Облитерирущие заболевания артерии конечностей

Клиническая значимость изучаемой темы

Наряду с ростом продолжительности жизни населения развитых стран отмечается и значительное увеличение количества больных с облитерирующим атеросклерозом - наиболее частой причиной развития хронической ишемии конечностей.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. В результате изучения темы интерн (ординатор) должен знать:

- этиологию облитерирующих заболеваний артерий конечностей;

- симптомы хронической ишемии конечностей;

- классификацию хронической ишемии конечностей;

- варианты клинического течения хронических артериальных окклюзии;

- осложнения облитерирующего атеросклероза и тромбангиита;

- принципы инструментальной диагностики заболеваний аорты и артерий конечностей;

- тактику лечения облитерирующего тромбангиита и атероск­лероза.

В результате изучения темы студенты должны уметь:

- определить симптомы хронической ишемии конечностей;

- устанавливать уровень хронической окклюзии;

- проводить дифференциальную диагностику облитерирующего атеросклероза, тромбангиита, болезни и синдрома Рейно;

- составлять план обследования больных с хронической ишемией конечностей;

- правильно интерпретировать артериограммы больных с атеросклерозом и тромбангиитом;

- определять показания к хирургическому или консервативному лечению;

- назначить больному с хронической ишемией конечности комплекс консервативных лечебных мероприятий.

Литература:

Основная:

Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей. - М.: Ме­дицина, 1979, с.260-290.

Думпе Э. П., Говорунов Г.В., Терещенко А. Г. Хирургическое лечение ишемии нижних конечностей. - Махачкала, 1982, с. 10-72.

Дополнительная:

Покровский А. В. Клиническая ангиология. - М.: Медицина, 1979, с.

Шалимов А. А. , Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. - М.: Медицина, 1981, с.242-280.

Хирургические болезни (под ред. Кузина М.И.). - 1986, с.202-217.

Содержание занятия:

а) Разбор больного с синдромом Лериша, готовящегося к операции.

Куратор в палате докладывает анамнез больного, отмечает первые признаки хронической ишемии нижних конечностей, срок их появления, динамику развития заболевания, степень снижения трудоспособности, половой потенции, наличие признаков, подозрительных на окклюзия почечных и брызжеечных артерий.

Докладывая данные осмотра, студент обращает внимание на клинические проявления хронической ишемии нижних конечностей (окраска кожных покровов, трофические расстройства, атрофия мышц, снижение кожной температуры, функциональные пробы Оппеля, Сэмуэлса, Бурденко и т.д.).

Преподаватель обращает внимание студентов на то, что функциональные пробы на современном этапе развития своременной сосудистой хирургии не имеют большого практического значения, никоим образом не уточняют диагноз, не служат ориентиром в выборе метода лечения и являются лишь иллюстрацией наличия у больного хронической ишемии конечностей, что можно определить и без них - на основании пальпаторного определения пульсации артерий. После этого преподаватель показывает методику пальпации артерии конечностей и просит 3-4 слушателей определить уровень обрыва пульсации у конкретного больного. Затем 2-3 других слушателя проводят аускультацию аорты и магистральных артерий, включая сонные, акцентируется внимание на исключительной важности этой манипуляции, позволяющей выявить латентно протекающие стенозы сосудов.

Один из слушателей группы на основании полученной информации формулирует диагноз с указанием вида хронической артериальной окклюзии уровня поражения и стадии заболевания. На этом разбор заканчивается и группа переходит в кабинет, оборудованный негатоскопом, где куратор докладывает результаты лабораторных и специальных инструментальных методов исследования (ультразвуковая доплерография аорты, артериография). Внимательно рассматриваются ангиограммы, причем преподаватель обращает внимание студентов на дифференциально-диагностические антиографические признаки атеросклероза и тромбангиита, состояние супра- и инфраокклюзионных сегментов артериального русла. Обращается внимание, что любой диагноз и любое тактическое решение при хронической ишемии могут без ангиографии носить лишь характер предварительных, ориентировочных, после чего формулируется окончательный диагноз у разбираемого больного.

Затем преподаватель просит 3-4 слушателей высказать свои соображения по тактике лечения больного с учетом состояния внутренних подвздошных, брызжеечных и почечных артерий. В итоге намечается ориентировочно план лечения, в том числе мероприятия предоперационной подготовки, обезболивание, ход операции, послеоперационные назначения. Этого же больного желательно продемонстрировать после операции, что не отнимет от занятия больше 5 минут.

б) Разбор больного с атеросклеротической сегментарной окклюзией бедренной артерии. Последовательность разбора ничем не отличается от выше изложенной. Преподаватель обращает внимание на разницу в окраске кожных покровов между пораженной и здоровой конечностью, термоасимметрию. При аускультации бедренных артерий указывается, что наличие шума в данной ситуации свидетельствует о стенозе подвздошных артерий или аорты, не устранив которые хирург почти наверняка обрекает на неудачу любую, самую совершенную реконструкцию бедренно-подколенного сегмента. При рассмотрении ангиограмм намечается тактика лечения. Обсуждается возможность и целесообразность проведения чрезкожной интраваскулярной катетерной ангиопластики. Демонстрируются катетер Грюнтцига и ангиограммы какого-либо больного до и после рентгенэндовазальной дилятации. Один из слушателей высказывает свое мнение о тактике в случае неудачи катетерной ангиопластики. Вместе с преподавателем слушатели обсуждают показания и противопоказания к эндартерэктомии, протезированию артерий, шунтированию. Разбирается схематично операция - бедренно-подколенное и бедренно-тибиальное шунтирование, перечисляются виды сосудистых протезов (аутовена, алловена, вена пупочного канатика, синтетические). В заключение приводятся данные о непосредственных и отдаленных результатах подобных операций.

в) Разбор больного с облитерирующим тромбангиитом.

