Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

совой повязкой. Ведение больных после операции такое же, как и при лечении закрытыми способами.

О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Ошибки диагностические: недостаточное клиническое обследование, дефекты рентгенологического исследования (снимки в одной проекции, невыявление вколоченных переломов). Ошибки лечебные: неправильный выбор метода лечения как свежих, так и застарелых повреждений; технические погрешности во время операции (неправильный подбор фиксатора, пренебрежение к сколачиванию фрагментов, отсутствие рентгенологического контроля); преждевременная нагрузка на конечность; недооценка профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем* О с л о ж - н е н и я : послеоперационные нагноения; несращение шейки бедра; асептический некроз головки бедра; коксартроз; миграция и перелом фиксатора, расшатывание, перелом эндопротеза.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ - БУГРИСТОСТИ БОЛЫПЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ встречается преимущественно в юношеском возрасте в связи с неполным прирастанием бугристости (апофиза) к большеберцовой кости. Механизм травмы отрывной — чрезмерное напряжение четырехглавой мышцы бедра через связку надколенника. Разгибательная функция голени при этом может не нарушаться в связи с сохранностью прикрепляющихся к мыщелкам большеберцовой кости боковых порций сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при напряжении четырехглавой мышцы, припухлость, болезненность в области бугристости большеберцовой кости при пальпации, деформация

врезультате ее смещения кверху. Активное разгибание голени болезненно, но не нарушено при сохранности боковых порций сухожилия четырехглавой мышцы или нарушено при полном отрыве сухожилия. Характер повреждения уточняется по боковой рентгенограмме.

Ле ч е н и е . При переломах без смещения (и сохранении разгибания голени) выполняется иммобилизация гипсовым тутором

вположении полного разгибания в коленном суставе на 4—5 нед.

Дозированная нагрузка показана через 3—4 мед, полная — через 4—5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 нед. Спортсменам следует воздерживаться от чрезмерных нагрузок четырехглавой мышцы в течение 5—7 мес. При переломах со смещением (с нарушением разгибательной функции голени) показана восстановительная операция — сшивание поврежденного сухожилия и остеосинтез бугристости винтом, кортикальным костным трансплантатом, внутрикостными швами.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ ДИАФИЗАРНЫЙ составляет 11-13% всех переломов. Прямая травма обычно приводит к поперечным, оскольчатым, а также двойным переломам. Косые переломы обусловливаются сгибательным воздействием внешних сил. При

резком повороте тела и фиксированной стопе возникают винтообразные (торсионные) переломы. Могут повреждаться обе кос-

ти или одна из них. У детей нередки поднадкостничные винтообразные переломы и надломы болыдеберцовой кости.

Оскольчатые и поперечные переломы могут локализоваться практически на любом уровне, винтообразные — в основном на границе средней и нижней третей болыпеберцовой кости (трехгранная форма большеберцовой кости здесь переходит в округлую — менее устойчивую к насилию). В зависимости от направления силы воздействия происходит первичное смещение отломков. В последующем костные фрагменты в результате со-, кращения мышц в основном смещаются по длине и под углом, открытым кнаружи, поскольку пронаторь! сильнее супинаторов. В верхней трети отломок четырехглавой мышцей смещается кпереди и кнутри. Условия для сращения, особенно в нижней трети, недостаточно благоприятны из-за слабого кровоснабжения, так как болынеберцовая кость на этом уровне лишена мышечного футляра. Особо неблагоприятные условия кровоснабжения складываются при двойных переломах в связи с неизбежным перерывом внутренней питающей артерии при значительном повреждении окружающих промежуточный фрагмент мягких тканей. Следует помнить, что при диафизарных переломах различных локализаций малоберцовая кость срастается быстрее и при сохранении своей нормальной длины может препятствовать сближению и сращению отломков большеберцовой кости.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость, иногда гематома, деформация, подвижность в зоне перелома, нарушение функции. При изолированных переломах малоберцовой кости опорная функция может не нарушаться. Периферический костный фрагмент под тяжестью стопы ретируется кнаружи. Под кожей часто пальпируется выстоящий конец центрального отломка. Выявляется укорочение конечности. Пальпацией малоберцовой кости удается определить уровень ее перелома. Перелом малоберцовой кости в области шейки может сопровождаться повреждением малоберцового нерва. При торсионном переломе чаще повреждаются обе кости голени, и повреждение малоберцовой кости может быть значительно выше перелома большеберцовой кости. Рентгенограммы всего сегмента уточняют характер повреждения.

