Жалобы.

Рассмотрим жалобы больных.

При анализе жалоб следует выделить несколько основных синдромов- это болевой синдром, синдром диспепсии, синдром мальабсорбции, синдром инфекции, синдром желудочно-кишечного кровотечения.

Болевой синдром.

Но, сначала определим признаки по которым будем описывать боль- это локализация, иррадиация, интенсивность, условия возникновения и уменьшения (исчезновения). Конкретному заболеванию в конкретную стадию присущи свои определенные описания этих признаков. В случае изменений описания этих признаков происходит изменение самого болевого синдрома, что свидетельствует о характере течения заболевания.

При поражении пищевода воспалительного или язвенного характера боль локализуется преимущественно за грудиной, иррадиирует в межлопаточное пространство и возникает при прохождении пищевого комка (особенно при приеме горячей, острой пищи).

При язвенном поражении желудка и 12-перстной кишки боль зависит от локализации язвы, от характера (осложненное или неосложненное) течения заболевания, а так же от глубины язвенного дефекта, распространенности и выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке.

Выделяют: висцеральный и висцеральный с иррадиацией болевые синдромы, причиной которых является повышение внутриорганного давления; висцерально-соматический и соматический болевые синдромы, связанные с вовлечением в процесс париетального и висцерального листков брюшины.

Известно, что слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки не имеют нервных окончаний, более глубокие слои стенки снабжены нервными окончаниями симпатического нервного окончания, реагирующего на растяжение серозной оболочки и на повышение внутриорганного давления.

При поверхностном изъязвлении боль может отсутствовать или выражена незначительно. При распространении процесса на мышечную и серозную оболочки, а так же при повышении давления в них возникает боль, называемая висцеральной (характерна тупая, умеренно интенсивная боль, преимущественно в подложечковой области вблизи средней линии живота). При распространении процесса в глубокие слои органа, но не за его приделы боль усиливается, становиться почти постоянной; ритм боли неправильный, не зависит от приема антацидов; появляется иррадиация; такая боль называется как висцеральный болевой синдром с иррадиацией. При распространении процесса за пределы органа и вовлечении париетального листка брюшины боль меняет свою интенсивность, локализацию, не зависит от приема антацидов; такая боль называется соматической.

Рассмотрим особенности боли от локализации язвы.

Для язв желудка классической считается ранняя, интенсивная боль, локализующаяся в надчревной области между мечевидным отростком и пупком, длящаяся час-полтора и проходящая, как только пища покинет желудок.

Следует выделить особенности в зависимости от локализации. Так при кардиальных язвах и язвах задней стенки желудка боль возникает сразу после еды, локализуется под мечевидным отростком, боль ноющая, тупая, иррадиирует за грудину, в область сердца; для язв малой кривизны характерна эпигастральная справа от средней линии, возникающая через 15-60 минут после еды; боли с четкой периодичностью в течение суток, “голодные” наблюдаются при антральных язвах; несколько своеобразна боль при язвах пилорического отдела желудка они не связаны с приемом пищи; у ряда больных встречаются сочетанные язвы, боль характеризуется двумя волнами: первая через 40-60 минут и вторая через полтора-два часа и длительно продолжается, следует отметить, что повторный прием пищи ее не снимает.

Для язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние (через полтора-три часа), голодные, ночные, успокаивающиеся после приема пищи или соды; локализуются в подложечковой области, около пупка и в правом верхнем отделе живота, иррадиируют в спину, иногда за грудину; носят режущий, разрывающий характер. Встречается и атипическая локализация болей: в левом подреберье, под углом правой ло-патки, в правой поясничной области, в правой подвздошной области, проекции желчного пузыря.

При наличии осложнений боль изменяет локализацию, интенсивность, иррадиацию, связь с приемом пищи.