До прихода в палату обращается внимание слушателей на возможность крайне негативного отношения больного к осмотру, что объясняется изменениями психики у человека, ставшего в 20-30 лет инвалидом, по нескольку раз в год лечащегося в самых различных стационарах и уже не ожидающего от врачей ничего хорошего. Последовательность разбора вышеописанная. Все обсуждения необходимо проводить вне палаты, поскольку почти наверняка можно будет отметить не одну, а несколько ошибок на всех этапах лечения. Акцентируется внимание слушателей на том, что еще 10-15 дет назад помочь больным тромбангиитом было практически нельзя и рассматривались возможности лишь консервативного лечения и ампутаций. Перечисляются и оцениваются с точки зрения эффективности существующие консервативные мероприятия, в том числе появившиеся в арсенале хирургов совсем недавно (УФО-терапия, гемосорбция, индуцированный гемолиз).

Определяются показания к восстановленным сосудистым операциям, паллиативным (симпатэктомия, эпинефрэктомия), а также к ампутациям. Рассматриваются возможности бедренно-тибиального шунтирования микрососудистой трансплантации большого сальника, артериализации венозного русла. В заключение обсуждается прогноз заболевания, в частности, у данного больного.

г) Разбор больного с распространенным атеросклеротическим поражением всех артерий голени. Последовательность разбора указана выше. На примере больного следует продемонстрировать, что хотя сосудистая хирургия и достигла больших успехов, есть случаи, не подлежащие оперативному вмешательству (тяжелый терапевтический статус, тотальное поражение артерий голени и дистальных отделов глубокой артерии бедра). При этом необходима комплексная консервативная терапия, включающая, помимо препаратов, улучшающих микроциркуляцию в конечности и корригирующих нарушения метаболизма, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.

Примеры вопросов для контроля исходного уровня знаний.

1. Назовите последовательные стадии патогенеза облитерируюшего тромбангиита. Ответ: Нарушение местной нейрореф лектореакции, спазм артерий, ишемия шейки артерии, фибри-ноидный некроз, пролиферация соединительнотканных элементов, тромбоз с облитерацией просвета.

2. Назовите сосуды, которые в первую очередь поражаются при:

а) облитерирующем атеросклерозе;

б) облитерирующем тромбангиите.

Ответ: а) Аорта, подвздошные и бед­ренные артерии;

б) Артерии голени.

3. Назовите причину перемежающейся хромоты. Ответ: Гипоксия мышц при физической, нагрузке.

4. Назовите оптимальный метод лечения синдрома Лериша. Ответ: Двустороннее аортобедренное шунтирование.

Примеры вопросов для контроля усвоения темы.

1. Назовите наиболее информативные инструментальные методы исследования артерий. Ответ: Аортоартериография, ультразвуковая допплерография.

2. Перечислите основные ангиографические признаки, характерные для облитерирующего атеросклероза. Ответ: Неравномерное сужение магистральных артерий, "иэъеденность" контура сосудов, сегментарная обтурация крупных сосудов, кальциноз артерий, "булавовидная" форма обрыва контраста, крупные, прямые хорошо развитые коллатерали.

3. Перечислите основные типы радикальных операций. Ответ: Эндартерэктомия, протезиро­вание, шунтирование.

4. Назовите наиболее рациональный вид оперативного вмешательства при распространенной окклюзии поверхностной бедренной артерии. Ответ: бедренно-подколенное шунтирование.

ОСТРЫЕ ОККЛЮЗИИ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Клиническая значимость изучаемой темы. Летальность при этой паталогии до сих пор исключительно высокой и составляет в среднем 25-30%, достигая в отдельных статистиках 41%. Нередко больные теряют конечность и даже погибают из-за того, что одним из этапов лечения им была оказана неадекватная медицинская помощь.

Цель занятия. В результате изучения темы слушатель должен знать:

- этиологию эмболии и острых тромбозов артерий большого круга кровообращения;

- патогенез острой ишемии конечности и постишемических осложнений;

- клинические симптомы острой артериальной непроходимости синдром острой ишемии конечностей;

- классификацию острой ишемии конечности В. К Савельева;

- варианты клинического лечения острой непроходимости аорт и артерии конечностей;

- принципы инструментальной диагностики острых артериальных тромбозов и эмболии;

- принципы консервативного лечения острой артериальной непроходимости;

- принципы хирургического лечения острых артериальных окклюзии.

В результате изучения темы слушатели должны уметь:

- проводить физикальное обследование больного и определять симптомы острой ишемии конечностей;

- устанавливать уровень острой окклюзии;

- правильно интерпретировать артериограммы больных с эмболией и острым тромбозом магистральных артерий;

- определять показания к хирургическому и консервативному лечению;

- назначать больному с острой артериальной непроходимостью комплекс медикаментозного лечения на догоспитальном этапе.

Литература: Основная:

Хирургические болезни (под ред. Кузина М.И.). - 1986, с.220-227.

Савельев В. С., Затевахин И. И., Степанов Н. В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.- М.: Медицина, 1987.

Содержание занятия:

а) Разбор больного, поступившего за 1-2 часа до занятия с тяжелой ишемией конечности и готовящегося к эксренной операции.

Куратор в палате докладывает анамнез больного, отмечает первые признаки острой ишемии конечности, а также мероприятия, проведенные на догоспитальном этапе.

Докладывая данные осмотра больного, студент обращает внимание на клинические признаки эмболо или тромбогенного заболевания (сердечные шумы, мерцательная аритмия, трофические расстройства в области дистальных отделов конечностей), симптомы острой ишемии конечности (окраска кожных покровов, расстройства чувствительности и движений в суставах, контрактура), уровень обрыва пульсации артерий.

