Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

Рис. 95. Ушивание разрыва печени с подшиванием сальника на ножке.

ды. В швы целесообразно захватывать участок большого сальника на ножке (рис. 95). Изолированный лоскут сальника брать не следует, поскольку он может некротизироваться и способствовать развитию нагноений. Шов накладывают на всю глубину раны печени, не оставляя у ее дна свободного пространства. При значительных разрывах с размозжением паренхимы выполняют хирургическую обработку, удаляя все нежизнеспособные ткани и сгустки крови, перевязывая все кровоточащие сосуды и видимые желчные протоки. Крупные сосуды и желчные протоки следует перевязывать раздельно.

При разрывах диафрагмальной поверхности печени, когда наложение швов сопряжено со значительными техническими трудностями, целесообразна гепатофиксация. Печень осторожно вдавливают в глубину подреберья и подшивают ее свободный край на всем протяжении к пристеночной брюшине. Подциафрагмальное пространство, изолированное при гепатофиксации, дренируют перчаточно-трубочным дренажем, обеспечивающим не только отток раневого отделяемого, но и местную антибиотикотерапию. Дренаж целесообразно укладывать вдоль венечной складки (наиболее низкое место у лежащего больного) и выводить через дополнительный разрез в поясничной области. При полном и почти полном отрыве части печени эту часть удаляют, а дефект прикрывают сальником. Эту зону обязательно дренируют через брюшную стенку перчаточно-трубочным дренажем. При менее обширных повреждениях, когда после наложения

швов возможно просачивание крови, а также желчи из поврежденных желчных ходов, к зоне повреждения следует подводить дренаж, который выводят через отдельный разрез. Для профилактики желчной гипертензии после тяжелых травм печени показано дренирование желчного пузыря или внепеченочных желчных ходов.

При травме печени изредка повреждаются желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки. Незначительные разрывы стенки пузыря ушивают с одновременным дренированием в области дна ниппельной трубкой. При больших повреждениях (отрывы, разрывы) выполняют холецистэктомию с дренированием подпеченочного пространства. Повреждение желчного протока ушивают и дренируют Т-образным дренажем по Керу или дренажем по А. В. Вишневскому.

Адекватное дренирование подпеченочного и поддиафрагмального пространств перчаточно-трубочным дренажем как завершающий этап вмешательства по поводу повреждений печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков — важная мера профилактики перитонита и желчных свищей. Предпочтительнее дренажи с активной аспирацией (см. Первичная хирургическая обработка ран — хирургический дренаж). Через 4—5 дней выделение жидкости по трубкам прекращается и их удаляют, а через 1—2 дня удаляют и перчаточные дренажи.

При п о в р е ж д е н и я х с е л е з е н к и в виде различных по размерам, направлению и глубине разрывов, трещин, отрывов от сосудистой ножки, а также в виде подкапсульной гематомы, развивающейся вслед за травмой, с последующим (в течение нескольких часов или нескольких суток) разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость, как правило, выполняют спленэктомию. Дополнительный разрез в левом подреберье облегчает доступ к селезенке, а осторожное потягивание желудка за большую кривизну способствует выведению ее в рану. Ножку селезенки захватывают несколькими зажимами как можно ближе к воротам органа. Ткань ножки постепенно пересекают и перевязывают прочной нитью под каждым зажимом в отдельности. Осуществляют тщательный гемостаз всего ложа селезенки и дренируют левое поддиафрагмальное пространство с выведением перчаточно-трубочного дренажа через отдельный разрез брюшной стенки. Краевые повреждения селезенки при одиночных разрывах можно лечить с наложением на рану тонких капроновых или кетгутовых швов, укреплением шва и перитонизацией сальником на ножке.

