Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

виваются паралич и анестезия, снижается мышечный тонус, утрачиваются рефлексы. Боли при полном анатомическом перерыве спинного мозга более постоянны, но менее интенсивны, чем при частичном. Особенно сильны типичные и интенсивные боли в случаях повреждений корешков конского хвоста. Помимо полного или частичного анатомического перерыва, при огнестрельных ранениях бывают симптомокомплексы сдавления,

первичную хирургическую обработку ран, направленную на удаление всех нежизнеспособных тканей для профилактики инфицирования и борьбы с инфекцией (см. Раны и раневая инфекция), удаление костных осколков, инородных тел, сгустков крови и т. д. (см. Декомпрессивно-стабилизирующие операции), при колотых ранениях позвоночного столба с синдромом половинного повреждения спинного мозга и признаками сдавления и нарушения проходимости подпаутинного пространства без восстановления функции применяют раннюю (в первые дни после травмы) ревизию спинного мозга и его подоболочечных пространств, стабилизацию позвоночного столба показанными способами, меры по профилактике и лечению ранних и поздних осложнений, связанных с поражением позвоночника и спинного мозга.

РАСТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА чаще возникает в наиболее мобильных отделах позвоночника — шейном и поясничном. Дисторсию обусловливают чрезмерные по амплитуде форсированные движения в различных направлениях, сочетающиеся с поворотами. В шейном отделе повреждения связочного аппарата нередко возникают по принципу «удара хлыстом» в результате внезапного разгибания с последующим быстрым сгибанием головы (у водителя и пассажира автомобиля при отсутствии подголовников). При этом наступают растяжения и частичные надрывы сумочно-связочного аппарата без заметных деформаций и стойких нарушений функции позвоночного столба (см. Растяжения).

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, вынужденное положение, ограничение амплитуды движений в соответствующем отделе позвоночника; боль усиливается при движениях и пальпации. Необходимо исключить более тяжелые повреждения (ем. Обследование пострадавшего первичное — исследование позвоночного столба).

Л е ч е н и е . Местная анестезия (10—15 мл 1—2% раствора новокаина) в точках максимальной болезненности. Больного укладывают на щит при растяжениях поясничного отдела позво-

ночника, при повреждениях шейного отдела применяют воротник Шанца или кожаный ошейник с винтовыми раздвигающимися распорками в течение 1 VI—1 нед. Через 3—4 дня назначают физиотерапевтическое лечение, через 7—8 дней — массаж* ЛФК, Трудоспособность восстанавливается через 2—4 нед.

УШИБ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА возникает при прямом приложении травмирующей силы. Могут повреждаться только мягкие ткани (см. Ушибы) или возникают неврологические расстройства, обусловленные травмой спинного мозга.

нарушение функции, болезненность, усиливающаяся при пальпации. Необходимо исключить более тяжелые повреждения (см.

Обследование пострадавшего первичное — исследование позвоночного столба). Показано полное неврологическое исследование

для выявления возможных повреждений спинного мозга.

Л е ч е н и е . При отсутствии неврологических нарушений местное лечение ушиба сводится к обезболиванию, обеспечению покоя, применению холода вначале, а затем назначению массажа, ЛФК, физиотерапии. Режим обычно амбулаторный. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 нед.

Глава 12

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ (общие положения). Пострадавшие с повреждениями груди составляют 10—12% всех больных с травмами. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над ранениями, составляя более 90% всех травм груди. Большей частью их причиной являются бытовые и дорожно-транс- портные травмы. Переломы ребер, грудины, если они не множественные, сами по себе не опасны и обычно заканчиваются выздоровлением в сравнительно короткие сроки. Угрозу для жизни представляют в основном повреждения внутренних органов и осложнения в виде пневмоторакса, гемоторакса, подкожной и медиастинальной эмфиземы.

Травматический пневмоторакс — скопление свободного воздуха между висцеральным и париетальным листками плевры. Плевральные листки раздвигаются нагнетаемым в межплевральную щель воздухом, в основном из поврежденной легочной ткани, трахеи, бронхов. При закрытом пневмотораксе воздух оказывается в замкнутом пространстве плевральной полости. Если

воздух только входит в полость плевры, но не выходит из нее, то возникает клапанный (напряженный) пневмоторакс. Воздух, нагнетаемый в плевральную полость, оттесняет средостение вместе с сердцем и сосудами в противоположную сторону, отдавливает книзу диафрагму, приводя к опасным для жизни нарушениям дыхания и кровообращения. В зависимости от объема скопившегося в плевральной полости воздуха различают ограниченный пневмоторакс — легкое поджато на треть объема; средний — до половины объема; большой, или тотальный — легкое поджато полностью.