Лечение . При изолированном переломе малоберцовой кости без смещения осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой. При переломах в нижней трети накладывают У-образную лангетную повязку, в средней трети — циркулярную гипсовую повязку до середины бедра, в верхней трети — циркулярную повязку до верхней трети бедра. Срок фиксации 4 нед, дозированная нагрузка показана через 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.

При переломах обеих костей голени и изолированных переломах большеберцовой кости без смещения применяют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Сроки иммобилизации при переломах верхней и средней третей 2 мес, нижней трети — 3 мес. Дозированная нагрузка при поперечном переламе разрешается через 1 У* мес, нри косам — через 2 %—3 мес. Трудоспо-' собность восстанавливается через 3—4 мес. При двойных переломах костей голени без смещения сроки иммобилизации и нетрудоспособности увеличиваются на 1 Уг, — 2 мес. У детей при переломах обеих костей голени без смещения применяют гипсовую повязку на 4—6 нед.

У больных с выраженным отеком или при его нарастании, при косом или винтообразном переломе большеберцовой кости гипсовую повязку применятьне следует, их лечат экстензионным методом. После обезболивания места перелома (20—25 мл 2% раствора новокаина) и соответствующей анестезии пяточной кости через нее проводят спицу. На стандартной шине конечности придается среднее физиологическое положение (см, Вытяженае постоянное). Вытяжение осуществляют в. течение 5— биед грузом 3—5 кг с противоупором или подъемом ножного конца кровати на 15—2в см. Затем конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой на I Уг.—-1 мес. При переломах со смещением обеих костей или одной большеберцовой кости показаны одномоментное ручное вправление отломков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой, лечение экетензионным или оперативным способом.

Ручная репозиция применяется у больных с поперечной, зазубренной плоскостью излома. Ее выполняют немедленно, до развития отека конечности. В место перелома, лучше с передней наружной поверхности голени, вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Анестезия области перелома малоберцовой кости в таких случаях необязательна, поскольку имеется связь обоих переломов по межкостной мембране. Конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом, помощники растягивают голень путем тракции за стопу вместе с дистальным фрагментом и противотяги за коленный сустав и проксимальный отломок; хирург сопоставляет центральный и периферический отломки. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с немедленным рентгенологическим контролем, последующим возвышенным положением и тщательным наблюдением (см. Гипсовая повязка). Дозированная нагрузка показана через 4—5 нед, полная — через 1 Мг—2 мес. Продолжительность иммобилизации 3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

При переломах с косой плоскостью излома (косые, винтообразные, оскольчатые), двойных переломах со смещением на

уровне дистального перелома, а также поперечных (при развившемся отеке) применяют скелетное вытяжение. Ватно-марлевы- ми прокладками и провисающим гамачком формируют ложе для икроножной мышцы с целью профилактики смещения отломков под углом, открытым кзади; стопа фиксируется к шине и удерживается в среднем физиологическом положении с помощью мягкого подстопника. Первоначальный груз 3—4 кг, в момент репозиции — 6—7 кг, конечный груз — 4—5 кг. Ножной конец кровати приподнимают. При двойных переломах грузы, применяемые для устранения смещения по длине, уменьшают обычно на 1—1,5 кг (из-за значительного повреждения мягких тканей). У многих больных болыдеберцовая кость имеет физиологическое О-образное искривление, поэтому для более точного сопоставления отломков приходится применять боковую манжетную тягу. Продолжительность вытяжения 5—6 нед. Циркулярную гипсовую повязку накладывают на 1 Уг—2 мес, не прекращая вытяжения. Сроки иммобилизации, нетрудоспособности при двойных переломах со смещением удлиняются соответственно на 11 Л — 2 мес. У детей диафизарные переломы голени со смещением лечат или путем одномоментной ручной репозиции лри поперечной плоскости излома, или постоянным вытяжением в течение 3—4 нед с последующим наложением гипсовой повязки до верхней трети бедра на 11 /2—2 мес с момента перелома.

