Методические рекомендации при подготовке к занятию

Приобретенными пороками сердца страдает приблизительно 1% населения, а по секционным данным они встречаются в 5% и более аутопсий. Классифицируют их по этиологическому фактору, характеру поражения клапана или клапанов, степени нарушения кровообращения по малому и большому кругам кровообращения. Функциональное состояние больных определяется по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов: I ФК – нет жалоб при выполнении обычной физической нагрузки, II ФК – умеренно выраженные жалобы при выполнении обычной нагрузки, III ФК – выраженные жалобы при выполнении обычной нагрузки, в покое жалоб нет и IV ФК – жалобы в покое.

При изучении аускультативной картины нужно помнить механизм возникновения систолического (недостаточность атривентрикулярного клапана, стеноз аорты и устья легочной артерии) и диастолического шумов (митральный и трикуспидальный стеноз, недостаточность клапанов аорты или легочной артерии) и знать точки выслушивания клапанов на передней грудной стенке. Следует отметить, что и при «чистом» митральном стенозе на верхушке сердца может выслушиваться кроме диастолического, и систолический шум (при грубом фиброзе и кальцинозе клапана), а при выраженной недостаточности кровообращения, мерцательной аритмии, тучности больных интенсивность шумов значительно снижается.

Течение заболевания определяется степенью выраженности анатомо-гемодинамических нарушений, частотой повторных атак ревматизма, состоянием сократительной функции миокарда, развитием осложнений (легочная гипертензия, кровохарканье, мерцательная аритмия, отек легких, тромбоз левого предсердия и тромбэмболии, пневмосклероз, цирроз печени, недостаточность кровообращения, инфекционный эндокардит).

Согласно классификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир в течении митрального стеноза различают 5 стадий в зависимости от степени расстройства легочной и системной циркуляции:

• I стадия – полная компенсация кровообращения. Жалоб нет, больные ведут активный образ жизни. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны малого круга кровообращения нет, отмечается небольшое увеличение левого предсердия.

• II стадия – относительная недостаточность кровообращения. При физической нагрузке у больных возникает одышка, боли в области сердца, экстрасистолия, иногда кровохарканье. Венозный застой в легких, гомогенизация корней. Увеличение левого предсердия и правого желудочка.

• III стадия – начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. К выраженным нарушениям гемодинамики в малом круге присоединяются нарушения в большом круге. Одышка при обычной ходьбе, сердцебиение, боли в области сердца, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени. Венозный и артериальный застой в легких, значительное увеличение левого предсердия и правого желудочка, расширении легочной артерии. Венозное давление значительно повышено.

• IV стадия – резко выраженная недостаточность кровообращения. Одышка беспокоит при обычной ходьбе и в покое, у них отмечается выраженный цианоз лица, акроцианоз, иногда небольшая иктеричность склер. Сердце и печень значительно увеличены в размерах, иногда определяются асцит и периферические отеки, исхудание. Характерным является наличие мерцательной аритмии, некоторые перенесли тромбоэмболические осложнения. Больные нуждаются в постоянном лечении сердечными и мочегонными средствами.

• V стадия – дистрофическая или терминальная, соответствует III степени нарушения кровообращения по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко. Помимо указанных выше симптомов, отмечается кардиомегалия с глубокими изменениями миокарда и других органов (пневмосклероз, цирроз печени, изменения в почках). Операция противопоказана по тяжести состояния.

Показанием к операции при митральном стенозе являются II-IV стадии заболевания, причем лучшего результата хирургического лечения можно получить при II-III стадиях, при отсутствии тяжелых осложнений порока. Поэтому митральная коммисуротомия или протезирование митрального клапана должны быть выполнены своевременно, до развития у больного мерцательной аритмии, тромбоза предсердия и тромбоэмболий, резкого фиброза и кальциноза клапана, подклапанных структур и т.д.