Травматический гемоторакс — скопление крови, излившейся в полость плевры. Небольшое количество крови (не превышающее 500 мл) в синусе называют малым гемотораксом. Если рентгенологически скопление крови в плевральной полости определяется на уровне угла лопатки, то гемоторакс называют средним (от 500 до 1000 мл). При большом гемотораксе в плевральную полость изливается больше 1000 мл крови (на рентгенограммах ее тень выше уровня угла лопатки, иногда распространяется до купола плевры). Гемоторакс может быть с прекратившимся или продолжающимся кровотечением. Уже в первые часы пребывания в плевральной полости кровь приводит к асептическому воспалению плевры с выделением экссудата. Плевральный покров и его экссудат препятствуют свертыванию крови, и она находится в жидком состоянии. Вначале она почти не отличается от периферической крови, в дальнейшем в ней уменьшается количество гемоглобина, понижается эритроцитарно-лейкоцитар- ный индекс. При свертывании крови в плевральной полости гемоторакс именуют свернувшимся. Различают также инфицированный и неинфицированный гемоторакс. При сочетании гемоторакса с пневмотораксом говорят о гемопневмотораксе.

Постоянным осложнением повреждения легкого является подкожная эмфизема. Скопления воздуха могут ограничиваться зоной повреждения, но могут и распространяться на прилегающие участки тела, переходить на шею или спускаться на брюшную стенку. В отдельных случаях, особенно при повреждении корня легкого и клапанном пневмотораксе, возникает эмфизема клетчатки средостения (медиастинальная эмфизема), приводящая по мере увеличения к кардио-респираторным расстройствам и даже тампонаде сердца.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР И ГРУДИНЫ — наиболее распространенный вид закрытой травмы груди, составляет 5—6% всех переломов костей у взрослых и значительно меньше в детском и молодом возрасте. У молодых людей ребра обладают большей эластичностью и лучше справляются с деформацией при приложении силы, чем у пожилых.

Различают трещину, поднадкостничный или полный перелом ребра. Чаще ломаются V—VIII ребра, реже — XI и XII (их дистальные концы более подвижны). Прямая травма твердым предметом небольших размеров приводит к перелому ограниченного участка реберной дуги, обычно в месте приложения травмирующей силы при прогибе ребра или нескольких ребер внутрь грудной клетки. При этом возникает перелом на внутренней, а затем на наружной поверхности ребра. Воздействие значительной силы на более обширный участок свода реберной дуги сопровождается выламыванием и вдавлением этого участка внутрь грудной клетки. Возникают двойные («окончатые») переломы ребер, сопровождающиеся разрывом мышц, сосудов, плевры. Если травмирующая сила при этом воздействует на значительной площади, то образуется подвижный участок грудной стенки, называемый «реберным клапаном». Различают передние билатеральные (по обе стороны грудины), антелатеральные (справа и слева) и задние клапаны.

Сдавление грудной клетки в переднезаднем или боковых направлениях приводит к форсированной деформации ребра, в результате которой на его выпуклой части в одном, а иногда и в нескольких местах возникает перелом. При сдавлении в переднезаднем направлении ребра обычно ломаются по подмышечным линиям. При боковом сдавлении грудной клетки переломы ребер возникают сзади по лопаточным линиям или спереди, у реберно-грудинных сочленений. При полном переломе ребра, как правило, наступает смещение костных отломков с их захождением в момент выдоха и расправлением при вдохе. Тесная связь париетальной плевры с надкостницей обусловливает нередкие разрывы плевры, а иногда и легкого во время переломов ребер с развитием гемоторакса, пневмоторакса, подкожной эмфиземы.

Изолированные переломы грудины весьма редки, они чаще сочетаются с переломами ребер, особенно их хрящевой части. Обычно эти повреждения наступают при прямом приложении травмирующей силы. Возникают кровоизлияния под надкостницу и клетчатку переднего средостения, возможно глубокое внедрение отломков грудины с повреждением плевры, внутренней грудной артерии, сердца и его сумки.

