22. Ребра и грудина, их строение. Возрастные особенности. Аномалии.

Кости грудной клетки представлены грудиной и 12 парами ребер, соединяющимися сзади с позвоночником

Грудина (sternum) - плоская кость, расположенная во фронтальной плоскости, состоит из трех частей. Верхняя ее часть - рукоятка грудины, средняя часть - тело и нижняя - мечевидный отросток. У взрослых людей эти 3 части срастаются в единую кость. Рукоятка грудины (manubrium sterni) широкая, толстая, на верхнем крае имеет яремную вырезку (incisura jugularis). По бокам от нее находятся ключичные вырезки (incisurae claviculares) для сочленения с ключицами. На правом и левом краях рукоятки грудины, ниже ключичной вырезки, расположены углубления для хряща I ребра. Еще ниже находится половина вырезки, которая, соединяясь с такой же половиной вырезки на теле грудины, образует полную реберную вырезку для сочленений с хрящом II ребра. В месте соединения рукоятки с телом грудины образуется небольшой обращенный кпереди угол грудины (angulus sterni), соответствующий уровню II ребер и служащий ориентиром при клинических обследованиях органов грудной полости. Тело грудины (corpus sterni) в средних и нижних отделах более широкое, чем вверху. На передней поверхности тела видны поперечные линии (места сращения костных сегментов), на краях имеются реберные вырезки (incisurae costales) для сочленения с хрящами истинных ребер. Реберная вырезка для VII ребра расположена на границе между телом грудины и мечевидным отростком. Мечевидный отросток (processus xiphoideus) различной формы, иногда книзу раздвоен или имеет отверстие, образовавшееся при развитии отростка из двух зачатков.

Ребра (costae) - изогнутые костные пластинки, которые кпереди переходят в хрящевые части. Костная часть ребра - реберная кость (os costa- le) более длинная, передняя хрящевая часть - реберный хрящ (cartilago costalis)короткая. Семь пар верхних ребер (I-VII) своими хрящевыми частями соединяются с грудиной. Они называются истинными ребрами (costae verae). Хрящи VIII, IX, X пар ребер соединяются не с грудиной, а с хрящом вышележащего ребра, поэтому они получили название ложных ребер (costae spuriae). XI и XII ребра имеют короткие хрящевые части, которые заканчиваются в мышцах передней брюшной стенки. Эти ребра отличаются от других большей подвижностью, их называют колеблющимися ребрами (costae fluctuantes). На заднем конце каждого ребра имеется головка (caput costae), которая сочленяется с реберными ямками на теле одного или двух смежных грудных позвонков. Ребра co II по X сочленяются головкой с двумя соседними позвонками, поэтому они имеют гребень головки ребра (crista capitis costae),разделяющий головку на две суставные площадки. К этому гребню прикрепляется связка, укрепляющая головку ребра с соответствующими позвонками. I, XI и XII ребра гребня не имеют, так как они сочленяются головкой только с полной ямкой на теле одноименного позвонка. Головка ребра переходит в более узкую часть - шейку ребра (collum costae). На границе шейки и тела ребра имеется бугорок (tuberculum costae). На бугорке 10 верхних ребер находится суставная поверхность бугорка ребра (facies articularis tuberculi costae) для сочленения с реберной ямкой поперечного отростка соответствующего позвонка. Чуть выше этой суставной поверхности можно увидеть место для прикрепления реберно-поперечной связки. XI и XII ребра не имеют суставной поверхности для поперечного отростка. Бугорок на этих ребрах слабо выражен или отсутствует. За бугорком следует более широкая и самая длинная передняя часть реберной кости - тело ребра (corpus costae),которое слегка скручено вокруг собственной продольной оси и недалеко от бугорка резко изогнуто вперед. Это место носит название угол ребра (angulus costae). Тело ребер плоское, имеет наружную и внутреннюю поверхности, верхний и нижний края. Внутренняя поверхность ребра гладкая, вдоль нижнего края на протяжении всего тела проходит бороздка ребра (sulcus costae), к которой прилежат межреберные сосуды и нервы. Передняя утолщенная часть тела ребра на конце имеет ямку для соединения с реберным хрящом. Первое ребро, в отличие от остальных, имеет верхнюю и нижнюю поверхности, медиальный и латеральный края. На его верхней поверхности находится бугорок для прикрепления передней лестничной мышцы (tuberculum musculi scaleni arterioris). Сзади бугорка проходит борозда подключичной артерии (sulcus arteriae subclaviae), впереди находится борозда подключичной вены (sulcus venae subclaviae). У I ребра его угол совпадает с бугорком.

