Решение ситуационных задач

………

Приложение

Рисунок 1. Почки и мочевыводящие пути

Рисунок 2. Строение нефрона

Рисунок 3. Строение гломерулярного фильтра

Некоторые лабораторные и инструментальные показатели при обследованиях нефрологических больных:

I. Лабораторное обследование

2. Общий анализ мочи в норме: цвет - соломенно-желтый, прозрачная, реакция мочи - слабокислая, уд. вес - 1018-1023, белок - 0-0,033 г/л, глюкоза - отсутствует. Эпителий: плоский 1-2 в п/зрения, цилиндрический единич. в п/зрения, почечный - отстутствует. Лейкоциты: до 6 в п/зрения. Er: 0-1 в п/зрения. Цилиндры: гиалиновые - единичные в п/зрения; зернистые (эритроцитарные или лейкоцитарные) - отсутствуют; восковидные - отсутствуют. Соли: оксалаты, ураты, фосфаты - в небольшом количестве. Слизь: небольшое количество. Бактерии отсутствуют.

3. Количественные методы изучения осадка мочи: пробы Амбюрже и Нечипоренко. В пробе Нечипоренко определяют количество форменных элементов в 1 мл мочи. В N : Le до 2×10³/минуту (или 2×10⁶/л); Er до 1×10³/мл (или 1×10⁶/л). В пробе Амбюрже определяют количество форменных элементов в моче, собранный за определенный промежуток времени (3 часа). В N : Le до 2×10³/минуту; Er до 1×10³/минуту.

4. Концентрационную функцию почек определяют, используя общий анализ мочи и пробу Зимницкого. Если в общем анализе мочи уд.вес 1018 и выше, это означает, что контрационная функция почек сохранена (при условии отсутствия глюкозы в моче и массивной протеинурии).

В пробе Зимницкого в норме удельный вес мочи может быть различным (от 1002 до 1028). Если хотя бы в одной порции уд.вес 1018 и выше, это означает, что контрационная функция почек сохранена

Колебания уд. веса мочи во во всех порциях на уровне 1010-1012 называется изостенурией (характерно для поздних стадий гломерулопатий), ниже 1010 - гипостенурией ( характерно для острого интерстициального нефрита, поздних стадий тубулопатий). Дневной диурез в N составит 2/3 от суточного, ночной диурез - 1/3.

4. Азотвыделительную функцию почек оценивают по уровню креатинина, мочевины сыворотки крови и по данным пробы Реберга.

Снижение азотвыделительной функции почек можно заподозрить при снижении концентрационной функции почек (т.е. удельного веса мочи), особенно у больных с гломерулопатиями.

В норме: мочевина крови до 8,3 ммоль/л, креатинин крови до 0,115 ммоль/л, остаточный азот крови до 28 ммоль/л

В пробе Реберга определяют клубочковую фильтрацию по клиренсу эндогенного креатинина по формуле:

Клубочковая фильтрация = (креатинин) в моче / (креатинин) в крови х минутный диурез

В норме Кф составляет 80-120 мл/минуту, канальцевая реабсорбция - 98-99 %. Проба Реберга достоверна при минутном диурезе более 1-1,5 мл/минуту.

Некоторые большие синдромы в нефрологии: ОПН - потенциально обратимое, развивающееся в течение часов или дней нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза.

Классификация ОПН.

I. Этиопатогенетическая классификация

Вид ОПН	Причины
I. Преренальная ОПН	Уменьшение ОЦК, вызванное: 1) уменьшением сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии сердца, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии) 2) вазодилатацией (сепсис, апафилаксия) 3) дегидратацией (холера, стеноз привратника, ожоги, кровопотеря)
II. Ренальная ОПН	1) ишемия почек с некоррегируемой преренальной ОПН 2) воздействие нефротоксинов (тяжелые Ме, органические вещества, лекарства) 3) воздействие пигментов (гемолиз, рабдомиолиз) 4) воспаление (о.гломерулонефрит, ГЛПС) 5) смешанные (сосудистая обструкция, блокада канальцев уратами)
III. Постренальная ОПН	препятствие оттоку мочи (2-хсторонние обтурирующие камни лоханочно-мочеточникового сегментов, мочеточночников, сгустки крови при массивной гематурии, опухоли простаты у мужчин; большие мегомы матки, рак яичников с метастазами.

II. Классификация ОПН по стадиям

1) Начальная стадия (часы, не > 3 суток)

2) Олигоанурический (чаще от 5 до 4-8 недель)

3) Стадия восстановления диуреза с полиурией или без (5-10 дней)

4) Стадия выздоровления, т.е. восстановления почечных функций (6-12 месяцев)

2. Классификация хронической почечной недостаточности (С.И.Рябов, 1982 г., Е.М.Тареев, 1983 г.) по клинико-функциональным критериям.

Стадия	Фаза	Лабораторные		Форма
		Креатинин крови	Клубочковая Фильтр. %
I. Латентная	А-уменьшенных почечных резервов Б-латентная доазотемическая	от 0,115 до 0,140 от 0,141 до 0,180	снижение до 50% от должной	обратимая
II. Азотемическая	А-латентная Б-начальных клинических проявлений	от 0,181 до 0,440 от 0,441 до 0,710	20-50% от должной 10-20 % от должной	стабильная стабильная
III. Уремическая	А-умеренных клинических проявлений Б-выраженных клинических проявлений	от 0,711 до 1,240 > 1,240	5-10% от должной <5% от должной	прогрессирующая

Классификация ХПН (Рябов С.И., 1983 г):