Операции при врожденной паховой грыже

В данном случае грыжевой мешок - сообщающийся с брюшной полостью незаращенный влагалищный отросток брюшины, к которому интимно прилежит яичко. Основная цель операции при врожденной грыже - разобщение брюшной полости и грыжевого мешка. Для этого под местной (чаще всего) анестезией после вскрытия пахового канала выделяют шейку грыжевого мешка и ГМ вскрывают. ГС вправляют в брюшную полость. На шейку мешка накладывают внутренний кисетный шов (не захватывая в него ductus defferents, плотно сращенный с влагалищным отростком). Дистальный участок ГМ обрабатывают двояко: выполняют операцию типа Винкельмана или операцию Бергмана. Далее производят пластику пахового канала.

Операции при скользящих грыжах

Особенностью скользящих грыж является то, что в состав стенки ее ГМ входит стенка полого органа, внегрыжевая поверхность которого не покрыта брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь) (рис. 12).

Во время операции стенка полого органа может быть рассечена или даже иссечена вместе с грыжевым мешком, что приведет к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита. Для того, чтобы избежать осложнений, выделяют только ту часть мешка, которая находится дистальнее расположенного в его стенке органа. Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю соскользнувшего органа. Отверстие, оставшееся в ГМ, ушивают внутренним кисетным или непрерывным обвивным швами и погружают мешок вместе с полым органом в брюшную полость (рис. 13).

Пластику грыжевых ворот осуществляют по вышеизложенным методикам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Оперативная хирургия. Под редакцией И. Литтманна. Будапешт, Изд-во АН Венгрии., 1981 г., 1175 с.

2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- Курск; Москва: АОЗТ «Литера», 1998.- 720 с.

3. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки.- Москва: «Медицина», 1990.- 270 с.

4. Davis J.H., Drucker W.R., Foster R.S. Clinical Surgery.- Toronto: Mosby, 1987.- 3264 p.

ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БООЛЕЗНЬ

Клиническая значимость изучаемой темы

Желчнокаменная болезнь - одно из наиболее распространенных заболевании в практике абдоминальной хирургии. Заболеваемость желчнокаменной болезнью в последние десятилетия резко повысилась и продолжает возрастать.

Цель занятия. В результате изучения темы интерн (ординатор) должен знать:

-причины развития желчнокаменной болезни;

-клиническую классификацию заболевания;

-клинику неосложненной желчнокаменной болезни;

-методы дооперационной диагностики желчнокаменной болезни, показания к их использованию, разрешающую способность;

-показания к оперативному вмешательству при не осложненных формах желчнокаменной болезни;

-виды оперативных вмешательств при не осложненной желчнокаменной болезни и осложнении ее холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка;

-принципы послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни;

-методы интраоперационной диагностики поражений внепеченочных желчных протоков;

-эндоскопическую папиллотомию в лечении поражений внепечёночных желчных протоков, холедохолитиаза и патологии большого дуоденального соска.

В результате изучения темы интерн (ординатор) должен уметь:

-собрать анамнез у больного с не осложненной желчнокаменной болезнью и при ее осложнениях;

-наметить и обосновать план обследования больного, правильно оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;

-формулировать и аргументировать диагноз;

-ставить показания к операции у больных с желчнокаменной болезнью и при ее осложнениях;

-правильно оценить данные интраоперационных методов диагностики (интраоперационная холангиография, холангиоскопия).

Рекомендуемая литература

Основная:

Хирургические болезни. / Под ред. М. И. Кузина. - М., 1986, с. 599, 625.

Дополнительная:

Петров Б. Л., Гальперин Э. 1-1. Хирургия внепечёночных желчных путей. - М., 1971.

Дедорер Ю. М. с соавт. Желчнокаменная болезнь. - М., 1983.

Содержание занятия

Разбор темы проводится на примере 2-3 больных, по данным которых отдельными слушателями группы были написаны или готовились подробные истории болезни. Желательно, чтобы одна из больных была с не осложненной желчнокаменной болезнью, другая больная с осложнением патологией гепатикохоледоха, а третий больной - с механической желтухой.

Для микрокурации желательно подбирать больных с осложненной желчнокаменной болезнью. Особое внимание следует уделить особенностям предоперационной диагностики, акцентируя внимание студентов на узловых моментах анамнеза (характер болей и частота приступов, наличие опоясывающих болей, желтухи в анамнезе).

Разбор больных должен давать возможность осветить следующие вопросы:

1. Диагноз и дифференциальный диагноз желчнокаменной болезни и ее осложнений в зависимости от клинических проявлений.

2. Значение неинвазивных методов исследования в диагностике желчнокаменной болезни (ультразвуковая эхолокация, оральная холецистография).

3. Роль холангиографии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, чреспеченочной холангиографии в диагностике патологии терминального отдела холедоха.

4. Виды оперативных вмешательств и показания к ним у данной категории больных, значение интраоперационных методов исследования в выборе тактики лечения.

5. Особенности оперативного лечения больных с холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка. -

6. Послеоперационное ведение больных, контроль качества оперативного вмешательства на внепеченочных желчных путях (фистулография).

7. Значение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии в лечении «забытых» камней холедоха.

а) Разбор больного с неосложнённой желчнокаменной болезнью

Куратор в палате докладывает анамнез больного, отмечая время появления первых приступов желчной колики, их характер, интенсивность и остроту, динамику развития, характер питания и связь между приступами болей и характером пищи, частоту и выраженность приступов. Особое внимание следует обратить на консервативное лечение болезни (диета, прием препаратов), а также лечение желчных колик, его эффективность. Куратор сообщает данные специальных методов исследования (ультразвуковое исследование, холецисто- или холангиография).

Один из слушателей группы обобщает сведения по анамнезу заболевания, адекватности и эффективности проведения лечения, интегрирует данные лабораторных и специальных методов исследования, формулирует диагноз и обосновывает тактику лечения курируемого больного, доказывает необходимость оперативного лечения, обсуждает вопросы показаний и противопоказаний к оперативному лечению.

б) Разбор больного с желчнокаменной болезнью, осложненной патологией гепатикохоледохаэктазия, протекающей бессимптомно

Подчеркнуть роль ультразвукового исследования, в/в холангиографии и особенно интраоперационных методов, кото­рые позволят уточнить характер патологии. Остановиться на необходимости холедохотомии и устранении этой патологии.

Обсуждаются вопросы интраоперационной диагностики (интраоперационная холангиография, дебитометрия, холангиоскопия), хирургической техники (виды холецистэктомий и холедохотомий наружное и внутреннее дренирование холедоха, двойное внутреннее дренирование), показания и противопоказания к ним.

Разбираются вопросы предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода (инфузионная терапия, фистулография как метод контроля качества операции, сроки и последовательность удаления дренажей холедоха из брюшной полости).

Вопросы, требующие использования наглядных пособий к данной теме

- клиническая классификация желчнокаменной болезни (табл.);

- патофизиология камнеобразования и осложнений желчнокаменной болезни (схема);

- до- и интраоперационная диагностика желчнокаменной болезни (слайды);

-схемы оперативных вмешательств, . применяемых при желчнокаменной болезни.

В заключение преподаватель, основываясь на разобранных в ходе занятия клинических примерах, подчеркивает, что своевременно проведенное хирургическое лечение желчнокаменной болезни позволило бы избежать осложнений и получить лучшие результаты.

Обеспечение занятия

Вопросы для контроля исходных знаний и эталоны ответов

Вопросы

1. Перечислите факторы, приводящие к камнеобразованию.

2. Назовите 4 основные клинические формы желчнокаменной болезни,

3. Укажите наиболее характерную локализацию боли и ее иррадиацию при желчной колике.

4. Назовите основные методы диагностики не осложненной желчнокаменной болезни.

5. Перечислите осложнения желчнокаменной болезни.

6. Назовите причины развития механической желтухи у больных с желчнокаменной болезнью.

7. Назовите виды оперативных вмешательств, применяемых при желчнокаменной болезни.

Эталоны

1. Пищевой дисбаланс, аллергия, аутоантитела, микрофлора, пересыщение желчи холестерином, воспаление стенки пузыря, слияние и рост комочков слизи с холестерином, и образование камней,

2. Латентная форма, болевая приступообразная, диспептическая форма, болевая, торпидная форма.

3. Боли в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область.

