4. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома

Мочевой синдром включает в себя следующие основные составляющие: протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, а также другие изменения анализа мочи: цилиндрурию, выделение солей, бактерий. Правильная интерпретация мочевого синдрома является основанием для решения вопроса о целесообразности обследования больного, проведения дифференциальной диагностики, а в дальнейшем - для оценки эффе­ктивности проводимой терапии.

4.1 Микроальбуминурия – ранний признак нефропатии

Микроальбуминурия - выделение с мочой альбумина, превышающее нормальное значение: 30 мг/сутки. В настоящее время принято считать, что диапазон микроальбуминурии составляет от 30 до 300 мг/сутки.

Микроальбуминурия является ранним признаком диабетической нефропатии (поражения почек при сахарном диабете 1 и 2 типов), гипертонического нефроангиосклероза (при эссенциальной АГ), а также признаком хронической болезни почек у больных с ожирением, метаболическим синдромом, дислипидемией. Микроальбуминурия является маркёром эндотелиальной дисфункции, имеющей не только почечный, но и системный характер: при её наличии максимальна вероятность не только ухудшения функции почек, но и сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных.

Наличие микроальбуминурии наряду со снижением СКФ является признаком наличия хронической болезни почек, распространённость которых в общей популяции составляет не менее 10% (данные крупных популяционных регистров NHANES III, Okinawa Stady).

Исследование на микроальбуминурию и определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта необходимо в следующих группах населения:

- пожилые,

- больные с эссенциальной АГ (особенно при наличии поражений органов-мишеней и/или ассоциированных клинических состояний);

- больные СД 2-го типа;

- больные метаболическим синдромом (ожирение, АГ, инсулинорезистентность, гиперлипидемия)

- пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

- курильщики;

При выявлении хронической болезни почек устранение факторов риска и осложнений позволяет значительно продлить период, предшествующий терминальной ХПН (см. приложение 1,2).

4.2 Дифференциальная диагностика протеинурии

В моче здорового человека в небольшом количестве присутствуют низкомолекулярные белки плазменного происхождения (альбумин, трансферрин, b₂-микро­глобулин, лизоцим, инсулин); белки почечного происхождения (эри­тропоэтин, урокалликреин) и белок Тамма-Харсфалла, образующийся в почечных канальцах. В мочу также попадают белки из урогениталь­ного тракта. При воспалительных заболеваниях этой сферы их содер­жание в моче увеличивается.

Протеинурия - это выделение белка с мочой, превышающие нор­мальные значения: 150 мг/сутки или 0,033 г/л в общем анализе мочи.

По количественному уровню протеинурию можно разделить на:

- незначительную - менее 1 г/сутки

- умеренную - от 1 до 3 г/сутки

- массивную - более 3-3,5 г/сутки

Выраженность протеинурии должна оцениваться по уровню суточной протеинурии, а не по общему анализу мочи, т.к. коле­бания белка в отдельных порциях даже в течение одних суток могут быть очень значитель­ными.

По составу белков в моче протеинурия может быть селективной - с выделением низкомолекулярных белков (альбумина, парапротеинов) и неселективной - с выделением и низкомолекулярных, и высоко­молекулярных белков. Электрофорез белков мочи проводят при подозрении на миеломную болезнь (выявляются парапротеины - легкие цепи иммуноглобулинов).

С учётом причин появления белка в моче протеинурию можно разделить на: клубочковую, возникающую при поражении гломерулярного фильтра; канальцевую – при поражении эпителия канальцев; протеинурию “переполнения” (перегрузочную) – при образовании в организме большого количества патологического низкомолекулярного белка, фильтрующегося в мочу (при парапротеинозах); внепочечную, обусловленную присутствием в моче большого количества клеток (лейкоцитов, эритроцитов, эпителия). Протеинурия, обусловленная высокой клеточностью мочевого осадка, обычно не превышает 300 мг/сутки.

Также выделяют функциональные протеинурии – ортостатическую, лихорадочную, застойную и протеинурию напряжения.