Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

ностей; отсутствуют рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц; утрачиваются все виды чувствительности ниже уровня повреждения, возможны корешковые (стреляющие, дергающие, напоминающие прохождение электрического тока) боли в верхних конечностях. Иногда (при поражении VI и VII шейных и I грудного сегментов) как следствие поражения цилиоспинального центра определяется симптом Клода Бернара — Горнера с одной или обеих сторон. Кроме того, отмечаются нарушения дыхания, гемодинамические расстройства (снижение АД, замедление пульса), тазовые расстройства, понижение температуры тела.

Для повреждения грудного отдела спинного мозга (на уровне V—X грудных сегментов) характерны спастическая параплегия и параанестезия нижних конечностей. Выпадают брюшные рефлексы в зависимости от уровня поражения: верхние (при травме VII—VIII сегментов), средние (IX—X сегментов), нижние (XI—XII сегментов). Уровню поражения соответствуют и расстройства чувствительности в нижней половине тела. Типичны тазовые расстройства и опоясывающие корешковые боли. Травму нижнегрудных (X—XII) и I поясничного позвонков сопровождает периферический вялый паралич нижних конечностей. Отсутствуют коленный, ахиллов, кремастерный рефлексы. Чувствительность выпадает книзу от паховой связки и в области промежности, наступают тазовые расстройства. Травма на уровне I—II поясничных позвонков (III—V крестцовые сегменты спинного мозга) вызывает анестезию в области промежности, а также расстройства мочеиспускания и дефекации (истинное недержание кала и мочи) по периферическому типу. Движения в нижних конечностях сохранены. Отмечаются расстройства эрекции, исчезновение ахиллова рефлекса.

Повреждения элементов конского хвоста обусловливают периферический паралич нижних конечностей с расстройством мочеиспускания (задержка или истинное недержание), чувствительности на нижних конечностях и в области промежности, корешковые боли, ранние трофо-паралитические осложнения (цистит, пролежни).

Повреждения крестцовых позвонков (I—V крестцовые нервы) вызывают резкие боли в области промежности, нижних конечностях, соответствующие чувствительные расстройства, нарушения функции тазовых органов.

Динамическое комплексное обследование пострадавшего с повреждением позвоночника и спинного мозга, его оболочек, корешков позволяет выявить клиническую форму поражения спинного мозга, уточнить показания к различным видам лечения и определить послеоперационный прогноз. Выделяют сотрясение, ушиб, сдавление спинного мозга, гематомиелию.

Л е ч е н и е . При переломах и переломовывихах в шейном и верхнегрудном отделах без грубой деформации позвоночного канала сместившимися костными отломками производят скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги в течение 6—8 нед, В последующем назначают фиксирующий корсет на 4—6 мес (см. Перелом позвонка — тела). При нарастании неврологической симптоматики, внедрении в просвет позвоночного канала костных отломков, связок или диска прибегают к оперативному лечению. Сдавление спинного мозга следует устранять в первые часы или сутки после травмьь Кроме удаления внедрившихся в просвет позвоночного канала костных отломков, обрывков связок, кровяных сгустков, необходимо обеспечить восстановление ликворооттока по субарахноидальному пространству спинного мозга, нормализацию кровообращения в спинном мозге либо уменьшение сосудистых расстройств, уменьшение ирритации проводников спинного мозга и его декомпрессию. Операцию заканчивают стабилизацией позвоночногр столба.

У больных с переломами, переломовывихами грудопоясничного отдела применяют вытяжение с помощью ватно-марле- вых, кожаных лямок, вводимых в подмышечные впадины, или скелетное вытяжение за нижние конечности, кости таза в течение 8—12 нед. Затем накладывают гипсовый корсет, а позже — ортопедические фиксирующие аппараты. Методом выбора при сдавлении спинного мозга при отсутствии противопоказаний (крайне тяжелое общее состояние, инфекция в зоне операции и др.) является оперативное лечение (открытая репозиция, ревизия спинного мозга, стабилизация позвоночного столба).