При п о в р е ж д е н и и п о д ж е л у д о ч н о й железы лучший доступ к ней обеспечивается после рассечения желудочно-обо- дочной связки. Обращают внимание на кровоизлияния в облас-

ти сальниковой сумки, брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства, студнеобразный отек тканей около железы, бляшки стеатонекроза. Неглубокие разрывы поджелудочной железы ушивают вместе с капсулой, осуществляют перитонизацию зоны повреждения сальником и дренирование сальниковой сумки. При размозжениях железы, поперечных разрывах тела или отрыве хвоста выполняют левостороннюю резекцию железы на уровне разрыва с прошиванием культи шелковыми или капроновыми нитями и перитонизацией сальником. Дренируют сальниковую сумку, лучше с постоянной активной аспирацией.

При выявлении р а з р ы в а п о ч к и во время лапаротомии следует стремиться к органосохраняющим операциям — наложению швов на рану почки и лоханки, экономной резекции почки. Обязательно подведение к почка-дренажа, который выводят наружу позади мезоперитонеального отдела ободочной кишки. Изолируют забрюшинное пространство путем тщательного ушивания заднего листка брюшины. Нефрэктомию выполняют при размозжении почки, ее отрыве от сосудистой ножки.

Небольшие с у б с е р о з н ы е г е м а т о м ы т о н к о й к и ш к и рассекают и края погружают в складку кишки сероз- но-мышечными узловыми шелковыми швами в поперечном направлении. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Одиночное небольшое отверстие в тонкой кишке закрывают двухрядным швом в поперечном направлении. Выступающую из раны слизистую оболочку, имбибированные кровью края стенки экономно иссекают. С помощью нитей-держалок растягивают рану кишки в поперечном направлении и накладывают первый ряд одиночных или непрерывных вворачивающих швов; второй ряд — серозно-мышечные швы. При множественных разрывах, размозжениях, отрывах кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, обширных гематомах и сомнительной жизнеспособности кишечной стенки выполняют резекцию в пределах здоровых тканей. Анастомозирование осуществляют конец в конец, конец в бок или бок в бок. При резекции подвздошной кишки, если отводящий отрезок кишки короткий (не более 5—8 см), анастомоз на данный участок не накладывают из-за возможных нарушений кровоснабжения. В этих ситуациях отводящий конец зашивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу конец в бок.

При субсерозных гематомах с участками десерозирования, одиночных небольших разрывах стенки желудка поступают так же, как и при подобных повреждениях стенки тонкой кишки.

Дефект двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядным или трехрядным швом после иссечения нежизнеспособных тканей ее

стенки. Париетальную брюшину ушивают наглухо, а забрюшинное пространство дренируют через дополнительный разрез в поясничной области. Для профилактики дуоденоетаза обязательно оставляют в просвете кишки мягкий зонд без оливы для постоянной аспирации. При его правильном положении желчь поступает свободно.

Внутристеночные г е м а т о м ы т о л с т о й к и ш к и (после опорожнения), десерозированные участки погружают в стенку серо-серозными швами. Одиночный небольшой разрыв закрывают трехрядным швом в поперечном направлении. Небольшие забрюшинные разрывы слепой, восходящей, нисходящей части толстой кишки ушивают и дренируют эту зону на поясничную область перчаточно-трубочным дренажем. При массивных и множественных разрывах участки толстой кишки резецируют.

В конце операции ушивания или резекции толстой кишки осуществляют пальцевое растяжение ануса и интубацию кишки толстым желудочным зондом с заведением его конца проксимальнее наложенных швов. Анастомоз с целью восстановления непрерывности толстой кишки не накладывают при обильном загрязнении брюшной полости каловыми массами, позднем вмешательстве и выраженном перитоните. В подобных ситуациях целесообразнее резекция толстой кишки с выведением концов ее на брюшную стенку через дополнительный разрез. Иногда периферический конец кишки зашивают, а центральный выводят по типу одноствольного ануса.

При р а з р ы в а х п р я м о й к и ш к и также накладывают трехрядные швы с последующей изоляцией париетальной брюшиной и дренажем. При множественных разрывах накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. При повреждениях прямой кишки и мочевого пузыря раны ушивают, затем накладывают искусственный задний проход и мочепузырный свищ. Тактика при повреждениях мочевого пузыря — см. Переломы костей таза, .осложненные повреждением тазовых органов. Тактика при грудобрюшных повреждениях — см. Проникающие ранения груди.