Наличие тромбоза левого предсердия, кальциноза клапана II-III степени, выраженной митральной регургитации служит показанием к обязательному протезированию клапана или вальвулопластики. В последнее время значительно возросла доля операций с искусственным кровообращением (протезирование клапанов сердца).

Исходя из того, что клинические проявления порока (жалобы, степень недостаточности кровообращения) далеко не всегда соответствуют тяжести анатомо-гемодинамических нарушений, мы считаем, что показания к операции должны основываться не на вторичных проявлениях порока, а исходя из выявленных анатомо-гемодинамических нарушений. Например, выраженный митральный стеноз (площадь отверстия митрального клапана 2-1 см² и менее 1 см²) следует считать показанием к операции, т.к. резкая гемодинамическая процедура сердца неизбежно ведет к прогрессированию фиброза и кальциноза клапана, кардиосклерозу, развитию мерцательной аритмии, легочной гипертензии, тромбозу предсердия и т.д., что значительно снижает или сводит на нет эффективность хирургического вмешательства.

Современные методы исследования, и в первую очередь, ЭхоКГ, включая двумерную и допплер-ЭхоКГ, зондирование сердца и АКГ, позволяет у большинства больных получить четкое представление о степени сужения клапана, состоянии створок и подклапанных структур, наличии регургитации, легочной гипертензии, тромбоза предсердия и т.д. Пока указанные диагностические средства сосредоточены в кардиохирургических центрах, решение о сроках и характере операций должно выноситься в этих учреждениях. Задача врачей догоспитального этапа (терапевтов, ревматологов, кардиологов, педиатров и т.д.) – своевременно выявить больных с пороками сердца и направить на консультацию к кардиохирургам, вести тщательную диспансеризацию и лечение их как до, так и после операции.

Недостаточность кровообращения II стадии у больного пороком сердца требует безотлагательного решения вопроса об оперативном лечении. По данным Г.В.Кнышова и соавторов (1980), после появления первых признаков декомпенсации по большому кругу (увеличение печени) больные митральным стенозом умирают в среднем через 2,2 года, а после появления периферических отеков – через 1,9 года.

III стадия недостаточности кровообращения (асцит, отеки, дистрофические изменения внутренних органов, печеночно-почечная недостаточность и т.д.) является противопоказанием к операции. Таким образом, выявление приобретенных пороков сердца должно носить активный, постоянный и целенаправленный характер, для чего нужно проводить тщательное клиническое обследование при котором оно будет происходить при каждом обращении больного к врачу, при предварительных и периодических медицинских осмотрах.

Все больные пороками сердца, имеющие недостаточность по малому и большому кругу должны своевременно и регулярно (не менее 2 раз в год) консультироваться в кардиологических центрах с целью определения показаний к операции и сроков хирургического вмешательства.

Своевременно проведенное хирургическое лечение приобретенных пороков сердца значительно улучшает общее состояние больных, трудоспособность и прогноз заболевания. Так, 25-летняя выживаемость после закрытой митральной комиссуротомии, выполненной у больных II-III стадией заболевания составила 66%, а для оперированных в IV стадии – 41%. Показатели выживаемости выше у больных, которые перенесли при возникновении рестеноза вторую, а в ряде случаев и третью операцию на сердце, чем у тех, кто был оперирован один раз (80 и 49% соответственно).

У мужчин митральный стеноз протекает неблагоприятнее, чем у женщин.25-летняя выживаемость их после митральной комиссуротомии составила 30%, у женщин – 70%. 17-летняя выживаемость после протезирования митрального клапана составила 56%, причем у оперированных в III ФК – 69%, в IV ФК – 49%.

Больные, перенесшие операцию на сердце, должны регулярно проводить профилактику ревматизма и сердечной недостаточности, а после протезирования клапанов – и антикоагулянтную терапию под наблюдением ревматолога и кардиолога по месту жительства с осмотрами в кардиоцентре 2-3 раза в год.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Руководство по кардиологии в 4 томах, Т.3. Болезни сердца. (Под ред. Е.И.Чазова) АМК СССР, М: Медицина, 1982, 634с.

2. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство (Ред. В.И.Бураковский) – М.: Медицина, 1989, 752с.

3. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. – М.: Медицина, 1980, 256с.

Дополнительная:

2. Василенко В.Х., Фельман С.В., Могилевский Э.Б. Пороки сердца – Ташкент: Медицина, 1983, 366с.

3. Королев Б.А., Каров В.В., Романов Э.И. Приобретенные пороки сердца. Учебно-методическое пособие. – Горький: ГМИ, 1988 – 52с.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (ВПС)

Цель занятия:

Уметь правильно поставить предварительный диагноз ВПС. Уметь выбрать правильную врачебную тактику. Знать основы топической и функциональной диагностики наиболее распространенных форм ВПС. Иметь представление о типовых операциях при ВПС и методах их обеспечения на современном этапе развития кардиохирургии.

Мотивация: Заболевания сердечно-сосудистой системы распространены во всех возрастных группах и являются самой частой причиной смерти. У детей раннего возраста патология сердечно-сосудистой системы представлена, в основном, врожденными пороками сердца. Они составляют до 86% всех органических поражений сердца у грудных детей и являются основной причиной ранней детской смертности. Значение ВПС не ограничивается частотой и высокой летальностью. ВПС влияют на физическое и психическое развитие ребенка, имеют прогрессирующее течение, что приводит к неоперабельности больных. Средняя продолжительность жизни при естественном течении различных пороков колеблется от 10 до 36 лет (при средней продолжительности жизни в стране 63-70 лет).

Бесперспективность терапевтического лечения ВПС наряду с успехами кардиохирургии, зависимость отдаленных результатов от сроков оперативного вмешательства, возможность полного извлечения больных при целом ряде ВПС при условии своевременного вмешательства диктует необходимость ранней диагностики и правильной тактики в отношении больных ВПС.

Оперативное лечение ВПС – новая область хирургии. Вместе с тем кадров кардиохирургов недостаточно. В этой связи все практикующие врачи, особенно педиатры, терапевты, акушер-гинекологи и хирургии должны уметь вовремя поставить диагноз и направить больного к кардиохирургу. Более того, вся ответственность за диагностику ВПС падает на молодое поколение врачей, в том числе и студентов 6 курса, ибо только они, в отличии от врачей старшего поколения, получили достаточный объем современных представлений и знаний по этому быстро развивающемуся разделу медицины. Все вышесказанное подчеркивает актуальность проблемы хирургического лечения ВПС и обуславливает необходимость изучения этой темы на практическом занятии.

Конкретные цели:

1. Уметь составить план обследования больного ВПС.

2. Уметь целенаправленно собрать анамнез, выявить жалобы и их характер, провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация сердца и сосудов).

3. Уметь интерпретировать данные специальных методов исследования (ЭКГ, ФКГ, рентгенологическое исследование, АКГ, зондирование полостей сердца, ЭхоКГ).

4. Уметь поставить развернутый диагноз ВПС.

5. Уметь обосновать показания (противопоказания) к хирургической операции и своевременно направить больного на операцию.

6. Знать прогноз заболевания при наиболее встречающихся ВПС при их естественном течении, консервативном и оперативном лечении.

Вопросы для самоподготовки:

1. Хирургическая анатомия сердца (камеры, клапаны, магистральные сосуды).

2. Особенности плацентарного кровообращения.

3. Некоторые физиологические параметры работы сердца (последовательность кровотока по большому и малому кругам кровообращения, давление в камерах сердца, магистральных сосудах, степень насыщения артериальной и венозной крови кислородом).

4. Основные паталогоанатомические компоненты и нарушения гемодинамики при наиболее встречающихся формах ВПС (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, тетрада Фалло, коарктация аорты).

5. Механизм и типы нарушения гемодинамики при ВПС (гиперволемия, гиповолемия малого круга ткровообращения, легочная гипертензия), понятия шунт, градиент давления, причины цианоза.