4. Ультразвуковое исследование пузыря и внепечёночных протоков, холецистография, холангиография.

5. Механическая желтуха, холедохолитиаз, стеноз больного дуоденального сосочка, водянка желчного пузыря, эмпиема пузыря, острый холецистит.

6. Холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка.

7. Холецистэктомия, холедохотомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, холедоходуоденостомия.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов

Вопросы

1. Назовите показания к оперативному лечению желчнокаменной болезни.

2. Назовите вилы рентгенологического исследования желчного пузыря и желчных путей.

3. Укажите методы диагностики причин механической желтухи у больных с желчнокаменной болезнью,

4. Перечислите операции, применяемые при желчнокаменной болезни.

5. Что такое «идеальная холедохотомия»?

6. Перечислите виды дренажей холедоха.

7. Назовите показания к интраоперационной холангиографии.

8. Назовите показания к холедохотомии.

9. Назовите экстракорпоральные методы детоксикации при печеночно-почечной недостаточности у больных механической желтухой.

10. Каким методом целесообразно запершить холедохотомию при гнойном холангите?

Эталоны

1. Частые приступы желчных колик, осложнение заболевания холедохолитиазом или стенозом большого дуоденального сосочка, механическая желтуха.

2. Пероральная холецистография и внутривенная холеграфия.

3. Лапароскопическая холецистохолангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чреспечёночная холангиография, ультразвуковое сканирование.

4. Холецистэктомия, холедохотомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и холедоходуоденостомия.

5. При наличии одиночного камня холедоха и незначительном расширении его возможно ушивание холедохотомии наглухо.

6. Дренажи Холстеда, Кера, Долиотти, Вишневского.

7. Наличие желтухи в анамнезе и в момент операции, холангита, приступов острого панкреатита, расширение гепатохоледоха, пальпируемые камни холедоха.

8. Данные интраоперационной холангиографии, эктазия холедоха, желтуха в момент операции, пальпируемые камин в желчных протоках.

9. Гемосорбция и гемодиализ,

10. Наружным дренированием холедоха по Кору.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Клиническая значимость изучаемой темы.

Механическая желтуха является тяжелым осложнением различных заболеваний панкреатобилиарной системы, диагностика которого связана с полиэтиологичностью и представляет определенные трудности.

В связи с многообразием нозологических форм механической желтухи, полиморфизмом клинической картины, необходимостью применения различных методов исследования в диагностике данная тема должна разбираться после таких разделов, как острый холецистит, постхолецистэктомический синдром, заболевания поджелудочной железы.

Цель занятия: научить слушателей диагностике и дифференциальной диагностике механической желтухи различного происхождения, принципам хирургической тактики.

Рекомендуемая литература

Основная

Кузин М. И. Хирургические болезни. - М., 1980, с. 625-627. Ведение больных в хирургической клинике. / Под ред. Ю. М. Панцырева. - М, 1981, с. 69-82. ^

Дополнительная

Шалимов А. А. с соавт. Хирургия печени и желчных протоков. - Киев: 1979.

Содержание занятия

Изучение темы должно включать разбор 2-3 больных с механической желтухой калькулезного и опухолевого генеза. При разборе больных особое внимание должно быть уделено особенностям клинического течения механической желтухи, вопросам диагностики и дифференциальной диагностики, вопросам хирургической тактики.

а) Разбор больного с механической желтухой калькулезного происхождения

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, физикального обследования, выделяет особенности клинической симптоматологии заболевания. На примере курируемого больного преподавателем подчеркивается связь появления желтухи с характером болевого синдрома, обращается внимание студентов на возможность осложнений механической желтухи и их симптоматику (билиарный цирроз печени, холангит, печеночная недостаточность).

На основании полученной информации формулируется предварительный диагноз и намечается план обследования. Одному из слушателей с учетом клинических данных и имеющихся результатов специальных исследований предлагается провести дифференциальную диагностику между механической и паренхиматозной желтухой. Преподаватель подчеркивает значение ранней диагностики механической желтухи, информативность клинических и специальных методов исследования, среди которых оценивается значение биохимического исследования крови, ЭРХПГ, лапароскопии, чрескожной чреспеченочной холецистохолангиографии.

Куратор с учетом клинических и лабораторно-инструментальных данных формулирует клинический диагноз. Один из слушателей обосновывает показания к операции, характер предоперационной подготовки и выбор метода оперативного вмешательства; преподаватель обращает внимание слушателей на целесообразность применения двухэтапного метода оперативного лечения механической желтухи.

б) Разбор больного с механической желтухой опухолевого происхождения

Куратор в палате докладывает анамнез заболевания, особенности клинической симптоматологии (симптомы раковой интоксикации, появление желтухи без болевого синдрома), данные физикального обследования, лабораторные данные. На данном примере преподаватель обращает внимание на значение физикального обследования (пальпация, перкуссия, симптом Курвуазье), позволяющего локализовать опухолевое поражение, определить стадию заболевания.

Куратор докладывает данные лабораторных и инструментальных исследований. Одному слушателей с использованием имеющейся информации предлагается провести дифференциальную диагностику с паренхиматозной желтухой. Заканчивая обсуждение вопросов дифференциальной диагностики, преподаватель должен подчеркнуть значение диагностики механической желтухи на догоспитальном этапе, информативность клинических и специальных методов исследования, среди которых оцениваются биохимическое исследование крови, ЭРХПГ, лапароскопия, черескожная череспеченочная холецистохолангиография.

Куратор формулирует клинический диагноз с учетом клинических и специальных методов исследований. Один из слушателей обосновывает показания к оперативному вмешательству, характер предоперационной подготовки и выбор метода оперативного лечения. Обсуждаются вопросы выбора метода операции в зависимости от локализации опухолевого процесса, стадии заболевания.

Проводится разбор следующих вопросов с использованием наглядных пособий по теме:

-принципы хирургической тактики (показания к опера­ции, выбор метода операции) в зависимости от причины механической желтухи;

-результаты лечения механической желтухи:

В заключение преподаватель обращает внимание слушателей на важность своевременной диагностики механической желтухи, умение провести дифференциальный диагноз с другими видами желтух, особенно на догоспитальном этапе и в условиях терапевтического отделения, необходимость в каждом конкретном случае индивидуально решать вопросы диагностики я лечебной тактики, находить пути улучшения результатов лечения механической желтухи.

Вопросы для контроля исходных знаний

Вопросы

1. Назовите наиболее частую при­чину механической желтухи неопухолевого происхождения.

2. Приведите пример наиболее ча­стой локализации опухоли, приводящей к механической желтухе.

3. Для каждой желтухи характерны высокие показатели трансаминаз в крови?

4. Для какой желтухи характерны высокие показатели прямого билирубина в крови?

5. Укажите наиболее частые осложнения механической желтухи.

6. Назовите 3 основных симптома гнойного холангита.

7. Укажите характерный клинический симптом при раке головки поджелудочной железы.

8. Приведите пример наиболее информативного метода эндоскопического обследования при механической желтухе.

9. Назовите наиболее информативный метод рентгенологического обследования при полной механической желтухе.

10. Укажите основные симптомы механической желтухи калькулезного происхождения;

Эталоны

1. Холедохолитиаз.

2. Рак головки поджелудочной железы.

3. Для паренхиматозной желтухи.

4. Для механической желтухи.

5. Холангит, абсцессы печени, печеночная недостаточность, нарушение свертывающей системы крови.

6. Озноб, проливной пот, гектическая температура.

7. Симптом Курвуазье.

8. ЭРХПГ.

9. Черескожная череспеченочная холангиография.

10. Боля в правом боку, в эпигастрии, озноб, повышение температуры.

Вопросы для контроля усвоения темы

Вопросы

1. Назовите рентгенологические методы обследования при механической желтухе опухолевого происхождения.

2. Перечислите радиоизотопные методы обследования при механической желтухе.

3. 3. Укажите сроки операции при неразрешающейся механической желтухе.

4. Назовите эндоскопические методы обследования при механической желтухе.

5. Назовите основные цели предоперационной подготовки при механической желтухе.

6. Перечислите основные клинические признаки эффективности предоперационной подготовки при механической желтухе.

7. Назовите способы наружного дренирования холедоха при механической желтухе калькулезного происхождения.

8. Перечислите способы внутреннего дренирования при механической желтухе калькулезного происхождения.