После устранения повреждений паренхиматозных и полых органов осуществляют т у а л е т б р ю ш н о й пол ости. Многократно промывают все отделы полости живота, удаляя промывную жидкость электроотсосом, а при локализованном загрязнении — предварительно отгородив остальные отделы брюшной полости. Для промывания используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия, растворы фурацилина, этакридина лактата, подогретые до температуры тела. После туалета ушивают лапаротомную рану. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Ткани передней брюшной стенки перед уши-

ванием неоднократно отмывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Апоневроз ушивают толстым нерассасывающимся материалом (шелк, лавсан), чтобы предупредить эвентрацию в послеоперационном периоде. Подкожную клетчатку дренируют, лучше с активной аспирацией.

В случаях выраженного перитонита и при поздних вмешательствах брюшную полость дренируют. С этой целью через прокол брюшной стенки в подреберьях вводят тонкие дренажи для вливания антибиотиков, располагая их в отлогих местах или у поврежденных органов, а при разлитом перитоните в подвздошные области вводят еще два длинных дренажа, располагая их концы глубоко в малом тазу или по флангам брюшной полости. Такая система трубок в послеоперационном периоде обеспечивает направленную антибиотикотерапию, отток экссудата из брюшной полости и брюшное промывание.

Повышенное внутрикишечное давление, неизбежно сопровождающее послеоперационный парез, устраняют путем интубации всей тонкой кишки полиэтиленовым зондом с многочисленными боковыми отверстиями для оттока и аспирации содержимого. Анестезиолог во время операции вводит зонд через нос в желудок. Ощутив его руками, хирург направляет его в двенадцатиперстную кишку, а затем, захватывая попеременно кишечную стенку, проводит зонд ниже связки Трейца в тонкую кишку. В послеоперационном периоде осуществляют аспирацию содержимого желудка и кишечника до полного восстановления их моторной деятельности (обычно на протяжении 4—5 сут). Опорожнение достигается даже при полном параличе кишечника по зонду. В пожилом возрасте, у больных с выраженной дыхательной недостаточностью трансназальную интубацию не применяют. При реальной угрозе паралича кишечника осуществляют декомпрессию тонкой кишки, проводя зонд через аппендикоцекостому ретроградно. При этом на перфорированную часть зонда нанизывают петли кишечника вплоть до трейцевой связки. Проведенный таким образом зонд можно оставлять до 8—10 сут.

Марлевые тампоны в брюшной полости оставляют в исключительных случаях: для остановки упорного капиллярного кровотечения, при не вполне надежном закрытии ран полых органов (ими отгораживают ушитую рану отключенной прямой кишки); при вскрытиях по ходу операции гнойниках (поздние вмешательства). Во избежание эвентрации тампоны выводят не через лапаротомную рану, а через дополнительный разрез брюшной стенки.

В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е проводят интенсивную терапию в зависимости от возраста больного, повреждения

органов, времени, прошедшего с момента травмы до операции. Общие лечебные мероприятия и уход (см. Основы ухода за больными с травмами) направлены главным образом на профилактику и лечение осложнений. Пострадавшим, оперированным без выраженных признаков перитонита, разрешают садиться в постели через 1—2 дня после вмешательства. Количество вводимых жидкостей в среднем составляет 2—3 л в течение 2—3 дней при гладком послеоперационном течении. При повреждении желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок в первые 3 сут осуществляют парентеральное питание. После ушивания повреждений толстой кишки в ранние сроки (без резко выраженного пареза) прием небольших порций жидкости можно разрешить уже на следующий день. Если на протяжении суток при этом не возникает застойных явлений и рвоты, то можно начинать кормление жидкой пищей. Антибактериальную терапию осуществляют антибиотиками широкого спектра действия. Через микроирригаторы в брюшную' полость антибиотики вводят в относительно малых концентрациях во избежание раздражения брюшины.

Оперативно-хирургическая тактика при травмах живота в сочетании с повреждениями черепа и головного мозга, груди, органов опоры и движения — см. Множественные, сочетанные повреждения (политравма). Последующее лечение сочетанных травм с учетом доминирующего повреждения осуществляют по принципам, изложенным в соответствующих разделах справочника.