6. Особенности анамнеза, динамика жалоб, объективных данных, аускультативная характеристика при основных формах ВПС.

7. Типы и механизм изменения ЭКГ при ВПС.

8. Рентгенологическая и АКГ-кая семиотика и данные зондирования полостей сердца основных форм ВПС.

9. Осложнения ВПС (легочная гипертензия, септический эндокардит, недостаточность кровообращения, гипотрофия, воспалительные и невоспалительные заболевания легких).

10. Показания и противопоказания к оперативному лечению ВПС, оптимальные сроки операций.

11. Основые виды оперативного вмешательства при различных формах ВПС. Методы обеспечения безопасности операций.

12. Прогноз при естественном течении порока, после паллиативной и радикальной операции, при консервативной терапаии.

Рекомендуемая литература:

1. Лекции по хирургии.

2. Сердечно-сосудистая хирургия. (ред В.В.Бураковский, Л.А.Бокерия),- М.: Медицина, 1989.

3. Петровский Б.В. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 1980. С.208-215.

4. Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. – М.,1971, том.2.

Бураковский В.И., Константинов Б.А. Болезни сердца у детей раннего возраста. – М.. 1970. С.16-25, 41-42, 52-54.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

В неотложной брюшной хирургии аппендицит - наиболее частое заболевание. Большое число вариантов клинического течения, тяжесть могущих развиться как до, так и после операции осложнений остающиеся высокими цифры абсолютной летальности, все это обусловливает актуальность проблемы.

Цель занятия. Систематизировать знания интерна (ординатора) по диагностике и принципам лечения острого аппендицита и его осложнений.

Рекомендуемая литература

Основная:

Хирургические болезни. / Под ред. М. И. Кузина. - М., 1986. В. И. Колесов. Клиника и лечение острого аппендицита. -1972.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости./Под ред. В. С. Савельева. - М., 1986, изд. 2-е, с. 110.

Дополнительная:

Дехтярь Е. Г. Острый аппендицит у женщин. - М., 1971.

Калитовский. Болезни червеобразного отростка. - М., 1971.

Содержание занятия

1. Совместный клинический разбор пациентов.

Куратор докладывает историю заболевания, данные физикальных методов исследования. При этом фиксируем внимание на сроках заболевания, патогномоничных и отвлекающих симптомах. Делается акцент на диагностическую ценность симптома Кохера-Волковича, анамнестические признаки и жалобы, возможные при аппендиците с атипичным расположением отростка (дизурические расстройства, тенезмы, иррадиация болей, их локализация). Подробно анализируются признаки интоксикации: повышение темперы, тахикардия, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и др. Подчеркивается, что при этом заболевании описано более 500 симптомов, и лишь некоторые из них можно считать диагностическими. Особое внимание преподаватель обращает на дифференциальный диагноз между заболеваниями мочеполовой системы, желчевыводящих путей, желудка и 12-перстной кишки, легких и сердца (абдоминальный синдром). Подчеркивается синдром «токсических ножниц», анализируя клинические и лабораторные данные, который характерен для деструктивных форм заболевания. Один из студентов формулирует диагноз с учетом полученных сведений и лабораторных данных. В неясных случаях разбирается высокая диагностическая ценность дополнительных методов исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, экскреторная урография, лапароскопия. Отдельно обсуждаются трудности диагностики острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста; в этих случаях при сомнительном диагнозе следует чаще прибегать к дополнительным методам исследования (лапароскопия и т. д.). В заключение один из студентов обосновывает показания к операции, выбор метода обезболивания, предоперационную и преднаркозную подготовку (зондирование желудка, опорожнение мочевого пузыря, инфузионная терапия и т. п.), доступ и объем вмешательства в зависимости от клинической картины, показания к дренированию брюшной полости. Преподаватель обращает внимание студентов на необходимость ревизии органов брюшной полости при малоизмененном отростке (меккелев дивертикул, патология придатков матки, холецистит, прободная язва и т. д.).