Куратор сообщает также данные лабораторных и специальных методов исследования (общий анализ крови, мочи, мочевины, креатинин, КОС, ультразвуковая допплерография, артериография). При этом уделяется особое внимание определению ишемии конечности, динамике ее развития, прогностическому значению данных ультразвуковой допплерографии, в частности - индекса регионарного систолического давления, интерпретации результатов артериографии. Один из студентов группы на основании приведенных сведений по анамнезу, физикальным данным, результатам лабораторных и специальных исследований формирует диагноз с указанием эмболо или тромбогенного заболевания, виды острой артериальной непроходимости, локализации окклюзии и степени ишемии конечности. Другой слушатель обосновывает тактику лечения курируемого больного, доказывая абсолютную необходимость экстренной операции. Слушатели совместно с преподавателем намечают план подго­товки больного к операции с учетом его отягощенного терапевтического статуса, обсуждают целесообразность того или иного метода обезболивания, разрабатывают детальную схему этапов оперативного вмешательства. Преподаватель акцентирует внимание слушателей на том, что при тяжелой ишемии конечности (Иб-11 - И6111) единственным противопоказанием к экстренной операции является лишь агональное состояние больного и что эмбол- или тромбэктомия в этих случаях направлена не только на сохранение конечности, но и на спасение жизни больного. Этого же больного целесообразно осмотреть со студентами после операции, отметив в случае успеха ее немедленный и блестящий эффект.

б) Разбор больного с острым артериальным тромбозом, которому в связи с легкой степенью ишемии конечности и тяжелым терапевтическим статусом проводится консервативное лечение. Куратор докладывает больного, обращая особое внимание на тяжесть терапевтического статуса, наличие признаков выраженной недостаточности кровообращения, массу сопутствующих заболеваний, отмечая при этом, что ишемия конечности незначительна (Иб1) и не прогрессирует. Приводятся данные лабораторных и специальных методов исследования. Преподаватель организовывает обсуждение больного, во время которого студенты на основании представленных сведений формулируют и обосновывают тактику лечения курируемого больного, подчеркивая высокий риск операции. Детально рассматриваются методы консервативного лечения, показания и противопоказания к антикоагулянтной и тромболической терапии, акцентируется внимание на необходимости точного соблюдения правил гепаринотерапии, нецелесообразности назначения традиционных спазмолитиков типа папаверина, эффективности препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Обсуждается тактика лечения этого же больного в случае нарастания ишемии до II б степени. Отмечается, что в подобной ситуации тяжесть терапевтического статуса уже не является противопоказанием к операции и спасти конечность и жизнь больного может только радикальная восстановительная операция. Обращается внимание студентов на то, что первичная ампутация не должна при этом являться альтернативной эмбол- или тромбэктомии, поскольку сопровождается летальностью, в 3-4 раза превышающей таковую при самых сложных реконструктивных операциях.

в) Разбор больного, которому по поводу острого артериального тромбоза была произведена тромбэктомия в сочетании с реконструктивной операцией. Куратор докладывает анамнез, данные объективного исследования и специальных методов, полученные до операции. Преподаватель опрашивает 4-5 слушателей, выясняя их предложения по тактике лечения в конкретном случае. После этого куратор подробно докладывает ход проведенной ситуации, отмечая невозможность достичь полного восстановления кровообращения путем "чистой" тромбэктомии вследствие наличия хронической артериальной окклюзии, послужившей причиной развития строго тромбоза. Рассматриваются 3 основных типа реконструктивных сосудистых операций (эндарэктомия, протезирование, шунтирование), подчеркивается преимущество последнего. Детально разбираются вопросы лечения в послеоперационном периоде, показания к антикоагулянтной терапии, опасности и осложнения (со стороны операционных ран, оперированной конечности и других органов).

г) Разбор больного с гангреной конечности на фоне острой артериальной непроходимости.

Куратор докладывает анамнез и данные специальных методов исследования, а также все лечебные мероприятия, проводившиеся больному до госпитализации и во время пребывания в стационаре. Слушатели осматривают больного, обращая внимание на признаки нежизнеспособности конечностей. Анализируются данные радионуклидного исследования с 99 То-пирофосфатом, указывающие границу некроза. После ухода из палаты в кабинете обсуждаются возможные причины развития гангрены у конкретного больного. Отмечаются ошибки, допущенные на том или ином этапе лечения. Обращается внимание на все недостаточное знакомство большинства врачей, в том числе и хирургов, с современными принципами лечения острой артериальной непроходимости, следствием чего является инвалидизация, а нередко и гибель больных.

Примеры вопросов для контроля исходного уровня знаний.

Вопросы:

1. Назовите наиболее частые причины эмболии артерий большого круга кровообращения.

2. Перечислите основные симптомы острой ишемии конечности.

3. Назовите как минимум 2 признака, имеющихся при остром венозном тромбозе и отсутствующих при артериальном.

4. Назовите оптимальный метод лечения острой артериальной непроходимости.

Эталоны ответов:

1. Ишемическая болезнь сердца и ее осложнения (диффузный и очаговый кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, аневризма сердца), ревматический митральный порок сердца, мерцательная аретмия.

2. Боль, перестезии, изменения окраска кожных покровов, расстройства чувствительности и движений в суставах, контрактура.

3. Резкий отек конечности, пульсации дистальных артерий.

4. Радикальная восстановительная операция - эмбол- или тромбэктомия, при необходимости - в сочетании с артериальной реконструкцией

Примеры вопросов для контроля усвоения темы.

1. Назовите основной симптом характерный для ишемии 3 степени.

2. Перечислите наиболее информативные специальные инструментальные методы исследования проходимости магистральных артерий.

3. Назовите наиболее часто применяющийся оперативный доступ при эмболии артерий нижних конечностей.

4. Назовите оптимальный оперативный доступ при эмболии артерий верхней конечности.

Эталоны ответов:

1. Тотальная контрактура конечности.

2. Ангиография, ультразвуковая доплерография.

3. Бедренный с выделением бифуркации бедренной артерии.

4. В локтевой ямке с выделением бифуркации плечевой артерии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН

ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ

Клиническая значимость изучаемой темы. Острые тромбозы магистральных вен - широко распространенное заболевания. Нередко тромбозы магистральных вен встречаются у беременных, осложняют послеродовой и ближайший послеоперационный период. Особую актуальность болезнь приобрела из-за серьезности своих осложнений, особенно тромбоэмболии легочных артерий, представляющий серьезную опасность для жизни больного.

