Глава 5

форму, стадию, осложнения, уточнить предваритель­ный диагноз.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Охарактеризовать особенно­сти питания, физиологических отправлений больного. Выявить факты перенесенных операций и травм живо­та, гинекологический анамнез у женщин, наследствен­ность, вредные привычки, характер труда больного. Проанализировать анамнез для уточнения причин за­болевания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Проводить по принятой в клинике методике. Охарактеризовать об­щий вид больного — положение в постели, выражение лица, беспокойство или адинамию, наличие признаков дегидратации. Детально обследовать все системы и ор­ганы для определения степени тяжести и распростра­ненности процесса, наличия сопутствующих (отяго­щающих) заболеваний.

Местный статус (органы пищеварения) — детально обследовать полость рта, состояние зубов, языка, зева, факты рвоты, ее характер, отрыгивание, запах изо рта и т.д. Осмотр живота — цвет, форма (вздутие, его равно­мерность), наличие асимметрий, видимой перистальти­ки, участие в дыхании. Послойная пальпация живота — кожа (тургор, эластичность, влажность, чувствитель­ность), подкожная клетчатка (наличие образований, инфильтратов), мышцы живота (тонус, напряжение, со­стояние грыжевых ворот). Определить симптомы раз­дражения брюшины во всех отделах живота (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Крымова, Думбадзе). Пропаль-пировать (не причиняя боли!) доступные органы живо­та: печень, селезенка, желудок, кишечник, отметить наличие опухолей, инфильтратов, оценить размеры ор­ганов, вздутие кишечника, глубокую болезненность. Провести перкуссию всех отделов живота — определить границы печени, селезенки, наличие тимпанита или притуплений, их чередование. Аускультация живота (степень перистальтических шумов, сосудистые шу­мы — возможность расслаивающей аневризмы, острых нарушений мезентериального кровотока). Обязательно ректальное (и вагинальное) исследования — наличие опухолей, инфильтратов, патологических выделений, определение симптомов Гиршпрунга, Грекова, Обухов-ской больницы. Систематизировать и проанализиро­вать полученные данные (уточнить вид, локализацию непроходимости, наличие и характер осложнений). По­ставить предварительный диагноз.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ. Составить конкретный план исследования. Обя­зательны: общие анализы крови и мочи, гематокрит, вязкость, белки крови, электролиты, КЩР. Ценную ин­формацию дает обзорная рентгенография органов брюшной полости (определение чаш Клойбера). По по­казаниям: ректоскопия, ирригоскопия, лапароскопия. Оценить состояние сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем (рентгеноскопия грудной клетки, ЖКГ,

пневмотахометрия). Проанализировать результаты ис­следований, уточнить предварительный диагноз.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. Проводится на ос­новании логического сопоставления, суммации выво­дов по жалобам, анамнезу, объективным и дополнитель­ным данным с выделением следующих синдромов — бо­ли, нарушения пассажа кишечного содержимого, деги­дратации, интоксикации. Уточняется характер ОКН — механическая, динамическая, и вид — странгуляцион-ная, обтурационная, смешанная (спаечная, инвагина­ция и др.). Определить тяжесть заболевания, осложне­ния, уровень ОКН. Формулируется развернутый кли­нический диагноз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Прово дится для конкретного больного с другими острыми за­болеваниями органов живота и грудной клетки (исклю­чить аппендицит, перфоративную язву желудка, холе­цистит, панкреатит, заболевания почек, гинекологиче­ские болезни, инфаркт миокарда, острую пневмонию, кишечные инфекции). Окончательно дифференциру­ются отдельные виды ОКН.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. На основании об щих представлений определить конкретные причины и механизмы заболевания у курируемого больного. Обту­рационная ОКН — сдавление кишки извне (опухоли, инфильтраты, спайки и др.), внутрикишечная закупор­ка (инородные тела, паразиты, опухоли, воспаление и т.д.). Странгуляционная ОКН — ущемление кишки в грыжевых воротах, завороты, узлообразования, инваги­нация. Выделит ведущие механизмы заболевания: ауто­интоксикация, гуморальные нарушения, нервно-ре­флекторные расстройства, вторичный перитонит, деги­дратация, нарушение функций печени, почек, сердца, легких, центральной нервной системы.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ. На основании диагности­ческих выводов по всем этапам обследования предста­вить и описать конкретную макро- и микроскопиче­скую картину изменений в кишечнике, брюшной поло­сти, определить характер и границы некроза кишечной трубки (при подготовке использовать макропрепараты из морфологического музея кафедры, микрофотограм­мы, атласы).

ЛЕЧЕНИЕ. На основе знаний общих принципов ле­чения ОКН описать тактику, методы и способы хирур­гического лечения курируемого больного. Определить сроки и характер операции (экстренная, срочная), дли­тельность предоперационной подготовки и ее характер (коррекция нарушений гомеостаза, дезинтоксикация). При неясном диагнозе (механическая или динамиче­ская ОКН? полная или частичная?) определить роль консервативных мероприятий: а) введение спазмолити­ков; б) двухсторонняя паранефральная блокада по Вишневскому; в) сифонная или очистительная клизма; г) эвакуация желудочного содержимого через зонд;

Острая кишечная непроходимость

47

д) стимуляция моторики кишечника (прозерин, аце-клидин, гипертонический раствор в/в); е) регидратация организма и дезинтоксикация. При отсутствии эффекта ставить показания к операции (механическая ОКН). Определить характер оперативных вмешательств в за­висимости от вида ОКН: а) разделение спаек; б) устра­нение ущемления кишки; в) деторзия и деинвагшгация кишки; г) резекция пораженной кишки; д) обходной анастомоз; е) наложение колостомы или анусы; ж) де­компрессия кишечника через гастростому, цекостому, колостому и др. Охарактеризовать возможные интра- и послеоперационные осложнения, определить меры их профилактики и лечения, принципы общих послеопе­рационных осложнений. Определить исходы лечения (зависят от своевременности и адекватности мероприя­тий), обсудить вопросы реабилитации больного, прог­ноз для жизни, функции кишечника, трудоспособности.