Пупочные грыжи у взрослых

Hernia umbilicalis adultorium составляют 3-5% от всех наружных грыж живота и возникают преимущественно у женщин старше 30 лет. Основные операции, применяемые в настоящее время для лечения пупочных грыж - способы К.С.Сапежко (1900) и Мейо (Mayo, 1901).

С пособ Мейо. Под общим обезболиванием одним или двумя окаймляющими разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. ГМ вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость, после чего мешок иссекают. Края его ушиваются. ГВ рассекают в поперечном направлении до внутреннего края прямых мышц живота (рис. 10а). Накладывают отдельные П-образные швы так, чтобы нижний лоскут ложился под верхний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры (рис. 10б).

Ушивают клетчатку и кожу. Недостатки этого способа: белая линия не сужается, а наоборот расширяется; деформируются прямые мышцы, что тоже функционально невыгодно; не устраняется диастаз прямых мышц, подлежащий хирургической коррекции.

Более физиологичным следует считать способ Сапежко, т.к. при его применении уменьшается ширина белой линии, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота и, таким образом, восстанавливается сила брюшного пресса; он позволяет устранять диастаз прямых мышц и сопутствующие эпигастральные грыжи. При использовании данного способа разрез проходит в проекции белой линии живота, обходя пупок слева (профилактика повреждения круглой связки печени). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят как и при способе Мейо. Грыжевые ворота рассекают продольно вверх и вниз до неизмененной белой линии. Брюшину аккуратно отслаивают от задней стенки влагалища прямой мышцы и ушивают непрерывным или отдельными узловыми швами. Формируют дубликатуру апоневроза в продольном направлении (рис. 11) за счет наложения двух рядов швов (первый - П-образные, второй - отд ельные узловые).

Подкожную клетчатку и кожу ушивают послойно. Однако у тучных больных в отвислым животом вертикальный разрез не позволяет исправить этот косметический недостаток. В этом случае прибегают к иссечению жирового фартука по Мейо, а пластику грыжевых ворот производят по Сапежко (т.н. способ Мейо-Дьяконова).

Ущемленные грыжи

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению. Ни в коем случае ее нельзя насильственно вправлять (кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки, брыжейку; тромбоз сосудов; отрыв брыжейки; перфорация кишки; мнимое вправление). Анестезию желательно (но не обязательно) использовать местную, т.к. применение общего наркоза может привести в самопроизвольному вправлению грыжевого выпячивания, затрудняя, таким образом, выполнение операции (необходимость ревизии органов брюшной полости). Наиболее ответственный этап операции при ущемленной грыже - этап грыжесечения. После рассечения мягких тканей над грыжевым мешком производят обкладывание операционного поля стерильными марлевыми салфетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды, которая может быть инфицирована. ГМ вскрывают, не рассекая ущемляющее кольцо (чтобы избежать самопроизвольного вправления ущемленных органов без оценки степени их жизнеспособности). Ущемленный орган фиксируют и оценивают его состояние после рассечения ущемляющего кольца. Признаки жизнеспособности кишки: розовый или красный цвет, блестящая серозная оболочка, хорошая перистальтика, пульсация сосудов брыжейки. Такая кишка вправляется в брюшную полость. Если же кишка нежизнеспособна, то стенка ее приобретает синюшно-багровую окраску, серозная оболочка тусклая, перистальтики нет или отмечаются разрозненные перистальтические сокращения, отсутствует пульсация сосудов брыжейки. При наличии признаков нежизнеспособности показано выполнение лапаротомии (иногда герниолапаротомии) с резекцией участка пораженной кишки, отступая 25-40 см проксимальнее и 10-15 см дистальнее от границ некроза. При сомнении в жизнеспособности кишки ее обкладывают салфетками, смоченными теплым (40-43^о) физиологическим раствором или раствором фурациллина. Если через 15-20 минут сохраняются сомнения в жизнеспособности кишечной петли, она должна быть резецирована. Следующим этапом выполняют пластику грыжевых ворот в зависимости от вида грыжи.