В результате изучения данной темы интерн (ординатор) должен знать:

- современные теории этиологии и патогенеза заболевания;

- клиническую классификацию острых венозных тромбозов;

- особенности клинической картины острых венозных тромбозов в зависимости от локализации окклюзии;

-возможности специальных методов исследования (илиокавография), флебография, радиоиндикация, ультразвуковая диагностика, исследование коагуляции, фибринолиза);

- дифференциальную диагностику;

- абсолютные и относительные показания к различным оперативным вмешательствам, их виды,

- лекарственные препараты тромболитики и антикоагулянты, антиагреганты, неспецифические противовоспалительные средства;

- показания к консервативной терапии, принципы ее проведения;

- клинику, диагностику и принципы лечения тромбоэмболии легочных артерий и венозной гангрены;

- возможные пути профилактики острых венозных тромбозов.

В результате изучения темы интерн (ординатор) должен уметь:

- собрать анамнез у больного с острым венозным тромбозом;

- обследовать больного и правильно оценить результаты физикального исследования;

- провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями:

- .обосновать необходимость выполнения различных специальных методов исследования и правильно интерпретировать их результаты;

- сформулировать и обосновать диагноз;

- на конкретном клиническом примере определить лечебную тактику с обоснованием показаний к консервативной терапии и различным методам оперативного лечения.

Литература: Основная:

Хирургические болезни (под ред. Н. И. Кузина) - 1986, с.243-250.

Дополнительная:

Савельев В.С., Думпе Е.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. - М. , 1972, с.5-302.

Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.Г. Тромбоэмболия легочных артерий. - М. , 1979, с.242.

Покровский А. В. Клиническая ангиология. - М. , 1979, с. 292-313, 334-34-, 348-353, 357-366.

Напалков П. Н. Хирургические болезни. - 1976, с.208-211. Петровский Б.В. Хирургические болезни. - 1980, с.561-565.

Содержание занятия:

Предварительно в ходе короткой дискуссии разбираются основные положения о причинах внутрисосудистого тромбообразования: повреждения и изменения сосудистой стенки (биофизические и биохимические механизмы роль аллергического фактора), повышенная способность крови к тромбообразованию (причины повышения свертываемости крови и угнетения фибронолиза), местные и общие нарушения гемодинамики (варикозное расширение вен, сегментарные сужения вен, перегородки, экстравазальная компрессия); роль венозного застоя в нижних конечностях. Преподавателю необходимо подчеркнуть тот факт, что сама по себе инфекция не является непосредственно причиной венозного тромбоза. Отсюда - бессмысленность применения антибиотиков при этом заболевании. Далее преподавателю необходимо остановится на первичной локализации тромбообразования, особенно в системе нижней полой вены и возможных путях его распространения. В частности очень важно показать, что пути развития острого подвздошно-бедренного тромбоза могут быть внутритазовыми, или центральными, нетазовыми или переферическими.

а) Разбор больного о острым подвздошно-бедренным венозным тромбозом.

Куратор в палате докладывает анамнез больного, стараясь отметить срок появления начальных (беспричинное повышение температуры, боли пояснично-крестцовой области и в нижней конечности) и выраженных клинических проявлений тромбоза, останавливается на сопутствующих заболеваниях и пытается выявить этиологический фактор.

Докладывая данные осмотра больного, слушатель обращает внимание на основные симптомы острого тромбоза глубоких вен: боли по ходу сосудов цианоз кожных покровов и отек конечности. Преподаватель подчеркивает зависимость этих симптомов от локализации и протяженности тромботического процесса.

Участникам семинара по сообщенным клиническим сведениям предлагается провести дифференциальный диагноз таких заболеваний, как тромбофлебит поверхностных вен, острый лимфостаз, эмболия бедренной артерии с отеками конечности другой этиологии (сердечная недостаточность, травмы краш-синдром).

Одному из слушателей предлагается наметить и обосновать план обследования больного. После этого совместно с преподавателем разбираются методы диагностики острых тромбозов глубоких вен. Следует подробно остановиться на флебографическом методе исследования, который позволяет поставить топический диагноз. Студенты должны получить представление о ретроградной и антеградной илиокавографии, знать их разрешающие диагностические возможности и недостатки. Очень важно продемонстрировать типичные флебограммы. Особое внимание следует уделить функциональным исследованиям - ультразвуковой эхолокации и радиоиндикации с использованием меченого фибриногена. Говоря об исследовании коагулолитической системы крови, следует подчеркнуть, что показатели гемостаза не имеют самостоятельного диагностического значения, но знать необходимо для определения характера и объема антикоагулянтной и тромболитической терапии. Студенты должны запомнить, что активный рост тромба в магистральных венах обусловлен тромботическим состоянием система гемостаза, т.е. - наличие гиперкоагуляции торможения фибринолиза и повышением адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов.

Далее целесообразно перейти к рассмотрению лечебной тактики. Формулируются абсолютные показания к хирургическому вмешательству - эмбологенные (т.е. флотирующие) тромбозы, главным образом локализующиеся в илиокавальном сегменте. В зависимости от места положения и протяженности поражения, а также от общего состояния больного могут выполняться различные вмешательства тромбэктомии, пликация или перевязка магистральных вен, имплантация кава-фильтра. Резюмируя разбор оперативных методов лечения, преподаватель должен сказать, что хирургическое восстановление проходимости магистральных вен (тромбэктомия) является оптимальным методом лечения, но часто его применению препятствует распространенный характер поражения и тяжесть первоначального состояния больного. В связи с этим основным лечением заболевания является консервативное. Обсуждаются основные его принципы. При этом должен прозвучать тезис, что главным компонентом в комплексе консервативного лечения является антитромболитическая терапия, т.к. медикаментозное воздействие на все звенья системы гемостаз с целью прекращения процесса тромбообразования. Желательно остановиться на причинах ограниченного практического применения тромболитических препаратов.

В заключение один из студентов группы, опираясь на результаты специальных методов исследования, сообщенных куратором или преподавателем, обосновывает тактику ведения конкретного больного и назначает соответствующее лечение.