9. Перечислите лапароскопические признаки механической желтухи при опухоли головки поджелудочной железы.

10. Назовите операции при раке головки поджелудочной железы.

Эталоны

1. Рентгеноскопия желудка, дуоденография, ЭРХПГ, черескожная черес- печеночная холангиография.

2. Сканирование печени, сканирование поджелудочной железы, радиоизотопная гепатография.

3. 5-7 дней.

4. Гастродуоденоскопия, лапароскопия.

5. Дезинтоксикационная терапия, профилактика и лечение осложнений механической желтухи.

6. Уменьшение симптомов интоксикации, улучшение показателей гемодинамики, нормализация почасового диуреза.

7. Дренирование по Вишневскому, по Керу, по Пиковскому.

8. Холедоходуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз, папиллосфннктеропластнка, эндоскопическая папиллотомия.

9. Темнозеленый цвет печени, увеличенный напряженный желчный пузырь без признаков воспаления.

10. Холецистоэнтероанастомоз, панкреатодуоденальная резекция.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Клиническая значимость изучаемой темы

В настоящее время острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В то же время отмечается увеличение числа больных с осложненными формами заболевания.

Цель занятия. В результате изучения темы слушатель должен знать:

-этиологию и патогенез острого холецистита;

- клиникоморфологическую классификацию заболевания;

- клинику различных форм острого холецистита и его осложнений;

- методы диагностики острого холецистита и его осложнений, их информативность;

-показания к консервативному лечению острого холеци­стита;

-показания к оперативному лечению острого холецисти­та и его осложнений;

-виды операций при остром холецистите и показания к ним;

-показания к лапароскопической холецистостомии при остром холецистите;

-особенности предоперационной подготовки а послеоперационного ведения больных острым холециститом;

-непосредственные результаты лечения больных острым холециститом и его осложнениями.

В результате изучения темы слушатель должен уметь:

-собрать анамнез у больного острым холециститом;

-провести физикальное обследование больного, составить план обследования;

-на основании клинических и лабораторных данных формулировать и аргументировать диагноз;

-обосновать тактику лечения больного острым холециститом;

-представить схему консервативного лечения острого холецистита;

-обосновать показания к экстренному оперативному лечению, отсроченной операции;

-определить объем оперативного вмешательства (холецистэктомия, холецистостомия).

Рекомендуемая литература

Основная

Хирургические болезни. / Под ред. М. И, Кузина. - М., 1986, с. 602- 619.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. / Под ред. акад. АМН СССР, проф. В. С. Савельева. - М., 1976, изд. 2-е, с. 299-315).

Дополнительная

Шалимов А. А., Доманский Б. В. и др. Хирургия печени и желчных протоков. - Киев, 1975, с. 1.28.

Содержание занятия

Разбор темы проводится на примере 3-4 больных, получающих консервативное лечение или оперированных в разные сроки от момента поступления.

Обсуждение больных должно давать возможность осветить следующие вопросы:

-диагностика и дифференциальная диагностика острого холецистита и его осложнений (клинико-лабораторная и инструментальная);

-обоснование для консервативного лечения острого холецистита, оценка его эффективности;

-показания к оперативному лечению острого холецистита, виды операций и срок их выполнения;

-обоснование объема оперативного вмешательства у больных разных возрастных групп и с разной тяжестью заболевания, а также в зависимости от имеющихся осложнений;

-особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных в зависимости от характера выполненного вмешательства.

а) Разбор больного с неосложненным (простым) острым холециститом

Обсуждается анамнез заболевания, связь приступа с приемом пищи, темп и последовательность развития клинических проявлений (болевой синдром, диспептические явления, лихорадка, эффективность амбулаторных лечебных мероприятий).

Анализируются данные осмотра больного, цвет кожных покровов, характер и локализация болевого синдрома, результаты исследования органов пищеварения, наличие паль­пируемого желчного пузыря, перитонеальных симптомов. Особое внимание обращается на данные лабораторных методов исследования и ультразвукового сканирования желчного пузыря.

На основании полученных данных обосновывается консервативная тактика лечения, намечается план лечебных мероприятий: режим, диета, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, инфузионная терапия, ее компоненты и объем, симптоматическая терапия. Решается вопрос об операции у больных со стихшим приступом острого холецистита (сроки и характер вмешательства) при отсутствии противопоказаний и при наличии камней в желчном пузыре.

б) Разбор больных с острым деструктивным холециститом

Обсуждается анамнез и результаты обследования больного, акцентируя внимание на наличии признаков общей интоксикации, выраженности и распространенности перитонеальных симптомов, лихорадки, ухудшении общего состояния больного, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (УЗИ, лапароскопия).

При обсуждении подчеркивается, что лечение должно начинаться с консервативных мероприятий, но при условии, что отсутствуют признаки перитонеальных явлений. В случаях неэффективности консервативной терапии в течение 48 часов или при распространении перитонеальных явлений следует прибегать к срочному оперативному вмешательству по возможности в утреннее или дневное время суток.

Акцентируется внимание на группе больных, у которых при поступлении обнаруживаются симптомы распространенного перитонита и показана экстренная операция в течение 2-3 часов после проведения кратковременной интенсивной терапии.

Следует особо подчеркнуть значение лапароскопической микрохолецистостомии, в частности, в группе лиц повышенного риска, где это вмешательство может выполняться как этап в комплексной консервативной терапии, а в отдельных, наиболее тяжелых наблюдениях, как окончательная лечебная процедура. Преподаватель должен отметить, что холецистостомия как паллиативная операция может быть выполнена и хирургическим путем из небольшого разреза, при необходимости под местной анестезией.

Подробно обсуждается план послеоперационного ведения больного: объем и компоненты инфузионной терапии, симптоматическое лечение, при необходимости - фистулохолангиография, в зависимости от результатов которой определяется дальнейшее лечение (по показаниям эндоскопические вмешательства).

В заключение преподаватель подчеркивает, что тактика лечения больных с острым холециститом активно-выжидательная, необходимо постоянное динамическое наблюдение и коррекция лечебных действий в соответствии с эффективностью проводимого лечения.

Вопросы для контроля исходных знаний и эталоны ответов

Вопросы

1. Назовите 3 пути проникновения инфекта в желчный пузырь.

2. Перечислите осложнения острого холецистита.

3. Какое лечение показано больному острым катаральным холециститом?

4. Можно ли лечить консервативно больного острым флегмонозным холециститом?

5. Назовите специфические симптомы острого холецистита.

6. Назовите 3 вида холецистэктомии.

7. Перечислите виды наружных дренажей холедоха.

8. Показан ли дренаж брюшной полости при операции холецистэктомии?

Эталоны

1. Лимфогенный, гематогенный, энтерогенный.

2. Околопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холангит, желчный свищ, острый панкреатит,

3. Консервативное.

4. Да, если нет перитонеальных знаков.

5. Симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси, Кера.

6. От дна, от шейки, атипичиая холецистэктомия.

7. Кера, Вишневского, Холстеда.

8. Да, показан дренаж брюшной полости по С. И. Спасокукоцкому.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов

Вопросы

1. Назовите основные причины, вы­зывающие острый холецистит.

2. Сформулируете клиникоанатомическую классификацию острого холецистита.

3. Сформулируйте показания к экс­тренному хирургическому лечению при остром холецистите.

4. Сформулируйте показания к срочному оперативному вмешательству при остром холецистите.

5. Сформулируйте показания к консервативному лечению острого холецистита.

6. Назовите показания к холедохотомии при остром холецистите.

7. Назовите способ завершения холедохотомии при гнойном холангите.

8. Кому показана операция холецистостомия.

Эталоны

1. Инфекция, застой желчи в пузыре, наличие в нем камней, заброс ферментов из поджелудочной железы, нарушение питания стенки пузыря (тромбоз или эмболия пузырной артерии).

2. Неосложненный: калькулезный, бескаменный, катаральный, флегмонозный, гангренозный, прободной, Осложнения: околопузырный ин­фильтрат, околопузырный абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холангит, желчные свищи, острый панкреатит.

3. Острый флегмонозный холецистит с явлениями перитонита; гангренозная и прободная формы холецистита.

4. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 24-48 часов, нарастание симптомов общей интоксикации и появление перитонеальных знаков.

5. Консервативное лечение показано больным с острым катаральным холециститом.