Нарушения реберного каркаса, как правило, сопровождаются недостаточностью легочной вентиляции с последующими расстройствами кровообращения. Объем легочной вентиляции уменьшается даже при единичных переломах ребер, особенно у пожилых людей. Задержка кашля из-за болей приводит к скоплению секрета в бронхиальном дереве, что еще больше уменьшает легочную вентиляцию и способствует развитию «влажного

легкого». Особенно опасны в этом отношении множественные переломы ребер, реберные клапаны, проявляющиеся парадоксальным дыханием, когда подвижный фрагмент грудной стенки совершает движения, обратные дыхательным колебаниям всей грудной клетки. Под влиянием изменения внутригрудного давления в момент вдоха реберный клапан втягивается, а в момент выдоха выступает кнаружи (флотация). У пострадавших выражен болевой синдром, резко уменьшается легочная вентиляция с сокращением притока крови к правому предсердию и повышением давления в малом круге кровообращения.

Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первичное). Острая боль в месте перелома ребра или грудины, усиливающаяся при вдохе, кашле и резких движениях. Пострадавший обычно сидит неподвижно в вынужденной позе, дышит поверхностно, иногда прерывисто. Пальпаторно выявляется локальная болезненность, в отдельных случаях крепитация (в месте перелома хрящевой части ребра она не выявляется). При множественных переломах всеэти признаки нередко сопровождаются кардиореспираторными нарушениями и симптомами повреждения внутригрудных органов в виде подкожной эмфиземы, кровохарканья, пневмо- и гемоторакса. Быстро развивается дыхательная недостаточность. Пострадавшие стонут, несколько возбуждены, кожные покровы бледные, цианотичные, тахипноэ, заметны асимметричные движения грудной стенки, иногда можно увидеть западение ее фрагмента. Отмечается стойкая тахикардия, даже при кровопотере АД может оставаться неизменным. При изолированной ограниченной травме с переломами 2—3 ребер по одной анатомической линии общее состояние пострадавшего относительно удовлетворительное. Рентгенография обязательна как для подтверждения перелома, так и для выявления возможных повреждений внутригрудных органов. Однако рентгенологически перелом ребра выявляется не всегда даже при бесспорной клинической картине такого перелома.

Л е ч е н и е . При неосложненных переломах ребер и грудины прежде всего следует устранить боль для восстановления полного объема дыхательных экскурсий, что достигается применением новокаиновых блокад (см.). Пострадавшему придают полусидячее положение в постели, назначают отхаркивающие средства, банки и горчичники, содовые ингаляции, УВЧ, электрофорез с противовоспалительными и рассасывающими средствами, систематически проводят дыхательную гимнастику. При изолированных переломах (до 3 ребер) длительность постельного режима 3—5 дней. Сращение наступает через 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед. При множественных переломах ребер с расстройствами дыхания, кроме

блокады мест переломов, выполняют вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому.

У пострадавших с ранней выраженной дыхательной недостаточностью, вызванной тяжелой травмой груди, комплекс реанимационных мероприятий направлен на устранение боли, нарушений биомеханики дыхания, гиповолемии. Для купирования болевого синдрома осуществляют общее обезболивание. С этой целью внутривенно вводят раствор промедола, антигистаминные препараты, а также продолжают ингаляционный закисно-кис- лородный наркоз, начатый в специализированной машине скорой помощи (см. Первая помощь). При отсутствии противопоказаний целесообразна длительная перидуральная анестезия (см. Анестезия перидуральная).

Необходимо своевременно устранить сдавление легкого при пневмо- и гемотораксе. Это особенно важно при напряженном пневмотораксе, чреватом опасными для жизни нарушениями. Выполняют пункцию плевральной полости во 2-м межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (см. Пункция плевральная). Если в течение 20—30 мин не удается расправить поджатое легкое при активной аспирации через иглу и из плевральной полости продолжает поступать воздух, то выполняют торакоцентез в месте пункции.

