра в течение 7—8 нед, через 3—4 нед коленный сустав освобождают. При неудачной репозиции, а также вторичном смещении предпринимают открытое вправление с последующей фиксацией отломка шурупом или чрескостными швами. Длительность последующей иммобилизации в положении умеренного подошвенного сгибания в среднем составляет 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 нед.

Переломы пяточной кости со значительным смещением и уменьшением пяточно-таранного угла лечат с применением постоянного скелетного вытяжения по Каштану, с тягой в 3 направлениях. Спицы проводят через пяточную кость и надлодыжечную область, закрепляют в дугах. Осуществляют тягу по оси голени за пяточную кость грузом 8 кг в течение 3—4 дней, затем груз уменьшают до 5—6 кг и за эту же спицу осуществляют тягу кзади грузом 4—7 кг. Противовытяжение кпереди осуществляют за спицу в надлодыжечной области грузом 4—7 кг. Через 4—5 сут грузы уменьшают до 4 кг. На 8—10-е сутки кость сдавливают во фронтальной плоскости и, не прекращая тяги, фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.

Вытяжение указанными грузами продолжают до 1 мес, затем меняют гипсовую повязку и тщательно моделируют свод стопы. В последние годы для репозиции переломов пяточной кости применяют аппараты для внеочаговой фиксации в сочетании со спицами с упорами. Оперативное лечение (открытая репозиция и остеосинтез) применяют при неудавшейся репозиции или невозможности удержания костных фрагментов в правильном положении. При отсутствии конгруэнтности в подтаранном суставе, особенно при застарелых повреждениях, показан подтаранный артродез. Общие сроки иммобилизации и нетрудоспособности аналогичны срокам при переломах пяточной кости со смещением.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ТАРАННОЙ КОСТИ составляет не более 1% всех переломов костей. Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости. Механизм травмы — непрямое силовое воздействие, чаще при падении с высоты. Падение на стопы в положении выраженного тыльного сгибания приводит к перелому шейки (наиболее частый вид повреждения таранной кости). Реже повреждается тело (при падении на выпрямленные ноги) и совсем редко ломается задний отросток (при резком подошвенном сгибании стопы).

Тяжесть повреждения обусловлена нарушением кровоснабжения кости, питающейся в основном от сосудов окружающих мягких тканей. При значительных смещениях костных фрагментов возможно развитие асептического некроза. В большинстве случаев эти переломы внутрисуставные. Ранняя и точная репозиция, таким образом, является мерой профилактики асептического некроза и деформирующего артроза. В связи с губчатым строением кости полную нагрузку следует предусмотреть лишь после окончательного восстановления костной архитектоники.

Р а с п о з н а в а н и е . Выясняют механизм травмы. Боль, нарушение функции, сглаженность контуров голеностопного сустава, разлитое кровоизлияние, а при переломах со смещением — деформация. При переломах в области шейки без смещения болезненны пальпация и осевая нагрузка, при нарушениях тела болезненна лишь нагрузка по оси голени. Для переломов шейки со значительным смещением характерны деформация и типичное положение стопы: подошвенная флексия, резкое напряжение пяточного сухожилия и кожных покровов с подлежащими мягкими тканями над сместившимся кзади фрагментом. По рентгенограммам уточняют локализацию, вид перелома, характер и степень смещения отломков. Для дифференциальной диагностики перелома заднего отростка таранной кости с добавочной треугольной костью пользуются боковым снимком. При переломе задний отросток отделен от таранной кости зазубренной линией (характерной для перелома), а треугольная кость — щелью с ровными краями.

Л е ч е н и е . Переломы таранной кости без смещения лечат в гипсовом сапожке, наложенном при переломах шейки и тела в положении стопы под углом 90—100°, а при переломе заднего отростка в положении подошвенного сгибания с моделированием свода стопы. Иммобилизацию прекращают при переломе шейки через 6—8 нед, тела — через 7—9 нед, отростка — через 5—7 нед. Своевременно назначают механофизиотерапию. Дозированная нагрузка при переломе шейки и тела показана через 3—4 нед, полная — через 1 Уг—3 мес. Проводят ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—3 Уг

мес (при переломе заднего отростка — через 7—9 нед). Обязательно пользование супинатором в течение года после травмы.