6. Механическая желтуха, эктазия холедоха, наличие конкрементов в желчных путях, холангит, стриктура терминального отдела холедоха,

7. Наружное дренирование холедоха по способу Кера или Вишневского.

8. Больным пожилого и старческого возраста с отягощенным терапевтическим статусом.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Клиническая значимость изучаемой темы

Постхолецистэктомический синдром объединяет различные осложнения хирургического лечения желчнокаменной болезни и наблюдается у 10-20% оперированных больных.

Наиболее частыми причинами развития постхолецистэктомического синдрома являются не диагностированные или не устраненные во время операции (в связи с ее ургентностью) нарушения желчевыведения, что приводит к развитию хронического симптомокомплекса, в основе которого в значительном числе случаев лежит патология холедоха. Со временем клинические проявления постхолецистэктомического синдрома могут нарастать, снижается трудоспособность больных, увеличивается частота таких проявлений заболевания, как механическая желтуха, холангит, билиарный цирроз печени, панкреатит.

Цель занятия: в результате изучения темы слушатели должны систематизировать знания по диагностике, лечебной тактике, получить сведение по современным хирургическим методам лечения постхолецистэктомического синдрома.

Рекомендуемая литература

Основная

Кузни М. И. Хирургические болезни. - М.. 1986. С. 620-621. Ведение больных в хирургической клинике. / Под ред. 10. М. Панцырева. - М., 1981. С, 82-89.

Дополнительная

Шалимов А. А. с соавт. Хирургия печени и желчных протоков.- Киев, 1973.

Ситенко В. М., Нечай Л. И. Постхолецистэктомический синдром. - Киев. 1972.

Содержание занятия

Изучение темы должно включать разбор 2-3 больных с постхолецистэктомическим синдромом различного происхождения.

При разборе необходимо осветить следующие вопросы:

-причины развития постхолецистэктомического синдрома;

-особенности клинической картины различных вариантов постхолецистэктомического синдрома (холедохолитиаз, папиллостеноз, хронический панкреатит, дуоденостаз и др.);

-осложнения заболевания (механическая желтуха, холангит, билиарный цирроз печени и др.);

-биохимические, инструментальные, лабораторные методы обследования;

-принципы лечебной тактики и методы консервативного лечения постхолецистэктомического синдрома;

-.показания к оперативному лечению, методы оперативных вмешательств.

а) Разбор больного с постхолецистэктомическим синдромом,

папиллостенозом

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, особенности клинической симптоматологии, изменения симпто­мов заболевания в результате перенесенного вмешательства, данные физикального обследования. Преподаватель уточняет клиническую симптоматику, характерную для папиллостеноза, срок появления после операции и динамику ее течения.

На основании полученной информации формулируется предварительный диагноз и намечается план обследования, Куратор докладывает данные лабораторного и инструментальных методов исследований. Следует обратить внимание студентов на значение биохимического исследования крови, отражающего нарушение функции печени, на данные рентгенологического и эндоскопического исследований (ЭРХПГ) в диагностике папиллостеноза, частое сочетание папиллостеноза с хроническим рецидивирующим панкреатитом.

Куратор с учетом клинических и лабораторно-инструментальных данных формулирует клинический диагноз. Обсуждаются показания к операции и выбор метода ее.

Преподаватель отмечает перспективность эндоскопической папиллотомии в лечении данной патологии, ее эффективность и низкую послеоперационную летальность. В заключение преподаватель подчеркивает частоту папиллостеноза при желчнокаменной болезни, необходимость коррекции его пря первичной операции с целью снижения неблагоприятных отдаленных результатов, возможность догоспитальной и стационарной диагностики папиллостеноза как причины постхолецистэктомического синдрома и результаты его лечения.

б) Разбор больного с постхолецистэктомическим синдромом, холедохолитиазом

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, выделяет особенности клинической симптоматологии. У больного уточняются срок появления и характер жалоб после опе­рация, выраженность болевого синдрома, эпизоды появления желтухи, ее характер, выраженность, длительность. Один из слушателей на основании данных анамнеза и физикального обследования формулирует диагноз и намечает план обследования. Преподаватель подчеркивает особенности клинической картины, позволяющие заподозрить холедохолитиаз как причину постхолецистэктомического синдрома, информативность ЭРХПГ в диагностике холедохолитиаза. Проводится обсуждение 3-4 рентгенограмм (в/в холеграфия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография).

Куратор обосновывает показания к оперативному лечению, а при наличии желтухи обсуждает сроки вмешательства, характер предоперационной подготовки и выбор метода оперативного вмешательства.

Преподаватель обращает внимание на срочность операции при осложненном течении заболевания механической желтухой, эффективность эндоскопической папиллотомии в лечении /чанной патологии, необходимость хирургических операций при наличии камней в холедохе более 2 см в диаметре, сочетании холедохолитиаза с тубулярным стенозом терминального отдела холедоха. Обсуждаются вопросы профилактики холедохолитиаза как причины постхолецистэктомического синдрома.

с) Разбор больного с постхолецистэктомическим синдромом, хроническим индуративным панкреатитом

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, особенности клинической симптоматологии, данные физикального обследования.

Один из слушателей на основании анамнеза и физикальных данных формулирует предварительный диагноз и намечает план обследования. Куратор докладывает данные обследования ,и формулирует клинический диагноз на основании полученной информации, один из студентов проводит дифференциальный диагноз с папиллостенозом или холедохолитиазом как причинами постхолецистэктомического синдрома. Преподаватель подчеркивает относительную частоту хронического панкреатита как причины постхолецистэктомического синдрома, связь его с папиллостенозом, дуоденостазом и информативность методов обследования (рентгеноскопия желудка, ЭРХПГ, ультразвуковая диагностика, сканирование поджелудочной железы, целиакография) с целью диагностики и дифференциальной диагностики. Обсуждаются вопросы консервативного лечения хронического рецидивирующего панкреатита, показания к оперативному вмешательству: на фатеровом соске при папиллостенозе и хроническом панкреатите (эндоскопическая папиллотомии и вирсунготомия, папиллосфинктеропластика и вирсунгопластика), на желудке и двенадцатиперстной кишке при дуоденостазе и хроническом панкреатите (дуоденоеюноанастомоз, резекция желудка по Ру).

В заключение преподаватель подчеркивает необходимость своевременного оперативного лечения желчнокаменной болезни в плановом порядке, возможности догоспитальном диагностики постхолецистэктомического синдрома, принципы консервативного и оперативного лечения.

Вопросы для контроля исходных знаний студентов

Вопросы .

1. Приведите частоту ПХЭС.

2. 2.Назовите технические погрешности при операциях на желчных путях, которые могут привести к развитию ПХЭС.

3. Укажите наиболее частые причины развития синдрома «слепого мешка» после ХДА.

4. Назовите наиболее частые причины ПХЭС.

5. Определите основные группы симптомов, наблюдаемые при стенозе фатерова соска.

6. Назовите заболевания двенадцатиперстной кишки как причину ПХЭС.

7. Укажите наиболее информативный метод исследования терминального отдела холедоха.

8. Перечислите рентгенологические методы исследования при дуоденостазе.

9. Назовите информативный метод радиоизотопного исследования желчевыводящих путей.

10. Назовите наиболее вероятную причину механического нарушения дуоденальной проходимости.

Эталоны

1. 10-20%.

2. Длинная культя пузырного протока, «забытые» камни холедоха.

3. Стеноз фатерова соска, сдавление терминального отдела холедоха при индуративном панкреатите.

4. Стеноз фатерова соска, холедохолитиаз, индуративный панкреатит.

5. Симптомы билиарной и панкреатической гипертензии.

6. Дуоденостаз.

7. ЭРХПГ.

8. Рентгеноскопия желудка и релаксационная дуоденография, аортография (мезентерикография).

9. Билисцинтиграфия.

10. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки.

Вопросы для контроля усвоения темы

Вопросы

1. Перечислите главные признаки стеноза фатерова соска, выявляемые при в/в холеграфии.

2. Назовите показания к экстренной операции при ПХЭС.

3. Назовите показания к срочной операции при ПХЭС.

4. . Перечислите операции, применяемые при стенозе фатерова соска.

5. Перечислите интраоперационные методы диагностики стеноза фатерова соска.

6. Назовите операции при холедохолитиазе как причине ПХЭС.

7. Перечислите показания к оперативному лечению ПХЭС.