П о к а з а н и я к декомпрессивно-стабилизирующим операциям: 1) сдавление спинного мозга компрессированным или вывихнутым телом позвонка, его осколком, межпозвонковым диском или дугой; 2) нарастание неврологических симптомов в первые часы и дни после травмы; 3) нарушение проходимости подпаутинного пространства при картине полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга; 4) раздражение и сдавление корешков конского хвоста; 5) сдавление спинного мозга костной мозолью или рубцами (в поздние сроки).

Переднюю декомпрессию и передний спондилодез выполняют преимущественно при раздробленных переломах, переломовывихах и вывихах позвонков и сдавлении передних отделов спинного мозга, заднюю декомпрессию (ламинэктомию) — при заднем сдавлении спинного мозга. Наиболее эффективны ранние операции в период функциональных расстройств, т. е. в первые часы после травмы, до наступления необратимых морфологических изменений нервной ткани. Ранняя декомпрессия

спинного мозга показана также и для улучшения кровообращения в нем. П о к а з а н и я к оперативному вмешательству в каждом конкретном случае желательно определять совместно с невропатологом и рентгенологом.

Пе р е д н я я д е к о м п р е с с и в н о - с т а б и л и з и р у ю щ а я

оп е р а ц и я . У больного, лежащего на спине (под эндотрахеальным наркозом), для доступа к телу поврежденного шейного позвонка выполняют обычно продольный разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а к телу повреж-

денного поясничного позвонка проникают из передненаружного внебрюшинного доступа. Обнажают переднюю поверхность поврежденного позвонка, удаляют осколки, разорванные смежные межпозвонковые диски, замыкательные пластинки выше- и нижележащего позвонков. Рассекают заднюю продольную связку и тупо отслаивают перидуральную клетчатку с венозными сплетениями. Осуществляют гемостаз. Продольно рассекают твердую мозговую оболочку и разводят ее края после прошивания шелковыми нитями. Производят ревизию спинного мозга с опорожнением гематомы и извлечением нежизнеспособного детрита отсосом через увлажненные марлевые салфетки или вымыванием теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Выполняют ревизию подпаутинных пространств путем пересечения одной или нескольких зубовидных связок. Твердая мозговая оболочка ушивается отдельными швами, а ее дефект прикрывается кусочком фасции или тонким слоем мышечной ткани в целях предупреждения диквореи. Затем приступают к стабилизации позвонков. После частичной или полной резекции тела разрушенного позвонка дефект заполняют аутоили аллотрансплантатом (передний расклинивающий спондилодез, рис. 90). Применяют и другие методики переднего спондилодеза — укладывают массивный трансплантат в паз по передней поверхности тел поврежденного и смежных верхнего и нижнего позвонков в виде замка и др.

О п е р а ц и я н а з а д н е м о т д е л е п о з в о н о ч н и к а (ламинэктомия). Больного укладывают на живот. Для вмешательства на шейном отделе голову помещают на специальную подставку, не снимая скелетного вытяжения. Операцию выполняют под местным или общим обезболиванием. Кожный разрез делают соответственно верхушкам остистых отростков— на 1 — 2 отростка выше и ниже подлежащих удалению дуг, затем дуги скелетируют и удаляют. С обеих сторон соответственно подлежащим удалению остистым отросткам крепким ножом или электроножом подсекают все фасциальные или мышечные прикрепления, затем широким долотом или распатором тупо отслаивают все мягкие ткани. Скелетирование остистых отростков и

ляемых дуг зависит от протяженности повреждения позвоночника и поражения спинного мозга. Обычно дугу удаляют до суставных отростков (рис. 91), резецируемый участок составляет 2— 3 см. После обнажения твердой мозговой оболочки тщательно удаляют костные осколки из глубины раны. Под визуальным контролем с помощью однозубых крючков и элеваторов устраняют вывих и смещения фрагментов при переломах позвоночного столба (применение релаксантов облегчает задачу). В свежих случаях репозиция обычно удается относительно легко.