Так, при: перфорации (прободении) язвы в свободную брюшную полость, боль становиться острой "кинжальной", локализуется в эпигастрии, реже в правом и левом подреберьях, не зависит от приема пищи;

ненетрации (перфорация в орган) боль теряет зависимость от приема пищи, меняется ее локализация (так при поражении печени- боль локализуется в правом подреберье; при вовлечении головки pancreas- в мезогастрии, отдают в спину; при поражении чревного сплетения- в спину, поясницу; при пенетрации в малый сальник боль иррадиирует в правое подреберье, правую лопатку; при пенетрации в желудочно-селезеночную связку- вверх, влево; при пенетрации к диафрагме появляется типичный правосторонний или левосторонний “френикус-синдром”), характеризуется “точечной” локализацией, большой интенсивностью, отсутствием суточного ритма ; появляются другие признаки поражения указанных органов: печень увеличивается в размере, кожа становиться желтой, pancreas-желтуха, в области патологического очага нередко пальпируется воспалительное образование;

спаечной болезни (спайки образуются на месте внеорганного выпота фибрина) боль связана с движением, не зависит от приема пищи;

малигнизации (раковом перерождении) боль становится постоянной, не зависит от прима пищи, от движения.

Боль при патологии кишечника имеет свои особенности. Общими отличительными признаками кишечных болей служат:

1. отсутствие строгой зависимости от приема пищи, исключением являются боли привоспалительном процессе в поперечной ободочной кишке (трансверзит)- возникают сразу после еды;

2. тесная связь с актом дефекации, возникают до, во время и после опоражнения кишечника, и уменьшаются после дефекации.

В основе кишечных болей лежат: воспалительный процесс, опухоли, нарушение моторики, кишечная непроходимость, слеротические изменения сосудов. В большинстве случаев боли вызваны спазмом мускулатуры кишечника (спастические боли) и растяжением их газами (дистензионные боли). Боли спастического характера обусловлены вегетоневрозом с одной стороны, с другой- раздражениями, исходящими из других отделов кишечника. Дистензионные боли связаны с растяжением кишок газами и отличаются от спастических следующими признаками: они длительны и постепенно притупляются при продолжительном по времени вздутии; имеют достаточно точную локализацию.

Боль при патологии тонкого кишечника всегда определяется в околопупочной области и связана с воспалением (энтерит).

Боли при патологии толстого кишечника имеют различную локализацию, что связано с поражением конкретного отдела. Так: боли, локализующиеся в правом нижнем квандранте живота и усиливающиеся после еды, свидетельствуют о поражении слепой и восходящей кишок; боль в левой нижней части живота говорит о воспалительных процессах в сигмовидной кишке (сигмоидит); боль в области пупка говорит о воспалении или опухоли ободочной кишки; боль, уменьшающаяся после отхождения газов или после дефекации и локализованная в левом нижнем квандранте живота или кресце, говорит о поражении дистального отдела толстого кишечника (проктит, рак).

Болям при патологии толстого кишечника свойственна различная иррадиацию, что опять связано с поражением конкретного отдела. Так: боль при поражении селезеночного угла иррадиирует в левую половину грудной клетки; боль при остром поражении левых отделов- в крестец.

Особую разновидность болей представляют кишечные колики. Для них характерно возникновение внезапное начало и окончание, быстрая смена своего места. Основная их локализация - вокруг пупка, сопровождаются метеоризмом и облегчаются после отхождения газов. В ее основе лежит нарушение проходимости кишок, и расстройство их двигательного механизма большей частью зависят от спазма кишок (спастические боли), либо от их растяжения газами (дистензионные). Оба вида часто сочетаются. Обуславливаются различными причинами: прием трудно перевариваемой пищи, грубой пищи, особенно принятой в большом количестве; при присутствии глистов в кишечном канале, чаще всего аскарид, а так же за счет воспалительных процессов инфекционного и токсического происхождения. Особую разновидность колики составляют тенезмы (прямокишечная колика). Развиваются при раздражении прямой кишки и прилегающих к ней органов. Выражаются они в чрезвычайно частых и болезненных позывах на низ с чувством судорожного сокращения области прямой кишки и сфинктера, причем дефекация не происходит, ибо прямая кишка пустая или содержит несколько капель воспалительного экссудата. Самые тяжелые формы наблюдаются при острой дизентерии, раке прямой кишки, свищах заднего прохода. Боли перед актом дефекации свидетельствует о поражении нисходящей или сигмовидной кишки, во время опорожнения- патология прямой кишки (рак, трещина, геморрой).