8. Назовите операцию при дуоденостазе как причине ПХЭС.

9. Назовите операцию выбора для больных пожилого и старческого возраста со стенозом фатерова соска.

10. Укажите наиболее частую патологию холедоха, приводящую к холедохолитиазу.

Эталоны

1. Расширение холедоха, сужение его терминального отдела (симптом «писчего пера»).

2. Ущемленный камень фатерова сосочка.

3. Неразрешающаяся или ремитирующая, механическая желтуха, холангит

4. Папиллосфинктеропластика, ХДА, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

5. Зондирование холедоха и фатерова соска, операционная холангиография, манодебитометрия.

6. Холедохолитотомия, ХДА, эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением конкрементов.

7. Стриктуры желчных протоков, «забытые» камни холедоха, стеноз фатерова соска, стеноз ХДА, декомпенсированный дуоденостаз.

8. Дуоденоеюностомия.

9. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

10. Стеноз фатерова соска.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Клиническая значимость изучаемой темы

Острый панкреатит относится к числу наиболее частых заболеваний в неотложной хирургии органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и холециститу. Летальность при остром панкреатите зависит от формы заболевания и при геморрагическом панкреонекрозе достигает 40-60%.

Цель занятия. В результате изучения темы слушатель должен знать:

-значение различных факторов в этиологии острого панкреатита;

-роль ферментативных систем в патогенезе острого панкреатита;

-классификацию острого панкреатита и его осложнений;

-клинические признаки различных форм острого панкреатита;

-возможности специальных методов исследования в диагностике острого панкреатита, его форм и осложнений;

-патогенез осложнений острого панкреатита, их стадийность и сроки возникновения;

-принципы консервативного и оперативного лечения острого панкреатита и результаты различных методов лечения.

Слушатель должен уметь:

-выявить характерные для острого панкреатита жалобы больного;

-правильно выяснить анамнез и уточнить этиологические факторы болезни;

-выбрать характерные симптомы острого панкреатита и ориентировочно указать форму заболевания;

-правильно оценить результаты физикальных и лабораторных методов обследования;

-определить показания к инструментальным методам исследования;

-на основании комплексного обследования поставить точный диагноз и форму болезни;

-провести дифференциальный диагноз с перфоративной язвой, острым холециститом, инфарктом кишечника, инфарктом миокарда, острой кишечной непроходимостью;

-определить объем консервативного лечения и показания к операции.

Рекомендуемая литература .

Основная:

Кузин М. И. Хирургические болезни. - М., 1986, с. 634.

Дополнительная:

Савельев В. С., Буянов М. М., Огнев Ю. В. Острый панкреатит. - М, 1983, с. 31-62, 118-132, 170-216.

Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. - Л., 1982, с. 9-1.29.

Содержание занятия

Разбор курируемых больных должен проходить на примере 3-4 больных. Для микрокурации используют больных, заболевания которых позволяют акцентировать отдельные моменты клинического течения, диагностики, тактического решения и т. п.

Разбор больных должен давать возможность осветить следующие вопросы:

-особенности диагностики и дифференциальной диагностики различных форм панкреатита и его осложнений;

-объем консервативного лечения, необходимый для конкретного случая и критерии эффективности проводимой терапии.

-наличие показаний к операции (оценка эффективна лечения, указание на патологию желчных путей, нарасти симптомов интоксикации и перитонита, неясный диагноз, развитее осложнений).

Куратор у постели больного приводит жалобы, данные анамнеза и клиники заболевания, отмечая сроки появления первых симптомов, их связь с приемом алкоголя, острой, жирной пищи, наличие подобных приступов в прошлом, указания на хронический алкоголизм, заболевания печени желчных путей, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Куратор сообщает данные специальных методов обследования.

Один из слушателей формулирует диагноз, другой обосновывает тактику лечения и план обследования больного. Преподаватель вносит свои поправки, отмечает благоприятное течение болезни при отечной форме острого панкреатита, уточняет план дальнейшего обследования и лечения больного, отмечает возможность рецидива заболевания и пути его профилактики.

а) Разбор больного с жировым панкреонекрозом

Куратор докладывает историю заболевания больного, перенёсшего жировой панкреонекроз. Необходимо обратить внимание на те симптомы, которые позволяют отличить жировой панкреонекроз от отечной формы острого панкреатита. Он отмечает клинические и лабораторные признаки, позволяющие прогнозировать дальнейшее течение заболевания, предположить и вовремя диагностировать наиболее вероятные осложнения. Преподаватель акцентирует внимание слушателей на более тяжелом течении заболевания по сравнению с отечной формой, возможность осложнений со стороны всего организма и со стороны пораженной железы, объясняет и уточняет принципы консервативного и оперативного лечения у больных этой группы, их объем, акцентирует внимание слушателей на диагностической ценности ультрасонографии для своевременного выявления местных осложнений и панкреонекроза.

б) Разбор больного с геморрагическим панкреонекрозом

Куратор докладывает историю заболевания больного, перенесшего геморрагический панкреонекроз; при этом обращает внимание на особенности клинического течения болезни, степень гемодинамических дыхательных и органных расстройств. Подчеркивает симптомы, характерные для этой формы заболевания, важность ангиографического и лапароскопического исследований в диагностике очагового и тотального панкреонекроза, отмечает необходимость длительного интенсивного лечения. Преподаватель акцентирует внимание слушателей на необходимости дифференцированного подхода к лечению больных геморрагическим панкреонекрозом с включением всех современных методов лечения (регионарная антиферментная и цитостатическая терапия, лапароскопическое дренирование и промывание брюшной полости, гипотермия, дренаж грудного лимфатического протока, эндоскопическая папиллотомия, гемосорбция, различные варианты операций). Преподаватель указывает на важность учета степени гиповолемии, водно-электролитных расстройств, тяжести циркуляторных и дыхательных нарушений, подчеркивает стадийность течения заболевания и принципы лечения в зависимости от стадии панкреонекроза (период циркуляторных расстройств, период органных нарушений, период гнойно-септических осложнений). В процессе дискуссии слушатели обосновывают правильность выбранного метода лечения у данного больного, обсуждают возможные показания к операции и ее варианты. Преподаватель уточняет показания к операции, указывает клинические и лабораторные критерии неблагоприятного прогноза заболевания.

в) Разбор больного с парапанкреатическим инфильтратом

Куратор докладывает историю болезни, обращая внимание на особенности клинического течения, сроки заболевания, удовлетворительное состояние больного. Слушатели осматривают больного, преподаватель помогает им определить границы, степень подвижности и плотности инфильтрата. Обсуждаются симптомы абсцедирования инфильтрата и тактика лечения этого осложнения, дискутируются принципы дифференциального диагноза (киста, опухоль, абсцесс, забрюшинная флегмона), а также показания к оперативному лечению и варианты операций. Преподаватель уточняет лечебную тактику, показания к операции и варианты вмешательств, применяемых в настоящее время.

В заключение преподаватель, основываясь на продемонстрированных клинических примерах, еще раз подчеркивает важность своевременной диагностики и адекватного лечения острого панкреатита, что позволяет улучшить результаты лечения даже при тяжелом течении заболевания.

Вопросы для контроля исходных знаний и эталоны ответов

Вопросы

1. Назовите 4 фермента, продуцируемых экзокринным аппаратом поджелудочной железы,

2. Какая ферментная система принимает участие в патогенезе гемодинамических нарушений при остром панкреатите?

3. Приведите клиническую классификацию острого панкреатита.

4. Назовите 3 основных метода инструментальной диагностики острого панкреатита.

5. Перечислите лапароскопические признаки панкреонекроза.

6. Перечислите системные осложнения острого панкреатита.

7. Перечислите экстракорпоральные методы детоксикации организма, применяемые при панкреонекрозе.

8. Перечислите 5 основных местных осложнений острого панкреатита

9. Назовите показания к операции на ранних этапах острого панкреатита.

10. Назовите гнойные осложнения острого панкреатита.

11. Назовите 5 разновидностей оперативных вмешательств, применяемых при остром панкреатите

Эталоны

1. Липаза, трипсин, эластаза, амилаза.

2. Калликреин-кининовая система.

3. Отек, жировой некроз, геморрагический некроз.

4. Лапароскопия, ангиография, ультрасонография.

5. Бляшки стеатонекроза, выпот в брюшной полости серозного или геморрагического характера, отек и геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки.