Под местной анестезией (0,5% раствором новокаина) во 2-м межреберье по среднеключичной линии разрезают кожу (в пределах 2—2,5 см). Через разрез в плевральную полость вводят троакар. После извлечения стилета через гильзу троакара на глубину 6—8 см проводят дренажную трубку с несколькими окончатыми отверстиями на конце. Эффективность дренажа во многом зависит от качества трубки (она должна быть достаточно эластичной, чтобы не спадаться, и достаточно мягкой, чтобы не травмировать легкое). Дренажную трубку фиксируют к коже шелковыми швами и подсоединяют к вакуумной системе (водоструйный отсос и т. п). Для эвакуации гемоторакса (или иного жидкого содержимого) торакоцентез выполняют в 6—8-м межреберье по задней подмышечной линии. Можно ввести дренажную трубку через разрез в плевральную полость и с помощью кровоостанавливающего зажима. Зажимом тупо раздвигают межреберные мышцы и, захватив трубку, вводят ее в плевральную полость. Перед торакоцентезом целесообразно убедиться на рентгенограмме, что легкое в месте предполагаемого введения трубки отделено от грудной стенки.

При множественных одно- и двусторонних переломах ребер и грудины, «окончатых» переломах с парадоксальными движениями грудной стенки и повреждением легких, нарушениях проходимости воздухоносных путей, способствующих развитию

синдрома «влажного легкого», выполняют трахеостомию. Она позволяет освобождать трахеобронхиальное дерево от слизи и крови, уменьшает вредное пространство, облегчая дыхание. Чрезвычайно важное значение в профилактике и лечении дыхательной недостаточности имеет оксигенотерапия. Обычно все лечебные мероприятия проводят на фоне постоянной ингаляции

кислорода, а у пострадавших с тяжелой травмой груди и выраженной дыхательной недостаточностью прибегают к ИВЛ большими дыхательными объемами (600—850 мл) в относительно редком ритме (18—20 в 1 мин) без активного выдоха. При пневмотораксе ИВЛ дополняют постоянной полноценной аспирацией воздуха из плевральной полости.

С целью восстановления «каркасности» грудной клетки и биомеханики дыхания при множественных переломах (5 ребер и более), особенно при окончатых переломах, с флотацией поврежденного участка, прибегают к специальной иммобилизации. Применяют постоянное вытяжение за ребра и грудину, мягкие ткани грудной стенки, фиксацию с помощью специальных пластмассовых шин, накладываемых на грудную клетку, реже — остеосинтез ребер и грудины. «Реберные клапаны» на заднебоковых поверхностях грудной клетки не подлежат специальной фиксации, поскольку они обездвиживаются под действием веса больного, лежащего на спине. При двустороннем множественном переломе ребер с флотацией переднего отдела грудной клетки применяют постоянное вытяжение за грудину и ребра с помощью пулевых щипцов и прочных нитей. Мягкие ткани над грудиной рассекают и щипцами захватывают тело грудины. Тягу осуществляют через систему блоков. Для вытяжения за ребра большой кожной иглой перикостально проводят толстую нить, которую также перебрасывают через систему блоков. Вытяжение осуществляют в течение 2—4 нед грузами 1,5—3 кг за грудину и 1—2 кг за ребро. Устранение гиповолемии, нарушений метаболизма и расстройств гемодинамики — см. Шок травматический, Кровопотеря острая.

Пострадавшие с тяжелой травмой груди нуждаются в тщательном динамическом наблюдении, рентгенологическом контроле. При скоплении экссудата в плевральной полости выполняют повторные пункции. Для профилактики осложнений с первых суток после травмы проводят активную антибактериальную терапию и своевременно назначают ЛФК, физиотерапию.

РАЗРЫВ ЛЕГКОГО — механическое повреждение легочной ткани с нарушением целости паренхимы, висцеральной плевры (см. Разрывы тканей). Чаще легкое повреждается отломками ребер, иногда оно разрывается вследствие резкого повышения давления в воздухоносных путях при травме без нарушения ре-

верного каркаса. В зависимости от травмирующей силы нарушения легочной ткани могут варьировать от небольших, неглубоких ран паренхимы до значительных разрывов с переходом на корень легкого, бронхи и сосуды. Нарушение целости легочной ткани приводит к поступлению в плевральную полость крови и воздуха (гемопневмоторакс). Травматические дефекты париетальной плевры обусловливают межмышечную и подкожную эмфизему, реже — медиастинальную эмфизему. Попадание крови в бронхи приводит к обтурационным ателектазам. Нередко на фоне пониженной дренажной функции трахеобронхиального дерева, повышения секреции слизистых оболочек, выраженного болевого синдрома, нарушений биомеханики дыхания, вызванных закрытой травмой груди, возникает тяжелый синдром «влажного легкого».