П о к а з а н и я к оперативному лечению возникают: 1) в случаях неудач консервативных методов лечения (невозможность со-

поставления отломков, интерлозиция тканей и др.); 2) при повреждениях магистральных сосудов и нервов; 3) при двойных

переломах со смещением на уровне проксимального перелома или промежуточного фрагмента; 4) при некоторых видах открытых переломов; 5) при неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и несросшихся переломах.

Обезболивание общее, перидуральная анестезия, внутрикостная анестезия. Больного укладывают на спину с подложенной под голень клеенчатой подушкой. Делают полуовальный разрез мягких тканей длиной 10—12 см на уровне перелома, кнаружи на 2 см от гребня большеберцовой кости. Рассекают подкожную клетчатку с поверхностной и собственной фасциями голени, вскрывают место перелома. Выполняют репозицию костных отломков. При косой и винтообразной линиях излома производят скрепление винтами (см. Остеосинтез винтами), при косо-по- перечной плоскости излома применяют компрессирующие пластины (см. Остеосинтез пластинами). Чтобы пластина не вызвала пролежней, ее следует укладывать по передненаружной поверхности большеберцовой кости.

При поперечной или косо-поперечной линии излома, двойных переломах применяют внутрикостный металлоостеосинтез.

Выбирают металлический стержень «соответствующей длины и толщины с учетом размеров кости и диаметра костномозгового канала. Делают дополнительный разрез в области бугристости болыдеберцовой кости длиной до 3 см. Долотом выполняют перфорацию метафиза болыпеберцовой кости и проникают в костномозговой канал. Фрагменты в сопоставленном положении удерживают костодержателем. Через перфорированную кость антеградно в центральный и периферический отломки вводят штифт, который фиксирует их обычно в трех точках: у перфорационного отверстия в кортикальном слое, у места изгиба на задней стенке костномозгового канала и в месте упора нижнего конца стержня в передневнутреннюю стенку костномозгового канала. Выполняют контрольную рентгенограмму. Вне кости остается конец штифта (1 см) с отверстием. Рану ушивают.

При всех видах остеосинтеза обязательна дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. Исключения могут составить

переломы на уровне средней трети голени при остеосинтезе гвоздями Кюнчера с рассверливанием костномозгового канала (см.

Остеосинтез внутрикостный). Сроки сращения и восстановления трудоспособности при металлоостеосинтезе (стержнями, пластинами, винтами и др.) практически не отличаются от сроков при лечении диафизарных переломов голени со смещением консервативными методами.

Для лечения переломов костей голени со смещением, особенно открытых, с размозжением мягких тканей, последствий переломов, осложненных остеомиелитом, применяют аппараты для наружного компрессионного и дистракционного остеосинтеза. Аппараты накладывают закрытым (без обнажения отломков) и открытым способом (см. Остеосинтез енеочаговый компрессионнодистракционный). П о к а з а н и я к открытому остеосинтезу при последствиях переломов возникают тогда, когда операция закрытого внеочагового остеосинтеза оказалась безуспешной. При несращениях, осложненных остеомиелитом, с наличием свободных секвестров производят одномоментную некрэктомию и открытый компрессионный остеосинтез. Остеосинтез аппаратами позволяет не только репонировать и удержать отломки, но и раньше приступить к нагрузке конечности, движениям в соседних с поврежденным сегментом суставах, относительно быстро восстановить функцию.

О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Ошибки: 1) диагностические: неправильная интерпретация рентгенограмм; невыявление перелома малоберцовой кости на уровне верхней трети при винтообразных переломах голени в нижней трети, невыявление повреждений магистральных сосудов и нервов; 2) при лечении гипсовой повязкой: наложение повязки при смещенных отломках без восстановления оси и формы голени, наложение короткой гипсовой повязки, не обеспечивающей иммобилизацию по-

Рис. 60. Лечение несросшегося перелома болыпеберцовой кости с косой плоскостью излома и смещением отломков (по Аршину).