Вопрос о вскрытии твердой мозговой оболочки решается после устранения вывиха и смещения позвонков. При повреждении спинного'мозга ее обязательно вскрывают на необходимом протяжении. Если определяется пульсация мозга, то паутинную оболочку можно не вскрывать. При отсутствии пульсации ее надрезают тонким острым скальпелем или надрывают острой иглой. По скорости выделения спинномозговой жидкости судят о проходимости подпаутинных пространств. При необходимости применяют ликвородинамические пробы (см. Пробы ликвородинамтеские). Эвакуируют гематомы, мозговой детрит. У пострадавших с анатомическим перерывом спинного мозга удаляют размозженные участки проксимального и дистальных отделов. Осматривают переднюю поверхность позвоночного канала, камеры подпаутинного пространства. При этом пересекают зубчатые связки, а спинной мозг осторожно отодвигают в сторону мозговым шпателем. В некоторых случаях для лучшего обзора передней поверхности спинного мозга и трансдурального доступа к передней стенке позвоночного канала пересекают 1—2 задних корешка после их инфильтрации 2% раствором новокаина. Сосуды, сопровождающие корешки, тупо отделяют.

Следует ревизовать переднюю стенку дурального мешка, чтобы не осталось клиновидного выпячивания костного отломка или грыжевого выпячивания диска, сдавливающих спинной мозг. Устраняют все причины сдавления мозга. Анатомическое восстановление позвоночного канала должно привести к появлению пульсации спинного мозга. При отсутствии грубых повреждений, выраженного отека, нарушений крово- и ликворообращения твердую мозговую оболочку ушивают тонким шелком.

Второй этап операции — стабилизация позвоночника. Для заднего спондилодеза применяют аутоили аллотрансплантаты, фиксацию металлическими стяжками и пластинами. При сохранении части латеральных отделов дуг и суставных отростков с их задней поверхности удаляют компактный слой кости и после скрепления поврежденного отдела позвоночника металлическим фиксатором на заранее подготовленное ложе укладывают костные трансплантаты.

Восстановительное лечение поражений спинного мозга включает антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, нивалин). Под их влиянием у больных улучшается мышечный тонус, выравниваются парезы, нормализуется поверхностная и глубокая чувствительность. Восстановлению функции спинного мозга способствует дибазол. С целью улучшения регенеративнорепаративных процессов в спинном мозге применяют пирогенал, лидазу, бийохинол, алоэ, стекловидное тело, витаминотерапию, преднизолон. Особенно велика роль ЛФК. В зависимости от состояния больного занятия начинают с 3—7-го дня после травмы (или операции). В первые дни после травмы (операции) нужно повысить общий тонус организма (улучшение дыхания, кровообращения, обмена веществ). Позже ее основной целью становится ускорение восстановления нарушенных и компенсация полностью выпавших двигательных функций. Для улучшения кровообращения и рассасывания рубцов, нормализации состояния спинного мозга применяют различные физиотерапевтические процедуры на область повреждения (см. Физиотерапия при травмах). В позднем восстановительном периоде применяют сложное протезирование, курортные факторы (см.).

П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е ' о с л о ж н е н и й . Восстановление акта мочеиспускания в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга во многом определяет исход травматической болезни спинного мозга. При задержке мочеиспускания делают катетеризацию мочевого пузыря. Стойкая задержка мочеиспускания является показанием к применению приливноотливной системы Монро (рис. 92). Опорожнение и постоянное орошение мочевого пузыря антисептическими растворами по Монро осуществляют 1—3 мес после травмы до восстановления рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Теплый антисептический раствор каплями (40—50 капель в минуту) через катетер вводят в мочевой пузырь. После его наполнения антисептический раствор выводится через трубку (тройник), опущенную ниже уровня мочевого пузыря. Давление в системе поддерживается путем регулирования высоты отводящего колена (нормальный пузырный рефлекс возникает при давлении 150 мм вод. ст.). Жидкость под постоянным давлением раздражает нервный аппарат детрузора и способствует налаживанию рефлекторного акта мочеиспускания. Каждые 3—4 дня приливно-отливную систему стерилизуют. При щелочной реакции мочи назначают средства, способствующие ее окислению.