6. Шок, острая дыхательная недостаточность, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, сепсис.

7. Перитонеальный диализ, гемосорбция, гемодиализ, дренирование грудного лимфатического протока, лимфосорбция, портогемосорбция.

8. Абсцесс сальниковой сумки, забрюшинная флегмона, аррозивные кровотечения, наружные и внутривенные свищи, ложная или истинная киста поджелудочной железы. 9. Назовите показания к операции на ранних этапах острого панкреатита.

9. 1)Неэффективность консервативного лечения с сохраняющейся или нарастающей интоксикацией.

2)Указания на патологию желчных путей.

3)Неясность диагноза (невозможность исключить другую причину перитонита).

10. Абсцесс сальниковой сумки. Забрюшинная флегмона.

11. Дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

То же + оментопанкреатопекспя. Абдоминизацня поджелудочной железы. Резекция поджелудочной железы. Секвестрэктомия поджелудочной железы.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов

Вопросы

1. Назовите показания к оперативному лечению геморрагического панкреонекроза в ранней фазе заболевания.

2. Назовите показания к оперативному лечению панкреонекроза в поздней фазе заболевания.

3. Назовите основные направления консервативной терапии острого панкреатита.

4. Каковы основные задачи при оперативном лечении острого панкреатита.

5. В чем состоит принцип декомпрессии желчных путей и панкреатических протоков в лечении панкреатита.

6. В чем заключается операция абдоминнзации поджелудочной железы.

7. В чем заключается операция секвестрэктомии поджелудочной железы.

8. Какие препараты целесообразно вводить в чревную артерию при панкреонекрозе.

9. Какова роль ультрасонографии в диагностике острого панкреатита.

Эталоны

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения; указания на патологию желчных путей; неуверенность в диагнозе.

2. Гнойные осложнения.

3. Борьба с болевым синдромом, борьба с шоком, предоставление "покоя" поджелудочной железе, уменьшение ферментемии в самой железе и на путях оттока от нее, профилактика гнойных осложнений, коррекция метаболических и органных расстройств.

4. Коррекция патологии желчных путей, и их декомпрессия, дренирование ложа поджелудочной железы и сальниковой сумки для обеспечения оттока панкреатического экссудата, удаление некротических очагов поджелудочной железы, дренирование гнойно-некротических затеков, отграничение некротического процесса с помощью сальника (иногда тампонов), промывание брюшной полости (лаваж-диализ).

5. Дренаж желчные путей приводит к снижению давления в билиопанкреатической системе, что снижает патологическую активацию ферментов в поджелудочной железе и предотвращает рефлюкс желчи в панкреатические протоки.

6. В отграничении зоны панкреонекроза от забрюшинной клетчатки с помощью сальника с целью предупреждения развития забрюшинной флегмоны.

7. В удалении некротически измененных тканей с аспирационным дренированием ложа поджелудочной железы.

8. Цитостатики, антиферменты, реополиглюкин, новокаин, компламин, гепарин.

9. Этот метод позволяет уточнить характер и объем поражения поджелудочной железы, а также лает информацию о состоянии желчных путей.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Клиническая значимость изучаемой темы

Значительное увеличение контингента больных хроническим панкреатитом выдвинуло диагностику этого заболевания в ряд актуальных проблем абдоминальной хирургии. В настоящее время частота хронического панкреатита составляет около 8% всех заболеваний органов пищеварения.

Клиническая картина хронического панкреатита многообразна, а точное установление формы панкреатита, причин его развития нередко представляет большие трудности.

Цель занятия: освоение студентами практических навыков диагностики и основных принципов лечения, больных хроническим панкреатитом.

Рекомендуемая литература

Основная

Кузин М. И. Хирургические болезни. - М., 1986, с, 643-562.

Ведение больных о хирургической клинике. / Под ред. Ю. М. Панцырева. - М., 1981, с. 104-119.

Дополнительная

Виноградов В. В. и др. Хирургия панкреатита. - М., 1974.

Хронический панкреатит. / Под ред. М. И. Кузина с соавт. - М., 1986.

Содержание занятия

Разбор темы проводят на примере 2-3 больных, выделенных для микрокурации, истории заболевания которых позволяют обратить внимание слушателей на отдельные вопросы клинического течения, диагностики, а также тактики ведения больных.

При разборе слушатели должны знать следующие вопросы:

-особенности клинического течения в зависимости от причины возникновения хронического панкреатита;

-показания к хирургическому лечению (оценка консервативной терапии, наличие патологии со стороны желчевыводящей системы, киста поджелудочной железы и пр.);

-обоснование выбора метода оперативного вмешательства;

-особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных;

-вопросы реабилитации оперированных больных.

а) Разбор больного хроническим холепанкреатитом (папиллопанкреатитом)

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза заболевания, отмечает состояние больного, делая акцент на жалобы, указывающие на наличие патологии со стороны желчевыделительной системы, подчеркивает выраженность клинических проявлении, частоту обострении, продолжительность периодов ремиссии, время возникновения и характер последнего обострения. Детально обсуждаются данные объективного обследования больного, подчеркивается их малая информативность,

Один из участников семинара формулирует предварительный диагноз и намечает план обследования больного; обсуждается техника выполнения и информативность диагностических методов (внутривенная холедохохолангиография, ЭРХПГ, УЗИ). На основании сообщенных данных преподаватель организует такое обсуждение, когда участники семинара формулируют клинический диагноз и тактику лечения больного, Обосновываются показания к санирующей операции на желчных путях. По определенным показаниям (выраженность сопутствующей патологии) подчеркивается целесообразность эндоскопического вмешательства как первого этапа хирургического лечения (папиллостеноз, холедохолитиаз) с последующей холецистэктомией.

Один из участников семинара излагает общие сведения о предоперационной подготовке с учетом выраженности сопутствующей патологии. Разбираются принципы оперативного вмешательства (операционная диагностика хронического панкреатита: методика ревизии и визуальные изменения органов брюшной полости, использование, специальных методов рентгенологического и инструментального исследования; показания и методы декомпрессии общего желчного протока; дренаж Пиковского, билиодигестивный анастомоз, папиллосфинктеропластика). Один из слушателей излагает основы послеоперационного ведения больного. Обращается внимание на необходимость проведения профилактики развития послеоперационного острого панкреатита.

б) Разбор больного хроническим автономным панкреатитом

Куратор докладывает больного. Подчеркивается указание в анамнезе на перенесенный приступ острого панкреатита. Отмечаются сроки проявления первых признаков хронического панкреатиту, их динамика, частота и выраженность, длительность периодов ремиссии.

Далее в процессе обсуждения истории болезни слушатели формулируют предварительный диагноз и намечают диагно­стическую программу. Подчеркивается диагностическая информативность таких методов, как ЭРХПГ, селективная ангиография, УЗИ. На основании анализа симптомов и резуль­татов исследования обосновывают клинический диагноз, лечебную тактику у курируемого больного, доказывая целесообразность проведения консервативной терапии (отсутствие постоянных, мучительных болей, истощения, признаков билиарной гипертензии и холестаза).

Намечается план патогенетической терапии: диетотерапия, коррекция нарушений внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, седативная и обезболивающая терапия и пр.

По ходу разбора преподаватель акцентирует внимание на показаниях к оперативному лечению при хроническом автономном панкреатите (неэффективность консервативного лечения, вирсунголитиаз, множественные кисты поджелудочной железы, не сообщающиеся с выводными протоками, стеноз вирсунгова протока). Обсуждается выбор метода хирургического вмешательства в зависимости от локализации процесса (дистальная резекция, анастомозы поджелудочной железы с тощей кишкой, панкреатодуоденальная резекция). Разбираются вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного периода у больных после операций на поджелудочной железе.

в) Разбор больного хроническим панкреатитом, осложненным кистой поджелудочной железы

Куратор докладывает данные анамнеза, объективные обследования. Обращается внимание на перенесенные в прошлом тяжелые приступы острого панкреатита, характер лечения. Отмечаются сроки появления признаков хронического панкреатита (постоянные и приступообразные боли в эпигастральной области, динамика болей в последнее время, наличие клинических признаков нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, сроки появления пальпируемого образования в эпигастральной области, его размеры, консистенция, динамика размеров). Обосновывается необходимость лабораторных и специальных методов исследования, оцениваются их результаты.

