Глава 2

лости — обильный гнойный выпот с ихорозным запа­хом, иногда — выпавшие из червеобразного отростка камни, Микроскопических отличий от гангренозной формы острого аппендицита не имеется.

При вторичном аппендиците воспалительный про­цесс всегда начинается с серозного слоя отростка. Мак­роскопически отросток гиперемирован, отечен, могут быть налеты фибрина. На разрезе в просвете отростка отсутствуют явления воспаления. Слизистая, как пра­вило, не изменена. Микроскопически — явления воспа­ления располагаются только в серозном слое.

Факторы, определяющие клиническую картину ос­трого аппендицита

1. Характер морфологических изменений в отростке (это соответствие не всегда имеется!)

2. Раположение отростка (илеоцекальное, мезоцелиа- кальное, тазовое, ретроцекальное, ретроперитоне- альное, подпеченочное).

3. Расположение слепой кишки в брюшной полости.

4. Виды кровоснабжения червеобразного отростка.

5. Осложнения острого аппендицита.

6. Возраст больного (дети, старики).

7. Наличие беременности.

Особые трудности в диагностике острого аппенди­цита возникают при ретроцекальном, ретроперитоне-альном и тазовом расположении отростка. При таких локализациях симптоматика бывает стертой. В детском возрасте характерно бурное развитие патологического процесса и преобладание общих симптомов над мест­ными. Для стариков характерна стертая клиническая картина, нередко отсутствуют симптомы мышечной за­щиты и лейкоцитоз, заболевание протекает при нор­мальной температуре. У женщин во второй половине беременности в связи с перерастяжением мышц перед­ней брюшной стенки и смещением слепой кишки квер­ху меняется типичная локализация болей, нередко от­сутствует мышечная защита.

Дифференциальный диагноз

Проводится со следующими группами заболеваний:

1. Заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (острый гастрит, обострение язвенной болез­ ни, перфоративная язва).

2. Заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы (желчная колика, острый холецистит, ос­ трый панкреатит).

3. Заболеваниями кишечника (острый энтероколит, терминальный илеит, острый дивертикулит, острая кишечная непроходимость, запоры).

4. Гинекологическими заболеваниями (острый аднек- сит, сальпингит, пельвиоперитонит, внематочная бе­ ременность, разрыв и перекрут яичника).

5. Почечной коликой, правосторонним пиелонефри­ том.

6. Заболеваниями сердца и легких (инфаркт миокарда, плевропневмония, диафрагмальный плеврит).

Осложнения острого аппендицита

1. Разлитой гнойный перитонит.

2. Аппендикулярный инфильтрат.

3. Ограниченные гнойники брюшной полости.

4. Забрюшинные гнойники.

5. Пилефлебит.

6. Кишечные свищи.

Гнойники при остром аппендиците (по А.А. Ру­санову)

I. Гнойники, развивающиеся непосредственно у чер­ веобразного отростка (аппендикулярный абсцесс).

A. Внутрибрюшинные пристеночные.

1. Подвздошный.

2. Передний пристеночный.

3. Подвздошно-поясничный.

4. Подпеченочный.

Б. Внутрибрюшинный непристеночный

B. Внутрибрыжеечный абсцесс. Г. Забрюшинный абсцесс.

II. Отдаленные гнойники.

A. Дуглас-абсцесс.

Б. Поддиафрагмальный абсцесс.

B. Межкишечные абсцессы.

Способы аппендэктомии

1. Антероградное удаление отростка.

2. Ретроградное удаление аппендицита.

3. Субсерозное удаление.

4. Ретроперитонеальная аппендэктомия.

Осложнения после операции

1. Нагноение раны,

2. Инфильтрат брюшной полости.

3. Абсцесс дугласова пространства, межпетельный, подпеченочный и др.

4. Пневмонии.

5. Послеоперационные парезы кишечника.

6. Острая задержка мочи.

Хронический аппендицит

КЛАССИФИКАЦИЯ. Хронический аппендицит принято делить на первично-хронический, когда в анамнезе заболевания отсутствуют указания на присту­пы острых болей в животе, и вторично-хронический. Если в анамнезе был один приступ острого аппендици­та, такой аппендицит принято называть хроническим резидуальным аппендицитом. В случае двух или более приступов острого аппендицита в анамнезе заболева­ния аппендицит называют хроническим рецидивирую­щим. Для лучшей стандартизации диагноза напомина­ем, что диагноз хронического аппендицита ставится че­рез 6-8 недель от начала острого приступа аппендицита. Первично-хронический аппендицит встречается нам­ного реже, чем вторично-хронический, и диагностика его более затруднительна.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

в червеобразном отростке при хроническом аппендици-

Аппендицит

23

те характеризуются остаточными продуктивными из­менениями. Склеротические изменения в червеобраз­ном отростке: отросток уплотнен, уменьшен в диаметре, просвет сужен или облитерирован. На брюшине, по­крывающей отросток и илеоцекальный угол, образуют­ся спайки: шнуровидные, плоскостные, одиночные, множественные. Они деформируют отросток, переги­бая его в разные стороны, и могут замуровать отросток в стенку слепой кишки в виде крупного уплотнения. При гистологических исследованиях выявляется атро­фия различных слоев и развитие волокнистой соедини­тельной ткани.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Ведущей жалобой яри хроническом аппендиците является незначитель-ная боль в правой подвздошной области, усиливающая­ся при физических нагрузках. Нередко бывает иррадиа­ция болей в спину, запоры, вздутие живота, неустойчи-вый стул, недомогание. Выявляются болезненные точ-ки в животе: 1) точка Мак-Бурнея (точка наружной трети линии, соединяющей пупок с верхнепередней частыо подвздошной кости); 2) точка Ланца (точка на-ружной трети линии, справа соединяющей обе передне-верхние ости подвздошных костей); 3) точка Кюмеля на 2 см ниже и вправо от пупка. При хроническом аппен-диците нередко определяется болезненность при паль-пации в надгребешковой зоне сзади справа (петитов треугольник). Характерным является симптом Ситков-ского — усиление боли в правой подвздошной области в положении на правом боку.

Часто выявляется положительный симптом Барто-мье-Михельсона — болезненность при пальпации в пра­вой подвздошной области в положении на правом боку. Н.В. Волкович отметил атрофию мышц правой подвздошной и поясничной областей, что является ха-рактерным симптомом при длительно текущих хрони-ческих аппендицитах (симптом Волковича).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ хрониче-ского аппендицита следует проводить с хронической язвой желудка, хроническим колитом.

Дополнительные методы диагностики хронического аппендицита

1 Ирригоскопия. Незаполнение отростка, его дефор­мация — патогномоничные симптомы хронического аппендицита.

2. Лапароскопия.

-Течение хронического аппендицита

При хроническом аппендиците полезна аппендэкто-мия в плановом порядке. Ее проводят из-за опасности перехода хронического воспаления в острое и невоз-можности оценки исхода этой ситуации. кроме того, хронический аппендицит является оча-гом патологической импульсации, который оказывает неблаголриятное влияние на другие органы брюшной полости и забрюшинного пространства.

Техника аппендэктомии при хроническом аппенди­ците такая же, как при остром. Возможна лапароскопи­ческая аппендэктомия.