б) Разбор больного с острым тромбозом глубоких вен голени. Куратор докладывает жалобы, анамнез и приводит данные объективного исследования, подробно останавливаясь на клинических проявлениях заболевания (боль в икроножной мышце, усиливающаяся при пальпации, цианоз кожи, усиление венозного рисунка подкожных вен, отек голени, повышение температуры кожи в области пораженной голени). Одного из студентов просят провести сравнительное измерение периметров голеней на симметричных участках и выполнить пробы Хоманса, Мазеса и Ловенберга. Внимание слушателей акцентируется на том, что далеко не во всех случаях острого венозного тромбоза отмечается основной диагностический признак - отек голени. Слушатели должны объяснить причину вариабельности клинической картины заболевания, проанализировав состояние гемодинамики в конечности при различной протяженности поражения магистральных вен.

Во время обсуждения больного проводят дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, имеющими схожую клиническую картину (кровоизлияние в икроножные мышцы, периферический неврит, миозит, облитерирующий атеросклероз, эндартериит, эмболия артерий голени).

Слушатели обосновывают предварительный диагноз и намечают план обследования больного. Куратор сообщает результаты специальных методов исследования. Один из слушателей на основании приведенных данных формулирует окончательный диагноз. Преподаватель должен обязательно после этого подчеркнуть, что достоверный диагноз тромбоза глубоких вен голени может быть поставлен только при исследовании с сеченым фибриногеном или флебографии. В заключении разбирается вопрос о методе лечения в данном конкретном случае.

в) Разбор больного с невыраженными клиническими проявлениями тромбоза глубоких вен нижних конечностей и яркой клинической картиной тромбоэмболии легочных артерий.

Куратор докладывает жалобы, анамнез, обращая подробное внимание на характер клинических проявлений заболевания. Преподавателю очень важно подчеркнуть тот факт, что начальный период венозного тромбоза чаще всего протекает без симптомов, но в это время он чрезвычайно опасен как потенциальный источник тромбоэмболии легочных артерий. Диагностировать эмболию в такой ситуации крайне сложно, что диктует необходимость применения специальных методов исследования. Далее куратор приводит данные рентгенографии грудной клетки, электрокардиограммы, сканирования легких, зондирования правых отделов сердца, ретроградной илиокавографии и ангио-пульмонографии.

На примере разбора конкретного больного клинического случая слушатели должны усвоить, что инструментальные методы исследования дают возможность:

1.) надежно диагностировать легочную эмболию;

2) получить информацию о локализации и объеме поражения сосудов легких;

3) выявить источник эмболизации;

4) оценить функциональное состояние малого круга кровообращения.

Только располагая объемом информации, можно решить вопрос о тактике ведения больного. В частности, осуществить хирургическую профилактику повторной легочной эмболии (имплантация зонтичного кава-фильтра, пликация вен и т.д.) и прибегнуть к наиболее оправданному и необходимому для каждой конкретной клинической ситуации методу лечения легочной тромбоэмболии: консервативному (антикоагулянтная, тромболитическая терапия) или оперативному (эмболэктомия из легочных артерий). В заключении слушатели совместно с преподавателем намечают план лечения данного больного.

г) Разбор больного с синдромом Педжета-Шреттера.

Куратор в палате докладывает жалобы, анамнез, объективный статус больного с четким выделением основных клинических симптомов заболевания (отек, цианоз, боль, напряжение и расширение подкожных вен) и демонстрирует флебограммы, останавливаясь на методе их выполнения и интерпретации полученной информации. Преподаватель организует обсуждение больного, во время которого участники семинара на основании представленных данных и теоретических знаний выделяют основные этапы развития заболевания. Слушатели должны уяснить, что острый тромбоз подключичной вены развивается на фоне имеющегося сужения терминального отдела ее, вследствие хронической травматизации. Поэтому острой окклюзии подключичной вены могут предшествовать признаки нарушения венозного оттока в верхней конечности на протяжении различного времени. Целенаправленный опрос больного во многих случаях позволяет получить такую информацию. Начало заболевания, как правило связано либо с прямой травмой, либо с перенапряжением верхней конечности. Разбирая вопросы лечения, необходимо сказать, что оно определяются стадией заболевания (острое или хроническое), и есть методы как хирургического лечения (тромбоэктомия, аутовенозное шунтирование, иссечение сухожильно-мышечных образований в подключичной области, венолизис и др.) так и консервативной терапии. Все определяется особенностями клинической ситуации, в частности длительностью заболевания, местонахождением и протяженностью поражения венозного русла. Безусловно, под влиянием медикаметозных препаратов (антикоагулянтов, антиагрегантов и др.), не происходит полного восстановления проходимости тромбированных магистральных вен при болезни Педжета-Шреттера. Между тем прекращается процесс тромбообразования и улучшаются гемодинамические условия в конечности за счет этого во многих случаях происходит быстрая и адекватная компенсация венозного оттока по коллатералям и поверхностным сосудам при окклюзии подключичных вен. Одного из студентов просят выбрать метод лечения в данном конкретном случае.

Разбор следующих вопросов проводится с использованием наглядных пособий к данной теме:

- клиническая классификация острых венозных тромбозов;

- ангиографическая семиотика острых венозных тромбозов и эмболии легочных артерий;

- схемы оперативных вмешательств, применяемых при острых венозных тромбозах (тромбоэктомия, виды пликаций вен, имплантация зонтичного кава-фильтра);

- тактические ошибки введения больных на догоспитальном этапе;

- реабилитация больных, перенесших острые венозные тромбозы;

- результаты лечения острых венозных тромбозов.

Резюмируя все ранее сказанное, преподаватель заключает, что несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении острых венозных тромбозов, проблема эта еще далека от своего окончательного решения. Ведь у большинства больных в дальнейшем развивается посттромботическая болезнь. Поэтому исследователям предстоит разработать систему надежной профилактики заболевания и усовершенствовать методы лечения.

Примеры вопросов для контроля исходного уровня знаний студентов

Вопросы:

1. При остром венозном тромбозе наблюдаются 3 характерных сдвига в системе гемостаза. Укажите их. Перечислите 3 типичных клинических симптома острого тромбоза глубоких вен голени.

