Механизмы протеинурии.

Препятствием к выходу белков в мочу являются малые размеры пор базальной и щелевидной мембран гломерулярного фильтра и его отрицательный заряд. У здорового че­ловека довольно значительное количество плазменных низкомолеку­лярных белков проходит через клубочковый фильтр в первичную мочу – около 2 граммов в сутки; но затем эти белки практически полностью реабсорбиру­ются эпителием проксимальных канальцев.

Клубочковая протеинурия может быть связана с потерей или уменьшением отрицательного электрического заряда гломерулярного фильтра (например, при гломерулонефрите с минимальными измене­ниями). Такая протеинурия селективная, в мочу выходит большое количество низкомолекулярного белка альбумина. Причиной клубочковой протеинурии могут быть и структурные дефекты гломерулярного фильтра, вызванные отложением иммунных комплексов и выделением протеолитиче­ских ферментов (при гломерулонефритах), гиалина (при сахарном диабете), амилоида. В этом случае в мочу попадают и крупные, высокомолекулярные белки (неселективная протеинурия). Клубочковая протеинурия наблюдается при гломерулопатиях: гломерулонефритах (первичных и вто­ричных), амилоидозе почек, диабетической нефропатии, уровень её может быть до массивной.

Канальцевая протеинурия связана с нарушением функции эпителия проксимальных канальцев и снижением реабсорбции плаз­менных низкомолекулярных белков, профильтрованных в нормальных клубочках. Эта протеинурия селективная, причем b₂-микроглобулин преобладает над альбумином. Канальцевая протеинурия обычно незначительная и наблюдается при тубулоинтерстициальных нефритах, в том числе пиелонефритах, остром канальцевом некрозе, врожденных тубулопатиях.

При врожденных и приобретенных тубулопатиях могут наблю­даться и другие нарушения функции канальцев: появляется глюкозу­рия, бикарбонатурия, гиперкальциурия; щелочная реакция мочи; ацидоз и дизэлектролитемия (гипо- или гиперкалиемия, гипонатриемия, гипофосфатемия). Гиперкальциурия при щелочной реакции мочи часто приводит к осложнению - нефрокаль­цинозу. Полный спектр канальцевых нарушений называется синдро­мом Фанкони.

Протеинурия “переполнения” (перегрузочная) наблюдается в тех случаях, когда в плазме крови резко повышается количество низкомо­лекулярных белков, которые свободно фильтруются в неизмененных клубочках в количестве, превышающем способность канальцев к ре­абсорбции. Белками, вызывающими протеинурию “переполнения” чаще всего являются легкие цепи иммуноглобулинов (при миеломной болезни, болезни Вальденстрема); и реже - гемоглобин (при гемолизе) и миоглобин (при рабдомиолизе).

Протеинурия “переполнения”, будучи даже очень массивной, не приводит к гипопротеинемии и развитию нефротического синдрома. Ее следствием являются дистрофия и атрофия канальцев. При сни­жении диуреза, введении рентгеноконтрастных веществ) может про­изойти преципитация белков в канальцах, их закупорка и развитие ОПН.

Функциональные протеинурии

Следует иметь в виду возможность функциональных протеинурий, точные механизмы патогенеза которых не установлены. Считается, что они развиваются в результате изменения внутрипочечной гемоди­намики.

К функциональным относят орто­статическую, идиопатическую преходящую, лихорадочную, застойную и протеинурию напряжения. Все они обычно не превышают 2 г/сутки.

Диагноз ортостатической протеинурии должен удовлетворять сле­дующим критериям: возраст 13-20 лет, протеинурия менее 1 г/сутки, отсутствие изменений со стороны других органов и систем, отсутствие патологических изменений на урограммах, положительные результаты ортостатической пробы.

Ортостатическая проба про­водится следующим образом: утром, до вставания с постели, ночная порция мочи выливается и собирается 1-я порция мочи в горизон­тальном положении больного (в ней не должно быть белка). Затем по­сле 1-2-часового пребывания в вертикальном положении (ходьба с ги­перлордозом - руки за спиной) собирается 2-я порция мочи. Если в ней обнаруживается белок, проба считается положительной. Счита­ется, что ортостатическая протеинурия обусловлена снижением по­чечного кровотока из-за опущения заднего края печени и прижатия v.cava к позвоночнику в положении стоя. В половине случаев ортостатическая протеинурия с возрастом исчезает.

Лихорадочная протеинурия (иногда с гематурией) наблюдается при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и стариков. Считается, что она обусловлена гломерулитом - острым преходящим повреждением клубочков иммунными комплексами. Изменения в моче появляются на фоне высокой лихорадки. Функция почек остаётся нормальной. Через 7-10 дней после нормализации температуры анализы мочи полностью нормализуются. Это состояние называют инфекционно-токсической почкой.

За­стойная протеинурия может быть обнаружена у больных с хронической сердечной недостаточностью в отсутствие почечной патологии. Она обу­словлена замедлением кровотока и удлинением времени соприкосновения клубочкового фильт­рата с плазмой крови, что облегчает диффузию белков. Обычно это незначительная протеинурия.

Протеинурия напряжения наблюдается у здоровых лиц после тяжелых физических нагрузок, осо­бенно в жарком климате (у спортсменов, солдат). Предполагается, что ее механизм связан с перераспределением крови и относительной ишемией канальцев.

Следует помнить о том, что осадочные белковые пробы могут давать ложноположи­тельные результаты при наличии в моче йодистых контрастных ве­ществ, метаболитов сульфаниломидов, пенициллина, цефалоспори­нов – это так называемая ложная протеинурия.