Р а с п о з н а в а н и е . Клинические проявления обусловлены величиной и характером разрыва легочной ткани. При относительно легких повреждениях состояние больного может быть удовлетворительным. Беспокоят острая боль в груди, усиливающаяся при дыхательных экскурсиях, перемене положения, кашле; одышка, кровохарканье. Более обширные повреждения легочной ткани приводят к тяжелому состоянию, выражена одышка, частые кашлевые толчки сопровождаются выделением пенистой мокроты с кровью, хрипы в легких слышны на расстоянии. Как правило, определяются ограничение или отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки с поврежденной стороны, притупление перкуторного звука внизу и тимпанит в верхних отделах грудной клетки (соответственно гемопневмотораксу). Дыхание не выслушивается, иногда слышны крупнопузырчатые хрипы или шум плеска.

Рентгенологическое исследование обязательно. Если состояние пострадавшего допускает обследование в вертикальном положении, то выявляют подвижный горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости (гемопневмоторакс); легкое коллабировано. Выявляются также переломы ребер, сопутствующая медиастинальная и подкожная эмфизема. При плевральной пункции получают кровь и воздух (см. Пункция плевральная). Топическую диагностику разрывов легкого осуществляют при торакоскопии (в специализированных учреждениях).

Л е ч е н и е . При разрывах легких все лечебные мероприятия, применяемые при переломах ребер и грудины, ушибах легких, реализуют с учетом степени и характера повреждения легочной ткани и выраженности пневмоторакса, подкожной, медиастинальной эмфиземы, гемоторакса, кровохарканья.

При небольших разрывах легкого с малым гемопневмотораксом лечение консервативное. Обычно подобные разрывы легоч-

ной ткани быстро закрываются фибрином или сгустками крови. Одноили двукратная аспирация воздуха и жидкости при плевральной пункции позволяет расправить коллабированное легкое. Если при пункции не удается добиться отрицательного давления в плевральной полости, что свидетельствует о более значительном повреждении легкого, то выполняют торакоцентез и дренирование плевральной полости с последующей постоянной аспирацией воздуха и крови с помощью вакуумной системы (с разрежением 20—30 см вод. ст.). Продолжительность дренирования плевральной полости зависит от расправления легкого, прекращения выделения жидкостей и газа из плевральной полости. Количество и характер отделяемого из плевральной полости контролируют и регистрируют. Если в течение 5—7 дней расправить легкое не удается, то показано хирургическое лечение. Оперативное лечение применяют также при обширных разрывах легкого с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, а также при свернувшемся гемотораксе в условиях специализированного торакохирургического отделения.

РАЗРЫВЫ ТРАХЕИ И КРУПНЫХ БРОНХОВ возникают при тяжелых механических травмах груди. Нарушения целости трахеи и бронхов обусловлены внезапным резким повышением давления в воздухоносных путях или растяжением бифуркации трахеи при деформациях грудной клетки в момент травмы, особенно деформаций во фронтальном направлении (при внезапном сагиттальном сдавлении). В отдельных случаях крупные бронхи могут повреждаться отломками ребер. Полный разрыв крупного бронха имеет размозженные рваные края с обрывками хрящей, колец и мягких тканей в просвете, иногда с расхождением концов. Нередко возникают неполные разрывы стенки бронха с переломом его хрящей. При этом разрывается слизистая оболочка, а отломки хряща, смещаясь в просвет, вызывают окклюзию бронха. Разрывы бронхов и трахеи могут сочетаться с аналогичными травмами крупных сосудов.

Различают внутримедиастинальные, внутриплевральные и комбинированные разрывы. При внеплевральных повреждениях преобладает медиастинальная и подкожная эмфизема вследствие проникновения воздуха в средостение и подкожную клетчатку. При интенсивном поступлении воздуха развивается напряженная эмфизема средостения. При внутриплевральных разрывах возникает пневмоторакс (часто напряженный) с интраплевральным кровоизлиянием. В обоих случаях состояние больных ухудшается в связи с тяжелыми кардиореспираторными расстройствами. Клинические проявления неполных разрывов бронхов с переломами хрящей обусловлены ателектазом легкого. Если в остром периоде повреждения трахеи и бронхов