2. Перечислите 4 клинических симптома острого повздошно-бедренного венозного тромбоза.

3. Перечислите 3 осложнения острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза.

Эталоны ответов:

1. Гиперкоагуляция, угнетение фибринолиза, повышение адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов. Боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе, небольшой отек стопы и нижней трети голени, положительные симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга.

2. Распирающие боли в ноге, отек всей нижней конечности, цианоз кожных покровов, усиление венозного рисунка, болезненность при пальпации паховой области и зоны проекции сосудистого пучка на бедре.

3. Тромбоэмболия легочных артерий, венозная гангрена, посттромботическая болезнь.

Примеры вопросов для контроля усвоения темы.

Вопросы:

1. Как надежно предотвратить развитие эмболии легочной артерии вены у больного, не страдающего сопутствующими заболеваниями, с флотирующим тромбом нижней полой вены?

2. Выберите 2 наиболее точных метода топической диагностики тромбоэмболии легочных артерий.

3. Сформулируйте основную цель антитромботической терапии и показания к ней при острых венозных тромбозах.

4. Какая форма тромбоза является причиной массивной тромбоэмболии легочных артерий и где чаще всего локализируются такие тромбы?

Эталоны ответов:

1. Путем пликации нижней полой (механическим швом, клеммой и т.д.) или имплантации кава-фильтра.

2. Перфузионное сканирование легких, ангиопульмонология.

3. Цель антитромботической терапии состоит в прекращении процесса тромбообразования, т.е. стабилизации границ венозной окклюзии: показанием является наличие тромботического состояния систем гемостаэа.

4. "Флотирующие" тромбы в системе нижней полой вены. Чаще всего они локализиуются в илиокавальном сегменте.

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Клиническая значимость изучаемой темы. Хроническая венозная недостаточность (варикозная и посттромботическая болезнь) широко распространена - ею страдают до 25% трудоспособного населения.

Цель занятия. В результате изучения темы студент должен знать:

- современные теории этиологии и патогенеза варикозной и посттромботической болезней;

- клиническую классификацию варикозной и посттромботической болезни;

- особенности клинической картины варикозной и посттромботической болезней в зависимости от стадии заболевания;

- основные методы клинической диагностики хронической венозной недостаточности;

- специальные инструментальные методы исследования венозного русла нижних конечностей;

- показания к операции при варикозной и посттромботической болезнях;

- принципы выбора и метода и объема оперативного вмешательства при варикозной и посттромботической болезнях;

- основные принципы консервативных мероприятий, применяемых при хронической венозной недостаточности;

- клинику, диагностику и лечение острого тромбофлебита поверхностных вен и трофических язв.

В результате изучения темы студент должен уметь:

- собрать анамнез у больного с хронической венозной недостаточностью;

- обследовать больного и правильно оценить результаты физикального исследования;

- обосновать необходимость выполнения различных специальных методов исследования и правильно оценить их результаты;

- сформулировать и обосновать диагноз;

- провести дифференциальную диагностику хронической венозной недостаточности;

- обосновать лечебную тактику и определить объем оперативного вмешательства у больных с хронической венозной недостаточностью;

- назначить в нужном объеме консервативную терапию.

Литература: Основаная:

Хирургические болезни (под ред. М. И. Кузина). - 1986, с.232-243, 250-256.

Дополнительная:

Савельев 3.С. , Думпе Е.Г., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. - М. , 1972, с. 303-423.

Напалков П.Н. Хирургические болезни. - 1976, с.205-208, 211-212.

Петровский Б.В. Хирургические болезни. - 1980, с.554-561, 566-574.

Покровский А.В. Клиническая ангиология. - М.; 1979, с.268 -292, 314-333.

Веденекий А.Н. Варикозная болезнь. - Л. , 1983, с.207.

Содержание занятия.

а) Разбор больного с неосложенной варикозной болезнью. Курирующий слушатель докладывает в палате жалобы, анамнез и настоящее состояние больного. Обращается внимание на профессию пациента. В анамнезе заболевания следует подчеркнуть время возникновения варикозного расширения вен и последовательность развития симптомов. Необходимо акцентировать внимание студентов на том, что полно собранный анамнез облегчает дифференциальную диагностику. Расширение вен с детского возраста позволяет высказать в пользу какой-либо врожденной патологии венозной системы конечности или наличия артериовенозных свищей если развитию варикоза предшествовал отек конечности, следует думать о расширении поверхностных вен на почве посттромботической болезни после перенесенного тромбоза глубоких вен. Анализируя анамнестические данные, куратор должен отметить связь начала заболевания со специфическими условиями труда, беременностью, родами, оценить фактор наследственности. После этого одному из слушателей предлагается перечислить основные предрасполагающие и производящие факторы, играющие существенную роль в происхождении варикозной болезни. Слушатели должны выделить основные патофизиологические гемодинамические механизмы, ведущие к развитию гипертензии в поверхностной венозной системе нижней конечности:

1) затруднение оттока крови из венозного русла нижней конечности;

2) сброс крови из артериальной системы в поверхностные вены по артериовенозным коммуникациям;

3) сброс крови из глубоких вен в поверхностные. При разборе объективного состояния больного особое внимание обращается на местный статус. При этом рекомендуется следующий план осмотра:

а) осмотр конечности производится в положении больного лежа, стоя или ходьбе. Обязательно проводят сравнительное измерение периметров обеих ног на различных уровнях;

б) определяется топография варикозно расширенных вен (по ходу большой или малой подкожной вен, сочетанное поражение), устанавливается степень расширения и его тип (магистральный, рассыпной);

в) отмечается локализация и характер трофических нарушений;

г) проводится аускультация области венозных узлов с целью выявления сосудистых шумов, свидетельствующих о наличии артериовенозных свищей;

д) пальпаторным исследованием определяется наличие болезненности и уплотнения по ходу вен;

е) исследуется артериальная пульсация для выявления сопутствующих заболеваний артерий, чем в ряде случаев может быть объяснен болевой синдром.