Переломы шейки со смещением лечат путем одномоментной закрытой репозиции. Конечность сгибают в коленном суставе под прямым углом. Стопе придают максимальное подошвенное сгибание и растягивают в противоположных направлениях, как при переломе пяточной кости. В этом положении конечность фиксируют гипсовой Повязкой до средней трети бедра. Через 3— 4 нед при смене гипсовой повязки стопу разгибают до прямого угла. В повязке тщательно моделируют свод стопы. Продолжительность иммобилизации 2^—3 мес. Дозированная нагрузка в повязке показана через 3—4 нед, полная — через 3—31/г мес. Трудоспособность восстанавливается через 3 1/г — 4 мес.

При переломах шейки со значительным смещением тела кзади (переломовывих) показано срочное устранение смещения. Промедление чревато развитием некроза мягких тканей и повреждением сосудисто-нервного пучка. Попытки закрытой репозиции, как правило, безуспешны. В экстренном порядке под общим обезболиванием выполняют открытую репозицию и остеосинтез. Разрезом Кохера (см. Артротомия голеностопного сустава) вскрывают голеностопный сустав. Для устранения смещения блока таранной кости ногу сгибают в коленном суставе с целью расслабления трехглавой мышцы. Затем производят тракцию и максимальное разгибание стопы, устраняют сцепление вывихнутого отломка с пяточной костью и интерпозицию сухожилия задней большеберцовой мышцы. Репонированные отломки соединяют спицами или винтом. Последующее ведение больных аналогично лечению переломов шейки без смещения.

Переломы тела таранной кости, как правило, бывают компрессионными. Лечение аналогично лечению переломов тела без смещения, однако сроки дозированной, полной нагрузки, иммобилизации и нетрудоспособности удлиняются на \—\Уг мес. При переломах со значительным раздроблением тела таранной кости, а также застарелых переломовывихах, когда восстановить конгруэнтность суставных поверхностей не удается, показан первичный артродез голеностопного и подтаранного суставов. При переломе заднего отростка таранной кости со смещением после репозиции проводят иммобилизацию в положении подошвенного сгибания стопы в течение 6—7 нед. Через 3—4 нед стопу переводят в нормальное положение. При болях и функциональной недостаточности прибегают к оперативному лечению — удалению заднего отростка.

О с л о ж н е н и я : асептический некроз тела таранной кости (возникает при переломовывихах, сопровождающихся разрывом сосудов, питающих таранную кость); деформирующий артроз

голеностопного и подтаранного суставов как следствие асептического некроза, а также раздробленного перелома тела таранной кости; нейродистрофический синдром Зудека. При легких проявлениях применяют механофизиотерапию, в запущенных тяжелых случаях, не поддающихся лечению, — артродез голеностопного и пяточно-таранного суставов.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ встречается в 1- 1,5% всех переломов костей и обычно является следствием прямой травмы. Часто эти переломы бывают открытыми. Закрытые повреждения диетальных и средних фаланг не приводят к нарушению функций. Переломы проксимальных фаланг, внутрисуставные (и особенно I пальца) мо'гут сопровождаться тугоподвижностью, анкилозом в плюснефаланговых сочленениях с последующим значительным нарушением опорной функции.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность при пальпации и давлении по оси пальца, нередко — крепитация и патологическая подвижность. Переломы диетальных фаланг сопровождаются резко болезненной подногтевой гематомой. Рентгенологическое исследование уточняет характер повреждения.

Л е ч е н и е При переломах без смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету до верхней трети голени или проволочную шину Белера на 2—3 нед. Дозированная нагрузка показана через 1 Уг—2 нед после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед. При переломах со смещением осуществляют одномоментную закрытую репозицию под местной анестезией путем давления на выступающий угол. Сроки иммобилизации и нетрудоспособности больше, чем при переломах без смещения, на 1 '/2—2 нед. При переломах диетальных фаланг иммобилизацию осуществляют липкопластырной повязкой, предварительно опорожнив подногтевую гематому путем точечной перфорации ногтевой пластинки.