а, б — создание костных выступов на плоскости излома, в — взаимодавление отломков на штифте

врежденногб сегмента; ранняя нагрузка конечности в гипсовой повязке при косых и винтообразных переломах: преждевременное прекращение иммобилизации; 3) при лечении скелетным вытяжением: неправильный подбор грузов (перерастяжение или неполная репозиция); неправильная укладка голени на шине (не сформировано ложе для икроножной мышцы и др.); отсутствие клинико-рентгенологического контроля; преждевременное снятие вытяжения и наложение гипсовой повязки до образования первичной спайки, особенно при косых и винтообразных переломах; 4) при оперативном лечении: поздняя открытая репозиция и фиксация отломков (при неудавшемся или непоказанном вправлению другими методами); неправильный выбор метода остеосинтеза и технические ошибки при его выполнении; невыполнение остеотомии или резекции малоберцовой хости тогда, когда она является распоркой, препятствующей сращению большеберцовой кости; недооценка роли внешней иммобилизации после остеосинтеза погружными фиксаторами; преждевременная нагрузка на конечность, превосходящая по силе стабилизирующие свойства скрепителя. О с л о ж н е н и я : неправильно сросшийся и несросшийся переломы, ложный сустав, остеомиелит, контрактуры.

При лечении патологических последствий переломов голени, не осложненных инфекцией, применяют различные виды остеосинтеза (см.).

Рис. 61. Лечение несращения болыцеберцовой кости с межкостным дефектом (схема)

а, б — концы отломков вьщелены и экономно освежены, в — в костномозговой канал костных фрагментов введен стержень, г — отломки растянуты до эластического напряжения тканей, взяты трансплантаты, д — костные трансплантаты ущемлены концами отломков вследствие эластической аутокоилреесии, скошенные поверхности костей, плотно прилегая к стержню, стабилизируют его и отломки, I, 2—части трансплантата.

При косых переломах со смещением, чтобы избежать укорочения кости и сохранить условиядля мышечного тонуса (компрессии мягкими тканями), прибегают к созданию костных выступов («шипов») на плоскости излома, отступя на 0,5—1 см от тупого угла одного из отломков (рис. 60). После репозиции и интрамедуллярного остеосинтеза отломки располагаются с некоторым боковым смещением. При этом практически не нарушается ось, нет укорочения конечности и обеспечивается взаимодавление костей. Образованный костный выступ, препятствуя скольжению отломков, способствует лучшему прилеганию плоскостей излома. Применение костных выступов в сочетании с аутомиокомпрессией по Аршину особенно показано при низких и высоких несращениях кости.

При межкостном дефекте большеберцовой кости применяют интрамедуллярный металлоостеосинтез с костной пластикой, аутомиокомпрессией по Аршину (рис. 61). Операция аналогична операции по поводу несросшегося перелома бедра (см.).

При лечении несросшихся переломов голени, особенно осложненных инфекцией, широко используют внеочаговый остеосинтез. Закрытый компрессионный остеосинтез аппаратом, скомплектованным из двух колец, применяют при поперечной

плоскости излома, позволяющей получить достаточный упор во время осуществления продольной компрессии. Сближение отломков достигается равномерным навинчиванием гаек стяжных стержней до полного исчезновения подвижности фрагментов на стыке. По мере уменьшения площади контакта костных фрагментов стабильной фиксации достигают аппаратом из 3—4 колец. При скошенных концах отломков применяется остеосинтез со встречно-боковой компрессией, которую можно осуществить натяжением дугообразно изогнутых спиц (рис. 62). Аппарат в таких случаях комплектуется из 4 колец и винтовых тяг. Через метафизарные отделы проксимального и дистального отломков проводят две пары перекрещивающихся спиц, которые в натянутом состоянии крепят к крайним кольцам. Дополнительные спицы проводят вблизи стыка костных отломков в плоскости, соответствующей расположению линии излома. Проведенные спици дугообразно изгибают во встречном направлении и крепят в двух дополнительных кольцах. Концы этих спиц фиксируют к винтовым тягам, с помощью которых производится их дозированное натяжение с одновременным созданием встречнобоковой компрессии яа стыке отломков.