Слушатели должны усвоить, что наиболее часто варикозное расширение вен встречается в системе большой подкожной вены, реже - в системе малой подкожной вены или в обеих системах. В процессе осмотра больного слушатели проводят специальные пробы и оценивают их результаты:

а) проба Броди-Троянова-Тренделенбурга;

б) "кашлевой" симптом Гаккенбруха;

в) трехжгутовая проба Шейниса и проба Претта (с двумя бинтами);

г) пробы Дельбе-Пертеса и Мейо"Претта.

В последующем методе опроса разбираются различные методы лечения варикозной болезни. Подчеркивается паллиативность консервативных методов лечения. При разборе инъекционного метода терапии обращается внимание на возможность осложенией со стороны глубоких вен нижних конечностей. Формулируется основное и абсолютное показание к этому методу лечения (дополняет оперативный и применяется с косметической целью после осуществления разобщения поверхностных и глубоких вен). Кратко освещается метод эндо- и перивазальной электрокоагуляции. При разборе оперативных методов лечения подробно останавливаются на операциях Троянова-Тренделенбурга, Бэбкокка, Маделунга-Нарата, Лийтона, Коккета, Клаппа-Соколова, технике коррекции клапанов с помощью каркасной спирали. Студентами определяется вид обезболивания, объем оперативного вмешательства и план послеоперационного ведения конкретного больного.

б) Разбор больного с осложненной варикозной болезнью.

Куратор докладывает анамнез больного, обращая внимание на длительность поражения поверхностных вен и локализацию трофических нарушений и язв на конечности. В ходе короткой дискуссии следует остановиться на частных клинических формах заболевания и на конкретном примере показать студентам более неблагоприятное в прогностическом плане течение варикозной болезни с преобладанием низкого вено-венозного сброса по сравнению с больными, у которых преобладает высокий вено-венозный сброс. Слушатели должны объяснить причину этого несоответствия. Разбирается патогенез образования язв. Внимание студентов обращается на нарушения гемодинамики в области медиальной лодыжки, т.е. там, где обычно располагаются трофические нарушения. Студенты должны обосновать показания к проведению специальных методов исследования. Особое внимание уделяется методике флебографии. Оцениваются возможности и значение дистальной восходящей, тазовой и ретроградной бедренной флебографии. Выделяются основные ангиографические признаки варикозной болезни. Обращается внимание на значение выявления функциональной клапанной недостаточности глубоких вен, т.к. возможна оперативная коррекция таких нарушений. Далее куратор демонстрирует флебограммы больного и с учетом ангиографических данных формулирует полный клинический диагноз и показания к операции. Касаясь вопроса о лечении язв, следует провести мысль, что сами по себе местные консервативные методы лечения дают лишь временный эффект. Поэтому необходимо стремиться к ликвидации гемодинамической причины данного осложнения. Необходимо остановиться на консервативном лечении, сроках выполнения операции и на деталях оперативной техники при наличии трофических нарушений (субфасциальной перевязке перфорантных вен). В заключении один из слушателей обосновывает тактику лечения курируемого больного.

в) Разбор больного с острым тромбофлебитом поверхностных вен.

Куратор в палате докладывает анамнез больного, отмечая сроки появления первых симптомов заболевания и их динамику. Внимание студентов обращается на основные клинические симптомы тромбоза поверхностных вен (болевой синдром, плотные болезненные тяжи по ходу вен, местное и общее повышение температуры). Важно отметить, что при тромбозе поверхностных вен обычно не наблюдается выраженного отека конечности, а если последний имеется, следует думать о наличии тромбоза глубоких вен. Одного из студентов просят сформулировать тактику ведения больного с данным осложнением. Студенты должны усвоить, что консервативной терапии подлежат тромбофлебиты с локализацией на голени. При переходе воспалительного процесса на бедро необходимо ставить вопрос об эффективном оперативном вмешательстве. Наиболее часто выполняются операции Троянова-Тренделенбурга, которая предотвращает переход тромбоза на глубокие вены через сафенофеморальное соустье. Куратор обосновывает метод лечения больного, подробно останавливаясь на консервативных лечебных мероприятиях.

г) Разбор больного с посттромботической болезнью.

Куратор сообщает анамнез больного, акцентируя внимание на перенесенном в прошлом остром тромбозе глубоких вен нижних ко­нечностей и на изменении со временем у пациента клинических проявлений заболевания (наличие отека, увеличение конечности в объеме, варикозное расширение поверхностных вен, трофические нарушения, ощущение распирания, повышенная утомляемость конечности, судороги). Один из студентов приводит краткие сведения по этиологии и патогенезу заболевания. Преподаватель обращает внимание студентов на то, что острая закупорка вены редко вызывает хроническую непроходимость ее. Чаще процесс завершается реканализацией вены с восстановлением кровотока по сосуду. Однако при этом разрушаются клапаны глубоких и поверхностных вен, что приводит к ретроградному движению крови по ним. Особенные выраженные циркуляторные нарушения отмечаются на уровне голени. Во время осмотра следует обратить внимание на наличие варикозного расширения поверхностных вен передней брюшной стенки и лобка, что указывает на вторичный характер варикоза, связанного с патологией магистральных вен нижней конечности и таза. Участникам предлагается провести дифференциальный диагноз с варикозной болезнью и венозными дисплазиями. Слушатели должны обосновать необходимость проведения ангиографического исследования, наметить его план и после просмотра снимков оценить результаты. Преподаватель, обобщая сказанное, подчеркивает, что флебография позволяет не только правильно поставить диагноз, но и выявить все патологические изменения со стороны глубоких, поверхностных и перфорирующих вен, что необходимо для выбора вида и объема оперативного вмешательства. Основными флебографическими признаками посттромботической болезни являются: реканализация или окклюзия вен в сочетании с недостаточностью перфорантов на всех уровнях голени. Далее слушатели формулируют основной диагноз с учетом формы заболевания (отечная, отечно-варикозная, варикозно-трофическая и трофическая), характера поражения (окклюзионный, реканализованный, смешанный тип), локализация поражения (берцово-бедренный сегмент, подвздошный, синдром нижней полой вены и др.), показания к операции, ее объем. При этом слушатели совместно с преподавателем разбирают основные виды оперативных вмешательств (операция Пальма, обходное шунтирование магистральных вен, перевязка перфорирующих вен голени и устий большой и малой подкожных вен, радикальная венэктомия). Следует обратить внимание на паллиативный характер всех этих вмешательств. Куратор разбирает ход операции и характеризует течение послеоперационного периода у курируемого больного.