При возникновении перитонита необходима своевременная релапаротомия с устранением или отграничением его источника и соответствующим дренированием пораженной зоны.

Значительная роль в исходах острого перитонита принадлежит ведению послеоперационного периода. Больного укладывают в положение Фовлера, поворачивая с боку на бок через 2— 3 ч, а по мере улучшения состояния разрешают ему это делать самостоятельно. Для устранения пареза желудка и кишечника наряду с их декомпрессией путем постоянной аспирации желудочного и кишечного содержимого через зонд применяют внутривенное вливание гипертонических растворов, гипертонические или сифонные клизмы, газоотводные трубки, паранефральные блокады (см.), длительную перидуральную анестезию (см.), электростимуляцию желудка и кишечника.

Для восстановления перистальтики (путем подавления энте- ро-энтерального рефлекса) применяют ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин по 10—15 мг 3—4 раза в сутки). В токсической фазе перитонита длительный перидуральный блок или фармакологическую симпатическую блокаду препаратами с минимальным гемодинамическим эффектом (10 мг пирроксана

внутримышечно через 7—8 ч) дополняют небольшими дозами адренолитиков (10—12 мг аминазина, 2—2,5 мг обзидана внут* римышечно 2 раза в сутки) и введением антихолинэстеразных средств (0,25 мг прозерина или 1 мг нивалина). С целью повы-

шения тонуса мускулатуры желудка и кишок, уменьшения потребности тканей в кислороде, ограничения поступления токсинов из полости брюшины в кровь применяют местную гипотермию живота. Для профилактики дыхательной недостаточности уже в реактивной фазе перитонита целесообразна оксигенотерапия, а в токсической фазе она обязательна. Особенно полезны сеансы дыхания гелий-кислородной смесью, снижающие гипертермию, уменьшающие вздутие кишечника. У больных с разлитым перитонитом не прекращают ИВЛ 6—12 ч после операции. Для ликвидации гипоксемии, особенно в терминальной фазе перитонита, прибегают к ИВЛ с постоянно положительным давлением.

Антибиотики и другие антибактериальные средства целесообразно вводить под контролем чувствительности к ним микрофлоры (вначале выбирают препараты ориентировочно). В реактивной фазе перитонита можно ограничиться обычным парентеральным введением антибактериальных средств с дополнительным интраперитонеальным введением через микроирригаторы аминогликозидов (канамицин, гентамицин). В токсической фазе перитонита необходимо создание максимальных концентраций антибактериальных средств в зоне повреждения. Антибиотики и антисептики добавляют в диализат при перитонеальном диализе, вводят внутриартериально (путем транслюмбальной пункции аорты или в чревную артерию через катетер в бедренной артерии). Предусматривают также специфическую иммунную терапию (см. Раны и раневая инфекция). Важное значение имеет рациональная инфузионная терапия. Для компенсации экстравазации плазменных белков в полость брюшины и просвет кишечника переливают препараты сывороточного альбумина из расчета 40—50 г/сут. При анемии показаны гемотрансфузии (лучше прямое переливание крови). Нарушения гемодинамики в токсической фазе перитонита устраняют применением сердечных гликозидов вместе с препаратами калия, витаминов группы В, анаболических стероидов. В терминальной стадии кардиотонизирующую терапию дополняют большими дозами глюкокортикоидов (гидрокортизон до 20—25 мг/кг). Положительное влияние во всех стадиях перитонита оказывают внутривенные или внутрибрюшинные введения ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал, цалол). При гиперкоагуляции применяют гепарин, а при значительном угнетении фибринолитической активности — фибринолизин.

Для активной детоксикации применяют перитонеальный диализ, форсированный диурез, а также дренирование грудного

лимфатического протока с последующим возвращением в .кровяное русло очищенной лимфы (детоксикационная лимфосорбция); гипербарооксигенотерапию, которая способствует восстановлению перистальтики, создает благоприятные условия для заживления ран брюшной стенки, кишечных анастомозов (см.