Глава 8

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ, СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

РАЗРЫВЫ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА составляют 60—85% всех закрытых повреждений коленного сустава. Травме подвержены преимущественно мужчины в возрасте от 18 до 50 лет. Медиальный мениск повреждается в 3—4 раза чаще латерального. Нередко одновременно разрываются оба мениска, но

преобладают клинические проявления повреждения одного из них. Нарушения анатомической целости менисков большей частью связаны с различными форсированными ротационными движениями в коленном суставе (см. Разрывы тканей). Различают продольные (трансхондральные или паракапсулярные), поперечные (частичные, полные, лоскутные) разрывы и их разнообразные сочетания. Нередко разрывы менисков сочетаются с повреждением боковых и крестообразных связок, переломами костей, участвующих в образовании коленного сустава. Оторванная часть, сохраняя связь с передним или задним рогом, часто перемещается, ущемляется между мыщелками бедра и голени, вызывая блокаду сустава, которая проявляется внезапным ограничением движений (преимущественно разгибания), острой болью, прогрессирующим травматическим синовитом. В отдельных случаях больные могут самостоятельно устранить блокаду рота- ционно-качательными движениями в сочетании с растиранием и поглаживанием коленного сустава. Блокады обычно рецидивируют.

Р а с п о з н а в а н и е . Начало клинических проявлений связано с травмой сустава, иногда незначительной. Диагностика повреждений мениска непосредственно после травмы представляет определенные трудности. В остром периоде преобладают сильные боли и расстройства функции коленного сустава. Он увеличен в объеме, контуры сглажены. Конечность несколько согнута, активно не разгибается, пассивное разгибание крайне болезненно; при ущемлении мениска разгибание невозможно. При пальпации выявляется боль соответственно суставной щели в проекции мениска. После устранения блокады острая боль прекращается, синовит уменьшается, функция конечности ограниченно восстанавливается. В период между ущемлениями мениска больные жалуются на неопределенные боли в коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе по лестнице вниз (симптом лестницы — А. М. Перельман), чувство страха и неуверенности при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего предмета (симптом зацепки — А. Ф. Краснов).

Наиболее характерны перемежающиеся блокады сустава и усиление болей при пассивном разгибании голени (симптом Байкова): надавливание пальцем на суставную щель (в проекции мениска) при согнутом под углом 90° коленном суставе и пассивном разгибании вызывают боль по мере выпрямления голени. В последующем присоединяется атрофия медиальной широкой мышцы бедра. При поднятии и наружной ротации выпрямленной ноги резко очерчиваются контуры портняжной мышцы (симптом Чаклина), что хорошо прослеживается на фоне атрофии окружающих мышц. У отдельных больных в связи с

невритом внутреннего кожного нерва появляется гипестезия или анестезия кожи на внутренней поверхности коленного сустава (симптом Турнера). Усиление болей при ротации согнутой под острым углом голени кнаружи или кнутри может свидетельствовать о повреждении соответственно медиального или латерального мениска (симптом Мак-Маррея). Отмечается неполное разгибание голени (симптом «ладони» — А. М. Ланда). В сомнительных случаях прибегают к артрографин и артропневмографии (см.). В специализированных учреждениях находит применение оптическая артроскопия.

Лечение начинают с консервативных мероприятий: при синовите или гемартрозе выполняют пункцию (см.) с введением в

полость сустава после его опорожнения 20—25 мл 0,5—1% раствора новокаина. Накладывают гипсовую лонгету или тутор на 2—3 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Небольшие повреждения мениска (надрывы) могут срастись без остаточных нарушений. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. Полные разрывы менисков не срастаются и в последующем наступают повторные ущемления.

Блокаду сустава устраняют под местным, а при возможности — под общим обезболиванием. Для местной анестезии в полость сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина. Дополнительно подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола. После наступления обезболивания (через 10—15 мин) блокаду внутреннего мениска устраняют в положении больного сидя или лежа путем сгибания в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла, отведения и ротации голени вначале кнаружи, затем кнутри с последующим ее разгибанием. При ущемлениях наружного мениска голень приводят, ротируют кнутри, затем кнаружи, а затем разгибают. При отсутствии четких данных о том, какой мениск блокирует сустав, выполняют тракцию за голень по длине с ротацией ее кнутри и кнаружи. Накладывают гипсовую повязку на 3—4 нед. Изредка устранить блокаду не удается, и тогда прибегают к оперативному лечению.

Разрывы менисков подлежат оперативному лечению. Предварительно в течение 3—4 нед проводят консервативную терапию, направленную на ликвидацию травматического синовита (покой, физиотерапия). Операцию выполняют под местным или общим обезболиванием. Больной лежит на спине с согнутыми под углом 150—160° коленным и тазобедренным суставами. С этой целью конечность укладывают на подушку, подведенную в подколенную область. Конечность ротируют в противоположную от поврежденного мениска сторону. Доступ — см. Артротомия коленного сустава. Разрезы кожи, фасции, капсулы делают в разных плоскостях, чтобы избежать спаяния указанных образований