По окончании разбора преподаватель делает короткое резюме, отмечая наиболее важные моменты изучаемой патологии.

Обеспечение занятия.

Наглядные пособия: таблицы с клинической классификацией острого аппендицита, варианты расположения червеобразного отростка, техника аппендэктомии, дренирования брюшной полости, макропрепараты.

Вопросы для контроля исходных знаний с эталонами ответов

Вопросы:

1. Какие симптомы характерны для острого аппендицита?

2. Что характерно для клинической картины септических проявлений поздних форм аппендицита?

3. Какой симптом характерен при ретроцекальном расположении отростка?

4. Какими дополнительными диагностическими методами можно пользоваться для подтверждения диагноза острый аппендицит?

5. Перечислите мероприятия, необходимые в предоперационном периоде у беременных.

6. Какая лечебная тактика оправдана при остром аппендиците?

7. Какие цели преследует ректальное исследование при остром аппендиците?

8. Укажите мероприятия, необходимые для диф.диагноза аппендицита от почечной колики.

Эталоны ответов:

1. Кохера - Волковича, Ситковского, Ровзинга, Бартомье - Михельсона, Бриттена, Щеткина - Блюмберга, Воскресенского.

2. Несоответствие клинических проявлений общему состоянию больного- снижение местных проявлений и нарастание симптомов интоксикации.

3. Симптом Образцова.

4. Клинический анализ крови, рентгенография ректальное и вагинальное исследования, лапароскопия.

5. Введение магнезии, прогестерона, витамина Е.

6. Экстренная операция.

7. Выявление признаков тазового расположения червеобразного отростка.

8. Клинический анализ мочи, экскреторная урография или хромоцистоскопия.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов.

Вопросы:

1. Во время операции хирург обнаружил катаральные изменения отростка и произвел аппендэктомию. При дальнейшей ревизии выявлен разрыв правой маточной трубы, последняя удалена. В чем тактическая ошибка хирурга?

2. 2.У больного с подозрением на острый аппендицит отмечена иррадиация болей в поясницу. При подъеме вытянутой ноги отмеча­ется усиление болей. О каком симптоме идет речь?

3. Особенность аппендэктомии у детей раннего возраста.

4. В чем особенность операции при мало измененном отростке?

5. Какой метод позволяет диффе­ренцировать острый аппендицит и прободную язву?

6. У больной с беременностью 28 недель нельзя исключить острый аппендицит при наблюдении ее в течение 18 часов. Что делать?

7. С какими заболеваниями чаще всего приходится дифференцировать острый аппендицит?

Эталоны

1. Червеобразный отросток удален неверно - перед этим необходимо было произвести ревизию придатков матки и подвздошной кишки.

2. О симптоме Образцова,

3. Используется лигатурный метод обработки культи отростка без ее погружения.

4. Необходима ревизия 1 метра подвздошной кишки и органов малого таза.

5. Обзорная рентгенография брюшной полости.

6. Показана экстренная операция.

7. С пиелитом, острым холециститом, аднекситом, прободной: язвой, острым панкреатитом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Клиническая значимость изучаемой темы.

Своевременное распознавание осложнений острого аппендицита (нередко тяжелых), правильно выбранная лечебная тактика ведения таких больных являются одной из основных задач, стоящих перед практическим врачом.

Цель занятия. После изучения данной темы студент должен знать:

-классификацию осложнений острого аппендицита;

-клиническую симптоматику типичных осложнений острого аппендицита аппендикулярного инфильтрата, периаппендикулярного и поддиафрагмального абсцессов, тазового абсцесса, пилефлебита и перитонита;

-специальные методы исследования и их возможности в диагностике этих осложнений;

-показания к консервативным и хирургическим методам лечения осложнений острого аппендицита;

-принципы хирургического лечения этих осложнений. В результате изучения темы студент должен уметь:

-на основании жалоб больного и физикального обследования поставить диагноз каждого из осложнений острого аппендицита;

-выбрать необходимые специальные методы исследования и правильно оценить их результаты;

-определить показания к консервативному и хирургическому лечению конкретного осложнения острого аппендицита.