Гипербарооксигенотерапия). Применяют также другие методы физиотерапевтического воздействия (см. Физиотерапия при травмах), ЛФК (см. Кинезотерапия). При реабилитации широко используют курортные факторы (см. Курортные факторы в лечении больных с последствиями травм).

Глава 14

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА (общие положения). Переломы таза составляют 3—7% всех переломов костей и относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Относительно слабым местом является передний отдел тазового кольца. Задние отделы тазового кольца, особенно в зоне крестцовоподвздошного синхондроза, более устойчивы к внешним воздействиям благодаря хорошо развитому связочному аппарату и выраженным костным массивам. Переломы обычно возникают при сдавлении тазового кольца в переднезаднем или поперечном направлении, реже — вследствие прямой травмы, падения с высоты на ноги, ягодицы и т. п. У лиц молодого возраста, спортсменов нередки отрывные переломы (апофизов) вследствие чрезмерного напряжения прикрепляющихся мышц (ости подвздошных костей, седалищный бугор, гребень подвздошной кости).

По локализации и степени повреждения тазового кольца различают: 1) краевые переломы костей таза; 2) переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца; 3) переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца (в переднем отделе, заднем отделе, в переднем и заднем отделах); 4) переломы вертлужной впадины; 5) переломы костей таза с повреждением тазовых органов.

У каждого третьего пострадавшего с изолированным переломом костей таза наблюдается травматический шок; практически все пострадавшие при множественных и сочетанных переломах таза (см. Множественные и сочетанные повреждения)

поступают в стационар в состоянии травматического шока, обусловленного не только нейрогенным компонентом травмы вследствие раздражения обширных рефлексогенных зон, но и мае-

ких процессов в апофизах. Верхняя передняя ость отрывается при чрезмерном напряжении портняжной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра со смещением фрагмента книзу и кнаружи. Нижняя передняя ость отрывается в результате перенапряжения прямой головки четырехглавой мышцы во время бега, прыжков и т. п. Реже переломы остей возникают при прямом приложении травмирующей силы.

Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование таза). Боль в зоне верхней передней или нижней передней ости, припухлость, кровоизлияние, иногда крепитация отломков, нарушения функции мышц, прикрепляющихся к поврежденному апофизу. При переломе верхней ости затруднено передвижение больного вперед и поднимание выпрямленной конечности, а движение назад вызывает значительно меньшую боль. Пострадавшие предпочитают ходить спиной вперед (симптом «заднего хода» Лозинского). Контрольная рентгенограмма позволяет уточнить характер повреждения.

Л е ч е н и е . Обезболивание места перелома. Конечность укладывают на стандартную шину в положении расслабления мышц, прикрепляющихся к поврежденному апофизу; сгибание в тазобедренном и коленном суставах до угла 140— 150°С с дисциплинирующим манжетным вытяжением (груз 1—2 кг). Постельный режим в течение 3—4 нед; назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. Спортсменам рекомендуют ограничение физических нагрузок в течение 6—8 мес. При значительном смещении отломка прибегают к открытой репозиции и остеосинтезу.

Перелом седалищного бугра встречается редко, возникает преимущественно у подростков при занятиях спортом. В механизме повреждения главная роль отводится чрезмерному напряжению сгибателей голени, приводящему к отрыву апофиза (прыжки, бег и т. п.). Костный фрагмент полулунной формы смещается вниз и кнутри под воздействием прикрепляющихся к нему сгибателей голени и аддукторов бедра (большая приводящая мышца).

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, нарушение функции сгибателей голени (при их напряжении боль усиливается). Характер повреждения уточняется на основании рентгенологического исследова- ния.

Л е ч е н и е . Обезболивание места перелома (10—15 мл 2% раствора новокаина). Постельный режим в течение 3—4 нед в положении на животе с разгибанием в тазобедренном и сгибанием в коленном суставе до угла 150°. С этой целью под голень подкладывают валик. Можно осуществить также иммобилизацию корытообразной гипсовой повязкой с фиксацией тазобедренно-