Аплазия грудины. При полной форме ребра соединены между собой фиброзной пластинкой. Частичная форма обычно проявляется отсутствием дистальной части грудины или рукоятки. В изолированном виде встречается редко, носит спорадический характер. Известны семейные формы аплазии грудины.

Воронкообразная грудная клетка (инфундибулярная грудная: клетка, «грудь сапожника») - воронкообразное углубление нижней части грудной и верхней части брюшной стенки с кратерообразным углублением грудины и реберных сочленений. Бывает врожденной и приобретенной. Врожденная деформация с возрастом ребенка увеличивается. В тяжелых случаях нарушается функция сердца и легких.

Плоская грудная клетка - уплощение передних отделов ее (передних отделов ребер).

Килевидная грудная клетка - увеличение переднезаднего размера грудной клетки, сопровождающееся резким выступанием кпереди грудины и расположением ребер относительно последней под острым углом. Чаще носит вторичный характер при врожденных кифосколнозах, добавочных позвонках.

23. Реберно-позвоночные суставы. Движения ребер.

I. Сустав головки ребра, articulatio capitis costae, образуется суставной поверхностью головки ребра и реберными ямками тел позвонков. Головки от II до X ребер конусовидные и соприкасаются с соответствующими суставными ямками тел двух позвонков. Суставные поверхности на телах позвонков в большинстве случаев образуются двумя ямками: меньшей верхней реберной ямкой, fovea costalis superior, которая имеется в нижней части тела вышележащего позвонка, и большей нижней реберной ямкой, fovea costalis inferior, лежащей у верхнего края расположенного ниже позвонка. Ребра I, XI и XII сочленяются только с ямкой одного позвонка. Суставные поверхности реберных ямок позвонков и головок ребер покрыты волокнистым хрящом. В полости суставов II-Х ребер залегает внутрисуставная связка головки ребра, lig. capitis costae intraarticulare. Она направляется от гребня головки ребра к межпозвоночному диску и делит полость сустава на две камеры. Суставная капсула тонкая и подкрепляется лучистой связкой головки ребра, lig. capitis costae radiatum, которая берет начало от передней поверхности головки ребра и прикрепляется веерообразно к выше — и нижележащим позвонкам и межпозвоночному диску.

2. Реберно-поперечный сустав, aniculatio castotransversaria , образуется сочленением суставной поверхности бугорка ребра, facies articularis tuberculi costae, с реберной ямкой поперечных отростков грудных позвонков. Суставы эти имеются только у 10 верхних ребер. Суставные поверхности их покрыты гиалиновым хрящом, Суставная капсула топкая, прикрепляется по краю суставных поверхностей. Ребра образуют подвижные соединения с телами и поперечными отростками позвонков. Через эти две точки проходит ось, вокруг которой вращаются ребра. Когда в результате сокращения мышц ребра поднимаются, размеры грудной клетки увеличиваются как в боковом, так и в переднезаднем направлении. Ось вращения верхних ребер расположена почти поперечно, а ось нижних ребер занимает сагиттальное положение. В связи с этим при вдохе верхние отделы грудной клетки увеличиваются в основном в переднезаднем направлении , а нижние - в боковых направлениях. Кроме того, движения нижних ребер оказывают большее влияние на объем грудной клетки, в связи с чем нижние доли вентилируются значительно лучше, чем верхушки.

24. Соединения ребер с грудиной и между собой.

Ребра соединяются с грудиной при помощи суставов и синхондрозов. Хрящ I ребра срастается с грудиной (синхондроз). Хрящи II-VII ребер, соединяясь с грудиной, образуют грудинореберные суставы (artt sternocostales). Суставными поверхностями служат передние концы реберных хрящей и реберные вырезки грудины. Суставные капсулы являются продолжением надхрящницы реберных хрящей, переходящей в надкостницу грудины. Суставная капсула укреплена лучистыми грудино-реберными связками (ligg. sternocostalia radiata).

25. Позвоночный столб в целом, его форма, изгибы. Развитие позвоночного столба, возрастные особенности. Движения позвоночного столба.