Рекомендуемая литература

Основная

Хирургические болезни. / Под ред. М. И. Кузина. - М., 1986, с. 503-505.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. / Под ред. В. С. Савельева. - М,, 1986, изд. 2-е, с. 156-170,

Дополнительная

В. И. Колёсов. Клиника и лечение острого аппендицита. - Л., 1972.

И. М. Матяшин. Осложнения аппендэктомии. - Киев, 1976,

Содержание занятия

а) Разбор больного с клинической картиной аппендикулярного инфильтрата

Осмотр больного может быть проведен в палате или приемном отделении. Куратор докладывает жалобы и анамнез больного, отмечая срок появления первых симптомов заболевания и их динамику. При этом обращается внимание на диагностическую ценность симптома Кохера - Волковича, анамнестические признаки и жалобы, характерные для острого аппендицита. У больного выявляются симптомы острого аппендицита и наличие аппендикулярного инфильтрата. Преподаватель фиксирует внимание студентов на коротком сроке, прошедшем с момента появления признаков острого аппендицита до появления аппендикулярного инфильтрата. Особо подчеркивается отсутствие признаков частичной кишечной непроходимости у больных с аппендикулярным инфильтратом, в отличие от опухоли слепой кишки, указывается на ценность ирригоскопии при проведении дифференциального диагноза в неясных диагностических случаях. Дается определение аппендикулярному инфильтрату. Один из студентов суммирует полученные данные и формулирует диагноз. Разбираются вопросы хирургической тактики при аппендикулярном инфильтрате. При этом подчеркивается нецелесообраз­ность и опасность аппендэктомии при сформированном инфильтрате. Определяются показания к консервативному и хирургическому методам лечения.

б) Разбор больного с тазовым инфильтратом или абсцессом

Куратор докладывает жалобы и анамнез больного. При этом обращается внимание на сроки появления тазового инфильтрата или абсцесса. Преподаватель обращает внимание студентов на то, что тазовые инфильтраты и абсцессы - наиболее частая локализация гнойников брюшной полости, возникающих в послеоперационном периоде. Фиксируется внимание студентов на факте образования абсцессов дугласова пространства в результате острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка. Разбираются клинические признаки, указывающие на раздражение тазовой брюшины воспалительным процессом. Преподаватель указывает на скудную симптоматику со стороны брюшной стенки и на высокую, в связи с этим, диагностическую ценность вагинального и ректального исследований.

Подробно разбираются принципы хирургической тактики при тазовом инфильтрате, комплекс консервативных мероприятий, применяемый в данном случае. Преподаватель объясняет наиболее оптимальные методы вскрытия тазового абсцесса у мужчин и женщин, виды обезболивания, ведение послеоперационного периода.

в) Разбор больного с поддиафрагмальным абсцессом

Куратор докладывает анамнестические данные, основываясь на динамике развития заболевания и сроках его возникновения. Подчеркивается, что к развитию поддиафрагмального абсцесса наиболее часто приводит острый аппендицит при высоком расположении червеобразного отростка, реже не правильное ведение больного в послеоперационном периоде. Разбираются особенности клинической картины поддиафрагмального абсцесса, обращается внимание на диагностическую ценность симптомов Крюкова, Дюшенна, Берлоу. С помощью преподавателя студенты проводят дифференциальный диагноз между правосторонней нижнедолевой пневмонией и поддиафрагмальным абсцессом. Подчеркивается высокая диагностическая ценность рентгенологического метода исследования в дифференциальном диагнозе, разбираются рентгенологические признаки абсцесса.