На основании данных клинического, лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований, формулируется клинический диагноз, и обосновываются показания к оперативному лечению, сроки его выполнения. Обсуждается вопрос о выборе метода операции (дистальная резекция поджелудочной железы, дистальная резекция в сочетании с панкреатоеюноанастомозом, цистоэнтеро- или цистогастроанастомоз).

Определяются объем и характер предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Обращается внимание на необходимость профилактики развития послеоперационного острого панкреатита. Разбирается ход операции у курируемого больного, характеризуется течение послеоперационного периода.

В заключение преподаватель обращает внимание на роль участкового терапевта в постановке своевременного диагноза и необходимости направления больного хроническим панкреатитом в специализированный стационар. Комплексное обследование больных позволяет уточнить причину хронического панкреатита и разработать лечебную тактику. Еще раз подчеркивается, что своевременно проведенное хирургическое лечение хронического панкреатита предупреждает развитие осложнений данного заболевания и позволяет получить наилучшие результаты.

Вопросы для контроля исходных знаний

Вопросы

1. Назовите основные лабораторные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

2. Укажите основные лабораторные методы исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

3. Приведите этиопатогенетическую классификацию хронического панкреатита.

4. Назовите пищеварительные гормоны, участвующие в регуляции секреции панкреатического сока.

5. Назовите основные морфологические формы хронического панкреатита.

6. Перечислите рентгенологические методы исследования при хроническом панкреатите.

7. Перечислите показания к хирургическому лечению хронического панкреатита.

8. Назовите показания к срочной операции при осложненном течении хронического панкреатин,

9. Назовите наиболее частое осложнение кисты поджелудочной железы.

Эталоны

1. Исследования секрета поджелудочной железы, определение панкреатических ферментов в крови и моче.

2. Сахар крови, сахарная кривая с двойной сахарной нагрузкой.

3. Холепанкреатит, папиллопанкреатит, дуоденопанкреатит, холецистопанкреатит, автономный панкреатит.

4. Секретин, панкреозимин,

5. Индуративный, псевдотуморозный, калькулезный.

6. Обзорная рентгенография, рентге­носкопия желудка, дуоденография, в/в холангиография, селективная холангиография, ЭРХПГ,

7. Неэффективность консервативной терапии, признаки билиарной гипертензии, киста поджелудочной железы, калькулезный панкреатит.

8. Нагноение кисты поджелудочной железы, механическая желтуха.

9. Нагноение кисты с последующим развитием перитонита.

Вопросы для контроля усвоения темы

Вопросы

1. Укажите наиболее информативные методы исследования, применяемые при кисте поджелудочной железы.

2. Приведите основные признаки хронического панкреатита, выявляемые при рентгеноскопии желудка.

3. Назовите основные признаки хронического панкреатита, выявляемые при ЭРХПГ.

4. Приведите признаки хронического панкреатита, выявленные при в/в холангиографии.

5. Назовите основные операции, применяемые при хроническом панкреатите.

6. Перечислите основные операции при хроническом папиллопанкреатите.

7. Назовите операции, применяемые при хроническом дуоденопанкреатите.

8. Перечислите основные операции, применяемые при кисте поджелудочной железы.

9. Укажите показания к наружному дренированию кисты поджелудочной железы.

Эталоны

1. ЭРХПГ. ангиография, сканирование поджелудочной железы, УЗИ.

2. Смещение желудка кпереди, смещение тени поперечной оболочной кишки, разворот петли двенадцатиперстной кишки, нарушение пассажа по двенадцатиперстной кишке.

3. Сужение терминального отдела холедоха, деформация вирсунгова протока и неравномерность расширения, "цепь озер", наличие конкрементов в протоке, заполнение кисты.

4. Расширение холедоха, симптом писчего пера.

5. Холецистэктомия с дренированием холедоха по Пиковскому, холецистэктомия с холедоходуоденостомией.

6. ХДА, папиллосфинктеропластика.

7. Операция по Ру, дуоденоеюноанастомоз.

8. Цистоэнтероанастомоз, цистогастростомия.

9. Нагноение кисты.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

Клиническая значимость темы

Почти одновременно с внедрением в клиническую практику гастроэнтеростомии, резекции желудка и гастроэктомии - возникла новая глава хирургии о своеобразных заболеваниях оперированного желудка, развивающихся как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после этих операций.

У 10-15% больных после резекции желудка развиваются выраженные формы постгастрорезекционные синдромы. Органосохраняющие операции (ваготомия, пилоропластика) также сопровождаются у ряда больных рецидивом язв или развитием заболеваний оперированного желудка.

Цель занятия: изучение причин возникновения, принципов диагностики и лечения различных заболеваний оперированного желудка.

Рекомендуемая литература

Основная

Кузин М. И. Хирургические болезни. - М., 1986. С. 436-454. Ведение больных в хирургической клинике. / Под ред. Ю. М. Панцырева. - М., 1981. С, 44-51.

Дополнительная

Панцырев Ю. М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. - М., 1973.

Содержание занятия

Разбор темы должен проходить на примере 3-4 больных. Разбор групп больных должен давать возможность осветить следующие вопросы:

- особенности клинического течения первичного заболевания (язвенной болезни), критический разбор показаний и выбор метода произведенной операции;

- особенности течения послеоперационного периода, сроки, прошедшие после операции до возникновения послеопе­рационных нарушений;

- клиническую картину пептической язвы, развившейся после органосохраняющих операций и резекции желудка, демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли различной степени тяжести, постваготомических нарушений, нарушений дуоденальной проходимости;

- значение лабораторных, инструментальных методов исследования в диагностике заболеваний оперированного желудка;

- принципы консервативного лечения различных заболеваний оперированного желудка;

- показания к оперативному лечению постгастрорезекционных синдромов, методы реконструктивных операций;

- показания к хирургическому лечению заболеваний оперированного желудка у больных, перенесших органосохраняющие вмешательства с ваготомией, методы оперативного лечения,

а) Разбор больного с пептической язвой, развившейся после резекции желудка

Куратор докладывает данные анамнеза, отмечает особенности течения язвенной болезни, наличие в прошлом осложнений, описывает показания и характер выполненного оперативного вмешательства, отмечает технические особенности его выполнение, на основании медицинских документов сообщает размеры оставленной культи желудка, трудности обработки культи двенадцатиперстной кишки, способ ее ушивания, а также сообщает, сопровождалась ли резецирующая операция ваготомией, вариант и особенности выполнения последней.

Докладчик анализирует течение послеоперационного периода, оценивает лечебный Эффект операции и длительность периода благополучия больного, акцентирует внимание на времени возврата симптоматики язвы, выраженности и динамике ее клинических проявлений, характере и эффективности консервативного лечения, развитии осложнений.

Участники семинара коллективно обсуждают план обследования больного с целью диагностики причин рецидива язвы после резекции желудка. Куратор докладывает результаты лабораторных и инструментальных методов исследований. Один из студентов формулирует диагноз, высказывает предположение о причине рецидива язвообразования, обосновывает лечебную тактику курируемого больного, характер предполагаемой операции. На примере курируемого больного прослеживаются эффективность консервативного и обоснованность хирургического лечения пептической язвы после резекции желудка.

б) Разбор больного с пептической язвой, развившейся после органосохраняющей операции с ваготомией

Куратор докладывает данные анамнеза больного, как и в предыдущем случае, обращая внимание на особенности кли­нического течения язвенной болезни, характер и выраженность осложнений патологического процесса, обсуждает по­казания и выбор метода хирургического лечения язвенной болезни. По медицинским документам докладываются детали выполненного хирургического вмешательства с уточнением вида ваготомии, характера дренирующей желудок операции. Далее, куратор оценивает лечебный эффект операции, продолжительность периода благополучия больного, уточняет время возврата клинических проявлений язвенной болезни, предшествующих им признаков нарушений функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обращает внимание на характер и эффективность консервативного лечения рецидива язвообразования. В ходе анализа истории болезни курируемого больного разбирают основные причины возникновения рецидива после различных вариантов органосохраняющих операций с ваготомией: неполной и неадекватной ваготомии: нарушения эвакуации из желудка вызванного стенозированием привратника и двенадцатиперстной кишки при изолированной СПС, неадекватной дренирующей операции; гиперсекреции эндокринной природы (синдром Золлингера - Эллисона, антральная гастринклеточная гиперплазия, патология паращитовидных желез и т. д.).