Устойчивая фиксация при скошенных костных концах и их компрессия на стыке при такой же комплектации аппарата достигается дозированной тракцией за два средних кольца. В последнем варианте аппарат комплектуется с выносными опорными балками. Средние кольца соединяются с опорными балками посредством винтовых тяг, их навинчивают по 1А оборота 3—4 раза в день, осуществляя взаимное смещение колец во встречном направлении. Для этих же целей используют и спицы с упорами Юсупова и Вороновича в аппаратах Илизарова, Калнберза и др. (рис. 63). Перед наложением аппарата Гудушаури репонирующую дугу вращением специального винта максимально перемещают в сторону смещения дистального отломка большеберцовой кости. Таким образом можно полностью использовать репонирующие свойства аппарата при устранении смещений отломков по ширине и под углом. Вначале устраняют смещение по длине, а затем — остальные виды смещений. Репозицию выполняют либо одномоментно, сразу после наложения аппарата (при относительно свежих повреждениях), либо в течение нескольких дней (в застарелых случаях).

При закрытом дистракционном остеосинтезе вначале через проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости в плоскости поперечного сечения проводят по две перекрещивающиеся спицы, закрепляемые в кольцах с одинаковой центрацией отломков. Между спицами создается достаточный запас мягких тканей, подвергающихся растяжению. Кольца крепятся растяжными стержнями. Через 2—3 дня начинают дозированную дистракцию (растяжение до 1 мм/сут при псевдоартрозах). После необходимого удлинения отломки на расстоянии 2—3 см от концов фиксируются спицами, укрепленными в двух дополнительных кольцах одинакового диаметра с ранее наложенными. Достигнутое удлинение и правильное положение отломков фиксируют в единой жесткой системе из 4 колец с помощью пластинчатых приставок. В период дистракции, как правило, рентгенологически прослеживается заполнение диастаза новообразованной костной тканью. В процессе перестройки костный регенерат уплотняется и становится похожим на сросшийся с ним отдел большеберцовой кости.

При комбинированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе производится постепенная дозированная коррекция угловой деформации. При этом на выпуклой стороне на концы отломков действуют компрессирующие усилия, а на противоположной — дистракционные. Аппарат обычно комплектуется из 3 колец. Коррекция угловой деформации достигается натяжением дугообразно изогнутой спицы, спицы с упором или тракцией за среднее кольцо. При открытом компрессионном остеосинтезе предварительно обнажаются концы отломков. Их обрабатывают для обеспечения необходимого контакта (удаляют секвестры,

грануляции, инородные тела). Наложение аппарата и стабилизацию отломков, как и при закрытом остеосинтезе, выполняют с учетом формы костных концов

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИЛОДЫЖЕК (ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА) составляют 13—15% всех переломов костей. У большинства больных переломы лодыжек — следствие непрямой травмы. У детей возникают эпифизеолизы дистального эпифиза большеберцовой и малоберцовой костей.

По механизму выделяют пронационно-абдукционные, супи- национно-аддукционные и ротационные (эверзионные) переломы лодыжек.

П р о н а ц и о н н о - а б д у к ц и о н н ы е п е р е л о м ы Д ю п ю - и т р е н а (рис. 64) возникают при чрезмерной наружной ротации и отведении стопы. При этом последовательно разрывается дельтовидная связка или ломается медиальная лодыжка на уровне суставной щели и ниже. Продолжающееся силовое воздействие вызывает перелом латеральной лодыжки или малоберцовой кости на 5—6 см выше линии сустава. В юношеском и детском возрасте при форсированной пронации стопы вместо перелома медиальной лодыжки разрывается эпифизарный хряш по ростковой линии.

С у п и н а ц и о н н о - а д д у к ц и о н н ы е переломы Мальгеня (рис. 65) возникают при форсированной внутренней ротации и приведении стопы. Вначале повреждаются наружные связки голеностопного сустава (передняя и задняя таранно-малоберцовая, пяточно-малоберцовая) или происходит перелом латеральной лодыжки на уровне суставной щели и ниже. При продолжающемся силовом воздействии смещающаяся кнутри таранная кость приводит к перелому медиальной лодыжки вместе с передневнутренней частью эпиметафиза большеберцовой кости. У детей при подобном механизме возникает обычно эпифизеолиз латеральной лодыжки.

Рис. 64. Пронационно-абдукционный механизм переломов лодыжек (схема)