В целях восстановления активного мочеиспускания в последнее десятилетие применяют электрическую стимуляцию мочевого пузыря. Она может быть прямой и опосредованной. В первом случае в мочевой пузырь вживляют платиновые электроды, соединенные с приемником (внутри которого ммеезщяфвдиосхе-

ма), подшитым под прямую мышцу живота. Поднося ручной генератор к брюшной стенке, больной несколько раз в день посылает импульсы к мочевому пузырю, что вызывает его сокращение и опорожнение. Опосредованную электростимуляцию осуществляют по тем же принципам трансректально. Пострадавшим с повреждением спинного мозга на протяжении многих месяцев после травмы проводят цикловую медикаментозную профилактику мочевой инфекции.

• При парезе кишечника показаны слабительные средства, очистительные, сифонные клизмы, пальцевое удаление каловых масс, внутривенное вливание раствора хлорида натрия, прозерин, физостигмин, атропин.

Всем пострадавшим необходима профилактика пролежней — улучшение кровообращения в местах, подвергающихся макси-

мальному давлению (тщательный уход за кожей — перекладывание через 3—4 ч, туалет, массаж и т. д. — см. Основы ухода за больными с травмами). На ранних стадиях пролежня лечение консервативное: УФО, применение дубящих средств, асептические повязки. При лечении пролежней в стадии некроза (в пяточных областях, в области гребней подвздошных костей, тыльных поверхностей стоп, локтей, туловища) некротические ткани удаляют, местно применяют антибиотики, назначают физиотерапевтические процедуры, биогенные стимуляторы. Обширные пролежни (в области крестца, седалищных бугров) лечат оперативно после соответствующей подготовки больного и раны. Оперативное вмешательство должно предусматривать создание постоянного и надежного кожного покрова после иссечения некротических тканей, плохо васкуляризированных рубцов и пораженных воспалительным процессом костных образований.

Важная роль в борьбе с отеком и набуханием спинного мозга, особенно в первые дни после травмы, принадлежит дегидратационной терапии (внутривенные вливания гипертонических растворов глюкозы, лазикс и т. д.). При подозрении на гематомиелию и при подпаутинных кровоизлияниях назначают внутривенно 10% раствор хлорида кальция (10 мл) и раствор викасола внутримышечно.

РАЗРЫВЫ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА возникают чаще всего в шейном и поясничном отделах. В механизме изолированных повреждений главная роль принадлежит форсированным сгибательным и разгибательным движениям. Связки рвутся на протяжении при сгибании и раздавливаются остистыми отростками при чрезмерном разгибании, особенно в поясничном отделе позвоночного столба.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Острая локальная боль, припухлость, гематома. Пальпация на уровне по-

Рис. 92. Система Монро для дренирования мочевого пузыря.

I — антисептический раствор; 2 — зажим; 3 — капельница, 4 — трубка манометра; 5 — тройник, 6 — уровень лобкового симфиза; 7 — мочевой пузырь; 8 — постоянный катетер, 9 — сосуд для слива промывной жидкости.

вреждения вызывает усиление болей. При полном разрыве можно выявить расширение межостистого промежутка. Боли усиливаются при движениях в поврежденном отделе позвоночного столба, нарушена функция. Изолированные разрывы связочного аппарата обычно бывают в поясничном отделе. Окончательно характер повреждения связок уточняется при лигаментоспондилографии. У основания остистого отростка с одной стороны вводят водорастворимое рентгеноконтрастное вещество с равным количеством 1% раствора новокаина. Общий объем вводимой жидкости 25— 30 мл. Дефекты в межостистых связках заполняются контрастным

веществом, и на переднезадних рентгенограммах соответствующего отдела позвоночника на фоне просветления межостистых связок могут четко выявляться тени контраста с обеих сторон. При целой межостистой связке рентгеноконтрастное вещество останется только на стороне введения.

Л е ч е н и е в свежих случаях консервативное. Выполняется анестезия места повреждения (15—20 мл 2% раствора новокаина). Пострадавшего укладывают на жесткую постель при травме поясничного отдела на 4—6 нед. В зависимости от характера травмы для сближения концов разорванных связок в поясничном отделе создают лордоз (при сгибательном механизме) или ему придают среднефизиологическое положение (при разгибательном механизме). В некоторых случаях накладывают гипсовый корсет с приданием положения, обеспечивающего сближение разорванных связок. Срок иммобилизации 4—6 нед. Показана механофизиотерапия.