После составления плана обследования больного куратор сообщает результаты объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющих диагностировать рецидивную язву и выявить причину ее образования. Особое внимание уделяют интерпретации исследований желудочной секреции, моторики, показателей содержания гастрина в сыворотке крови, их изменений при секретиновой, кальциевой пробах, методов морфологической диагностики антральной гастринклеточной гиперплазии.

Участники семинара формулируют клинический диагноз, обосновывают лечебную тактику ведения курируемого больного, отмечают возможности консервативного лечения при рецидиве язвы после органосохраняющих операций с ваготомией, определяют показания к повторной операции, подчеркивая, что выбор метода оперативного вмешательства обусловлен причиной развитая рецидива. Обсуждается прогноз предполагаемого или проведенного лечения курируемого больного.

в) Разбор больного с функциональными нарушениями после органосохраняющих операций с ваготомией

Куратор докладывает данные анамнеза больного, обращая внимание на следующие вопросы: особенности течения первичного заболевания (язвенной болезни), показания к выполненному оперативному вмешательству, его характер, течение послеоперационного периода, сроки, прошедшие после операции до появления функциональных нарушений. Разбирают проявления наиболее часто встречающихся после органосохраняющих операций с ваготомией функциональных нарушений - гастростаза, диареи, демпинг-синдрома, нарушений дуоденальной проходимости и др., подчеркивая их частое сочетание. На примере истории болезни курируемого больного выделяют ведущий симптомокомплекс, отмечают его выраженность и динамику, детально разбирают факторы, провоцирующие его появление. Разбирают лабораторные и инструментальные методы, позволяющие определить причины, степень выраженности функциональных нарушений. После составления студентами плана обследования и его обсуждения куратор сообщает его результаты. На основании сообщенных данных студенты формулируют диагноз, обосновывают его и намечают план лечения, уточняют основные пункты консервативного лечения, подчеркивая его ведущее значение и эффективность, определяют показания к хирургическому вмешательству, выбор метода повторной операции.

На примере курируемого больного прослеживают возможности различных методов лечения функциональных нарушений, развившихся после органосохраняющих операций с ваготомией (например, использование ганглиоблокаторов при постваготомических нарушениях, метоклопромида при нарушениях моторной функции двенадцатиперстной кишки и т.д.), В ходе обсуждения отмечают, что возникновение и выраженность послеоперационных нарушений в определенной степени зависят от не диагностированных функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки. Подчеркивают, что тщательность дооперационного изучения функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки особенно необходима при планировании и выполнении органосохраняющих операций с ваготомией. Преподаватель отмечает меньшую степень тяжести послеоперационных нарушений и эффективность их консервативного лечения при выполнении органосохраняющих операции с ваготомией по сравнению с резекцией желудка. Обсуждают прогноз лечения послеоперационных нарушений у курируемого больного.

г) Разбор больного с функциональными послеоперационными нарушениями, развившимися после резекции желудка

Куратор сообщает данные анамнеза больного, отмечает особенности клинического течения язвенной болезни в прошлом, выделяет жалобы, характерные для нарушения моторной гипертензии (чувство тяжести в правом подреберье, ощущение горечи во рту, срыгивание желчью и т. д.), признаки предрасположенности к другим функциональным нарушениям, в частности демпинг-синдрому. Описываются показания к выполнению операции, ее характер, особенности технического исполнения, развитие осложнений в послеоперационном периоде. Куратор отмечает первое появление признаков демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли, других пострезекционных расстройств, подчеркивает их частое сочетание с превалированием клиники одного из синдромов; дает развернутую характеристику клинических проявлений пострезекционных расстройств, их динамики, влияния на общее состояние, трудоспособность и профессиональную принадлежность пациента; обобщает результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, специальных тестов, позволяющих выявить и определить степень тяжести синдромов,

Резюмируя сообщенные данные, слушатели формулируют диагноз, намечают тактику лечения. В ходе обсуждения диагноза и тактики лечения преподаватель уточняет вопросы этиологии, классификации, диагностики и лечения постгастрорезекционных нарушений, отмечает, что возможности консервативной терапии пострезекционной патологии весьма ограничены. Однако лишь выраженные формы демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли должны служить показанием к оперативному лечению.

Разбор теоретических вопросов по теме

Проводится разбор следующих вопросов с использованием наглядных пособий к данной теме:

-классификация болезней оперированного желудка;

-патофизиология послеоперационных нарушений;

-принципы консервативного лечения патологии оперированного желудка;

-показания и принципы оперативных вмешательств, применяемых при - различных заболеваниях оперированного желудка.

В резюме преподаватель, основываясь на клинических примерах, подчеркивает сложность и строго индивидуальный подход в лечении развившейся патологии оперированного желудка, меньшую частоту и тяжесть различных функциональных нарушений после органосохраняющих вмешательств, чем после резецирующих операций, подчеркивает, что действенной мерой в проблеме послеоперационных расстройств является более широкое применение новых, патофизиологически обоснованных, щадящих орган оперативных вмешательств.

Вопросы для контроля исходных знаний с эталонами ответов

Вопросы

1. Назовите наиболее часто встречающиеся нарушения после органосохраняющих операций с ваготомией.

2. Перечислите послеоперационные расстройства, развивающиеся после резекции желудка.

3. Укажите частоту развития рецидивов язвообразования после:

4. а) резекции 2/3 желудка;

5. б) органосохраняющих операции с ваготомией.

6. Назовите синдромы, характеризующиеся упорным течением и осложнениями язвенного процесса.

7. Перечислите основные клинические проявления демпинг-синдрома средней степени тяжести.

8. Назовите основные клинические проявления гипогликемического синдрома.

9. Назовите основные клинические признаки синдрома приводящей петли.

10. Перечислите основные принципы консервативного лечения заболеваний оперированного желудка.

11. Назовите метод лабораторной верификации гипогликемического синдрома.

12. Перечислите группы операции, применяемых для лечения демпинг-синдрома.

Эталоны

1. Пептические язвы, диарея, демпинг-синдром.

2. Демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли, хронический панкреатит, пептическая язва.

а) 1-3%;

б) 8-10%.

3. Синдром Золлингера - Эллисона.

4. Резкая слабость, потливость, головокружение, шум в ушах, головная боль.

5. Слабость, головокружение, холодный пот, чувство голода, дрожь, сосущие боли в эпигастрии, снижение АД.

6. Чувство тяжести, распирающие боли в эпигастрии, правом подреберье;

7. Желчные рвоты, приносящие облегчение.

8. Диетотерапия, заместительная терапия, седативная, общеукрепляющая, симптоматическая терапия.

9. Гликемическая кривая крови после нагрузки глюкозой.

10. Операции, восстанавливающие пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке; операции, замедляющие опорожнения культи желудка.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов

Вопросы

1. Перечислите функциональные расстройства, развивающиеся после резекции желудка.

2. Перечислите основные причины развития пептических язв после резекции желудка.

3. Назовите метод лабораторной диагностики синдрома Золлингера - Эллисона.

4. Назовите способы хирургической коррекции синдрома приводящей петли.

5. Укажите основные признаки демпинг-синдрома тяжелой степени.

6. Назовите основные клинические признаки синдрома приводящей петли.

7. Назовите наиболее часто применяемые методы хирургического лечения пептических язв после органосохраняющих операций с ваготомией.

8. Перечислите основные методы лечения синдрома Золлингера- Эллисона,

9. Назовите лекарственные препараты, применяемые при постваготомических нарушениях моторной функции желудка.

Эталоны

1. Демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли.

2. 1)Экономная резекция.

2)Оставленная антральная слизистая при резекции на «выключение».

3)Сохранение вагальной иннервации культи желудка.

4)Синдром Золлингера - Эллисона.

3. Радиоиммунологическое определение концентрации гастрина в крови.

4. Операции, дренирующие двенадцатиперстную кишку,

5. Резкая слабость, потливость, головокружение, головная боль, сердцебиение, шум в ушах; приступы возникают по несколько раз в день, длятся 2-3 ч. Трудоспособность потеряна.

6. Чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье после еды рвоты желчью.

7. Антрумэктомия, реваготомия,

8. Гастрэктомия, экстирпация культи желудка, удаление аденомы поджелудочной железы.

9. Ганглиоблокаторы (бензогексоний, метоклопромид, церукал, реглан).