Во фронтальной проекции позвоночника явственно выделяются два участка, отличающиеся более широкими позвонками. В целом масса и размеры позвонков увеличиваются по направлению от верхних к нижним: это необходимо, чтобы компенсировать возрастающую нагрузку, которую несут нижние позвонки. Помимо утолщения позвонков, необходимую степень прочности и упругости позвоночнику обеспечивают несколько его изгибов, лежащих в сагиттальной плоскости. Четыре разнонаправленных изгиба, чередующиеся в позвоночнике, расположены парами: изгибу, обращенному вперед (лордозу), соответствует изгиб, обращенный назад (кифоз). Таким образом, шейному и поясничному лордозам отвечают грудной и крестцовый кифозы. Благодаря такой конструкции позвоночник работает подобно пружине, распределяя нагрузку равномерно по всей своей длине. Рост позвоночного столба наиболее интенсивно происходит впервые 2 года. В течение первых полутора лет жизни рост различных отделов позвоночника относительно равномерен. Начиная с 1,5 до 3 лет, замедляется рост шейных и верхнегрудных позвонков и быстрее начинает увеличиваться рост поясничного отдела, что характерно для всего периода роста позвоночника. Усиление темпов роста позвоночника отмечается в 7-9 лет и в период полового созревания, после завершения, которого прибавка в росте позвоночника очень невелика. Структура тканей позвоночного столба существенно изменяется с возрастом. Окостенение, начинающееся еще во внутриутробном периоде, продолжается в течение всего детского возраста. До 14 лет окостеневают только средние части позвонков. В период полового созревания появляются новые точки окостенения в виде пластинок, которые сливаются с телом после 20 лет. Процесс окостенения отдельных позвонков завершается с окончанием ростовых процессов – к 21-23 годам. Позднее окостенение позвоночника обуславливает его подвижность и гибкость в детском возрасте. Кривизна позвоночника, являющаяся его характерной особенностью, формируется в процессе индивидуального развития ребенка. В самом раннем возрасте, когда ребенок начинает держать головку, появляется шейный изгиб, направленный выпуклостью вперед (лордоз). К 6 месяцам, когда ребенок начинает сидеть, образуется грудной изгиб с выпуклостью назад (кифоз). Когда ребенок начинает стоять и ходить, образуется поясничный лордоз. К году имеется уже все изгибы позвоночника. К 7 годам уже имеются четко выраженные шейный и грудной изгибы. Изгибы позвоночного столба составляют специфическую особенность человека и возникли в связи с вертикальным положением тела. Благодаря изгибам позвоночный столб пружинит. Удары и толчки при ходьбе, беге, прыжках ослабляются и затухают, что предохраняет мозг от сотрясений.  Объем движений в суставах между отдельными позвонками незначителен, в то же время движения всего позвоночника имеют большую амплитуду и возможны по трем осям: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. В связи с тем, что позвоночник является составной частью туловища, его движения осуществляются при участии мышц данной области тела человека. Выделяют вентральную и дорсальную группы мышц туловища. Движения позвоночника могут выполняться при условии прикрепления мышц к соседним позвонкам. Движения, производимые позвоночником и всем туловищем, включают сгибание, разгибание, наклоны в стороны и вращение. Сгибание позвоночника осуществляют мышцы, расположенные на передней поверхности туловища: грудиноключично-сосцевидные, лестничные, длинные мышцы головы и шеи, прямые и косые мышцы (наружные и внутренние) живота, а также подвздошно-поясничные. Разгибание позвоночника осуществляют мышцы задней поверхности туловища: трапециевидные, поднимающие лопатки, задние (верхняя и нижняя) зубчатые, ременные мышцы головы и шеи, мышцы, выпрямляющие позвоночник, поднимающие ребра и подзатылочные. Наклон позвоночника в сторону происходит при одновременном сокращении мышц — сгибателей и разгибателей на одной стороне. Вращение и скручивание производят мышцы, расположенные косо по отношению к вертикальной оси позвоночника: грудиноключично-сосцевидные, трапециевидные, лестничные, подниматели лопатки, наружная и внутренняя косые мышцы живота, подвздошно-поясничные и короткие мышцы между отростками позвонков. В каждом движении позвоночника участвуют слаженно работающие мышцы многих позвоночных двигательных сегментов. Наибольший объем движений — в шейном отделе позвоночника. Объем движений между различными позвонками неодинаков. Значительные ротационные движения возможны в суставах между I—II и IV—VII шейными позвонками. Между II, III и IV шейными позвонками движения почти невозможны. Грудной отдел позвоночника принимает участие преимущественно в наклонах туловища в стороны и в меньшей степени — вперед и назад. Движения в суставах между II и IX грудными позвонками ограничены грудной клеткой. Поясничный отдел позвоночника участвует в сгибательных и разгибательных движениях и в меньшей степени в движениях в стороны. В суставах между IX грудным и III поясничным позвонками возможны все движения, а между III и V позвонками движения почти отсутствуют.