Примеры вопросов для контроля исходного уровня знаний студентов

Вопросы:

1. Какие 3 морфологических изменения в венозном русле конечности при посттромботической болезни?

2. Назовите 3 основных клинических проявления варикозной болезни.

3. Перечислите основные клинические симптомы посттромботической болезни.

4. Назовите. 4 клинических формы посттромботичеекой болезни.

Эталоны ответов

1. Полная непроходимость вен, реканализация вен, разрушение клапанов глубоких и перфорантных вен.

2. Наличие расширенных поверхностных вен, отек стопы и тупые боли в конечности, появляющиеся к концу рабочего дня, трофические изменения кожи на медиальной поверхности голени.

3. Отек, увеличение объема конечности, ощущение распирания, повышенная утомляемость конечности, трофические расстройства кожи на любой поверхности голени, варикозное расширение поверхностных вен.

4. Отечная, отечно-варикозная, варикозно-трофическая, трофическая.

Примеры вопросов для контроля усвоения темы

Вопросы

1. С помощью какого оперативного метода можно предотвратить рецидив трофической язвы при реканализованной форме посттромботичеекой болезни? Приведите паталогофизиологическое обоснование этого метода.

2. В какой ситуации следует отказаться от радикальной венэктомии при посттромботичеекой болезни?

Эталоны ответов:

1. Операция Линтона: блокируется ретроградный кровоток через перфорантные вены, что улучшает микроциркуляцию.

2. В случае полной окклюзии магистральных вен нижней конечности.

Основная литература.

1. Хирургические болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. Ю.В. Таричко. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.

2. Савельев В.С. и др. Хирургические болезни: учебник в 2т. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2008.

3. Хирургические болезни: учебник: В 2 т. / под ред.: В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009..

Дополнительная литература.

Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) - В.Новгород, 2005.

Клиническая хирургия: Уч. Пособие. Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шелутко А.М. М:- 2005.

Байдо В.П. «Пропедевтика хирургических болезней» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

Байдо В.П. «Хирургия для семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. Учебное пособие для послевузовского образования. М.: Академия, 2006.

Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутько А.М. Клиническая хирургия: учебное пособие.- М., ГЭОТАР –МЕДИА,2006.

Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Профиль, 2006.

Семенов Г.М. Современные хирургические инструменты ─ СПб.:Питер,2006.

Соколович А.Г. Сосудистая хирургия и ангиология. Учеб.пособие для мед.вузов.-Феникс:Издательские проекты, 2006

Хирургический диагноз. Заболевания аппендикса. Учебное пособие для мед. ВУЗов. /Соколович Г.Е., Соколович Е.Г., Соколович А.Г. - ─ Ростов н/Д.: Феникс, 2006.

Бельков А.В. Факультетская хирургия. Курс лекций: Учеб. пособие─Ростов н/Д: Феникс, 2007.

Неотложная хирургия органов брюшной полости. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов./Коханенко Н.Ю., Афанасьев Н.В., Ланарея Э.Л. и др.; под ред. В.В.Леватовича. –М.:ГЭОТАР – медиа, 2007.

Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Ростов н/Д: Феникс – 2007.

Торбаев С.Д., Курыгин А.А. и др. Избранные лекции по курсу факультетской хирургии (под ред. Н.А. Майстренко и А.А.Курыгина).─ ЭЛБИ-СПб,2007.

Хирургия печени и желчных путей. Нартайлонов М.А., Сафин И.А., Галеев М.А. и др. под ред. М.А. Нартайлонова. – Ростов н/Д: Феникс – 2007.

Афендулов С.А., Журавлев Г.Д.. Хирургическое лечение язвенной болезни. –М.:ГЭОТАР – медиа, 2008.

Грейс П., Борлей Н. Наглядная хирургия:учебное пособие/пер.с.англ. под ред. Н.Н.Крылова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2008.

Клиническая хирургия. Национальное руководство /плд ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2008

Пропедевтика хирургии. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов. /Баранов Г.А., Буромский И.В., Васильев С.А. и др.; под ред. В.К.Гостищева и А.И. Ковалева. 2-е издание исправленное и дополненное – М.: Медицинское информ. агентство, 2008г

Атлас амбулаторной хирургии/под ред. В.Е.Г.Томаса, Н. Сеннинджера; пер. с англ. под ред.С.П. Ветшева. – М, ГЭОТАР–МЕДИА,2009.

Атлас сосудистой хирургии /пер.с.анг. под ред. А.В.Покровского. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009г.

Госсадж Дж.А., Модарай Б., СахайА.,Уорт Р. 100 клинических разборов.Хирургия:учебное пособие /пер. с анг.под.ред. А.Ф.Черноусова, Т.В. Хоробрых. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2009.

Золлнгер Р.М.(мл.), Золлингер Р.М.(ст.) Атлас хирургических операций / пер.с.англ. под ред. В.А.Кубышкина. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

Мак – Йнтайр Р.Б., Стигманн Г.В., Айсман Б. Алгоритмы диагностики и лечения в хирургии / пер. с англ. под ред. В.Д. Федорова, В.А. Кубышкина. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2009.

Предоперационный период /под ред. В.В. Самойленко. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

Ривкин В.Л.Амбулаторная колопроктология:руководство. – М. ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

Стуччи А., Бекер Дж. Хирургические болезни/ пер.с.англ. под ред. А.Ф.Черноусова, С.П. Ветшева. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2010

Хирургические болезни/ под ред. А.Ф.Черноусова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2010.

2