В застарелых случаях прибегают к оперативному лечению — пластике межостистых связок лавсановой лентой. Анестезия местная или наркоз. Линейным разрезом над верхушками остистых отростков обнажают 3—4 межостистых промежутка с поврежденной связкой в центре. С боков остистых отростков и межостистых связок отсекают задний листок пояснично-грудной фасции, отделяют мышцы. В целях сближения межостистых промежутков позвоночник переразгибают. Через отростки, ограничивающие сверху и снизу поврежденные связки, проводят лавсановый шнур четырьмя циркулярными витками и с натяжением завязывают. Отсепарованный задний листок поясничногрудной фасции сшивают в виде дупликатуры и фиксируют по средней линии к остистым отросткам и связкам несколькими швами. Рану зашивают наглухо. После операции назначают постельный режим, больной лежит на жесткой кровати 2 нед. Показаны ЛФК, физиотерапия. После отмены постельного режима ограничивают наклоны туловища кпереди в течение 8— 10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11—12 нед.

РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА в мирное время чаще бывают колото-резаными и в исключительных случаях— огнестрельными. Различают слепые, сквозные и касательные, а также одиночные и множественные ранения. Ранения позвоночника могут быть изолированными и сочетанными (с повреждениями органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного простран-

ства и др.).

Выделяют проникающие ранения, при которых нарушаются стенки позвоночного канала (дуги, основания поперечных или остистых отростков, задней поверхности тела позвонка), и непроникающие Целость твердой мозговой оболочки при повреж-

дении стенок позвоночного канала, как правило, нарушается. Колото-резаные ранения позвоночника с проникновением ранящего орудия между дугами или сквозь дугу в позвоночный канал обычно сопровождаются повреждением спинного мозга и его оболочек. Огнестрельные ранения позвоночника мирного времени, как правило, имеют значительную зону повреждения мягких тканей, костей позвоночного столба и спинного мозга, мало чем отличаясь от таковых военного времени. По классификации Н. С. Косинской их подразделяют на 5 типов: 1-й тип — ранящий снаряд проходит через позвоночный канал; 2-й тип — снаряд задерживается в позвоночном канале; 3-й тип — снаряд проходит рядом с позвоночным каналом, разрушая его стенку; 4-й тип — снаряд повреждает позвонки, спинной мозг, но не нарушает целости позвоночного канала; 5-й тип — паравертебральные ранения, когда силой бокового удара снаряда могут повреждаться спинной мозг, околопозвоночные мягкие ткани, однако кости позвоночного столба остаются целыми (рис. 93). Ранения позвоночника первых 3 типов (слепое, сквозное, касательное), как правило, проникающие и сопровождаются частичным или полным разрушением спинного мозга.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают сведения о механизме травмы, результаты исследования раны и смежных органов, данные специального исследования позвоночного столба (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование позвоночного столба). Из колото-резаных ранений вблизи позвоночника (чаще в грудном и нижнешейном отделах) вместе с кровью нередко вытекает спинномозговая жидкость. На рентгенограммах, кроме отломка ножа, иногда застревающего между дугами или в теле позвонка, патологических признаков не выявляется. Неврологическая картина характеризуется обычно половинным повреждением спинного мозга (синдром Броун-Секара). На стороне ранения отмечается спастический паралич нижней конечности с утратой в ней глубокой и отчасти тактильной чувствительности, на противоположной стороне развивается выраженная болевая и температурная анестезия на всем протяжении ниже уровня ранения (рис. 94).

Характер огнестрельной раны зависит от вида ранящего снаряда, его кинетической энергии, локализации ранения. Особен- •но тяжелы ранения заднего полукольца. Кроме значительного разрушения мягких тканей, наблюдаются множественные переломы дуг, суставных, остистых отростков с внедрением костных отломков в позвоночный канал, разрывом оболочек, тканей спинного мозга, корешков. Клинические проявления в значительной степени определяются тяжестью повреждения спинного мозга. В момент травмы ниже уровня ранения внезапно раз-