Один из студентов, суммируя полученные данные, формулирует диагноз. Студенты вместе с преподавателем намечают план ведения больного, разбирают хирургические доступы, применяющиеся для вскрытия поддиафрагмального абсцесса, ведение послеоперационного периода.

При подведении итогов занятия проводятся разбор следующих вопросов с использованием наглядных пособий:

-классификация осложнений острого аппендицита;

-схема локализации гнойников в брюшной полости;

-хирургическая тактика при различных осложнениях острого аппендицита (доступы, виды обезболивания).

Вопросы для контроля исходных знаний и эталоны ответов

Вопросы

1. 1.Назовите сроки образования аппендикулярного инфильтрата.

2. Назовите 3 пути развития тазо­вого абсцесса при остром аппендиците.

3. При каких формах острого аппендицита образуется аппендикулярный инфильтрат?

4. Каким оперативным доступом вскрывают тазовый абсцесс у женщин и мужчин?

5. Что является противопоказанием к аппендэктомин при остром аппендиците?

6. В каком случае допускается аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате?

7. Какие доступы применяются для вскрытия поддиафрагмального абсцесса?

8. Какие 3 наиболее тяжелых осложнения возможны при аппендэктомин в условиях аппендикулярного инфильтрата?

9. Что такое аппендикулярный инфильтрат?

10. При какой форме острого аппендицита встречается пилефлебит?

Эталоны

1. На 3-5-й день с момента появления симптомов острого аппендицита.

2. Тазововое расположение червеобразного отростка, недостаточное осушение брюшной полости от экссудата; плохой гемостаз во время операции.

3. При остром флегмонозном аппендиците.

4. У женщин через задний свод влагалища; у мужчин через переднюю стенку прямой кишки.

5. Аппендикулярный инфильтрат.

6. У детей младшего возраста.

7. Одно- или двух моментный чресплевральный, внебрюшинный внеплевральный.

8. Кровотечение, перфорация кишки, перитонит.

9. Конгломерат спаянных между собой органов и тканей вокруг воспаленного червеобразного отростка.

10. При остром гангренозном аппендиците.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов

Вопросы

1. Комплекс каких консервативных мероприятии наиболее целесообразен при аппендикулярном инфильтрате в первые 3 дня?

2. В какой из указанных ситуаций аппендэктомия противопоказана: при аппендикулярном инфильтрате; при инфаркте миокарда; во второй половине беременности?

3. Во время операции по поводу острого аппендицита обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Какое решение Вы примете?

4. Вы вскрыли нагноившийся аппендикулярный инфильтрат доступом Волковича - Дьяконова. Как следует завершить операцию?

5. Какие факторы способствуют развитию осложнений острого аппендицита?

6. Как нужно лечить больного с инфильтратом малого таза?

7. Какой рентгенологический признак патогномоничен для поддиафрагмального абсцесса?

8. Какой из доступов наиболее оптимален при вскрытии поддиафрагмального абсцесса?

9. Перечислите клинические признаки диффузного перитонита

10. При каком расположении червеобразного отростка может развиться забрюшинная флегмона?

Эталоны

1. Холод на живот, парентеральное применение ферментов.

2. При аппендикулярном инфильтрате.

3. Необходимо ввести тампоны в правую подвздошную ямку и отграничить инфильтрат.

4. Ввести в полость абсцесса тампон и дренаж.

5. Поздняя обращаемость за медицинской помощью; вариабельность расположения червеобразного отростка; тактические ошибки врачей; дефекты хирургической техники.

6. Антибиотики; микроклзмы с ромашкой; протеолитические ферменты; инфузионная терапия.

7. Наличие надпеченочного уровня жидкости при обзорной рентгеноскопии брюшной полости.

8. Одно- или двух моментный чресплевральный.

9. Боли в животе; высокая температура; тахикардия; напряжение брюшных мышц; разлитой симптом Щеткина - Блюмберга; вздутие живота; ослабление перистальтики.

10. При ретроцекальном ретроперитонеальном расположении.