Это был болевой синдром. Следующим является синдром диспепсии. Сюда относят нарушения аппетита, извращение вкуса, тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку, метеоризм нарушения стула.

Извращение вкуса - наблюдается у больных в виде неприятного вкуса, притупления вкусовых ощущений. В этом случае при осмотре полости рта находят обложенный язык, что объясняется набуханием эпителия языка, отчасти его слущивания. Разлагающийся слущенный эпителий обуславливает неприятный вкус во рту. Толстый слой слущенного эпителия, кроме того затрудняет доступ пищевых масс к вкусовым сосочкам языка, вследствие чего еда кажется безвкусной. Наблюдается при хронических гастритах

Изменение аппетита - встречается при многих острых и хронических заболеваниях ЖКТ; при различных экзогенных, эндогенных интоксикациях; изменение аппетита в виде его снижения или повышения может быть центрального генеза (при психозах, опухолях мозга).

От потери аппетита следует отличать отказ больного от приема пищи из-за боязни болей.

Различают виды изменения аппетита: 1.полная потеря аппетита (анорексия) наблюдается при острых гастритах и раке желудка, при этом даже мысль о еде вызывает отвращение; 2.уменьшение аппетита наблюдается при хронических гастритах. Аппетит понижен также при двигательной недостаточности желудка на почве стеноза привратника, сопровождающегося задержкой пищи в желудке или его неполном опорожнении. 3.сохранение аппетита характерный признак язвенной болезни. 4. извращение аппетита- собирательное отношение к пище, которое характерно для хронических гастритов, рака желудка (отвращение к мясу), при ахилии (к жирной).

Отрыжка. Под отрыжкой понимают два явления: внезапное и иногда звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе - это отрыжка воздухом; выхождение в рот небольшой части желудочного содержимого - отрыжка пищей. Механизм сводиться к сокращению мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Чаще отрыжка является следствием образования газов в желудке при ненормальном брожении желудочного содержимого, которое связано с задержкой опорожнения желудка, с некоторой степенью застоя, причем газ часто бывает без запаха. В некоторых случаях отрыжка имеет запах тухлых яиц (сероводород). Это указывает на далеко зашедший распад белков, что свойственно хроническому гастриту, расширению желудка с задержкой опорожнения. Тухлая отрыжка утром натощак характерно для стеноза привратника.

Изжога- чувство жара и жжения в нижней части пищевода. Связана со спазмом пищевода и зависит от попадания небольшого в него количества желудочного содержимого. Механизм аналогичен отрыжке, но при этом отрыгиваемая жидкость не доходит до полости рта. Представляет собой проявление гиперсекреции, но она может встречать и при нормсекреции или при анацидном состоянии.

Тошнота - неприятное ощущение давления в подложечной области, сопровождаемое ощущением дурноты, головокружением, слюнотечением, падением артериального давления, иногда даже полуобморочным состоянием. Может быть либо самостоятельным явлением, либо предшествовать рвоте. Механизм связан с внезапным сильным сокращением желудка и раздражением нервных сплетений в брюшной полости.

Может быть:

1. центрального (условно-рефлекторного) генеза- при виде чего-то неприятного, при отвратительном запахе.

2.периферического (рефлекторного) происхождения (при воздействии со стороны других органов системы пищеварения и других).

Рвота - непроизвольное толчкообразное выбрасывание содержимого желудка через рот. Часто это защитный акт в ответ на попадание в желудок, какого то вещества, его раздражающего. Механизм состоит из ряда координированных движений наступает закрытие привратника, прекращение перистальтики желудка, сокращение его пилорической части и наполнение дна желудка. Далее идет раскрытие кардии и наполнение пищевода, одновременно путем вспомогательных движений дыхательной мускулатуры и брюшного пресса происходит выталкивание пищевых масс из желудка в пищевод.

Различают рвоту центрального и периферического генеза.

К рвоте центрального генеза относиться психогенная, условно-рефлекторная (при восприятии запахов), мозговая (повышение внутричерепного давления), токсическая (уремия) и рвота, вызываемая некоторыми лекарствами. Характерной ее особенностью является ее упорство, отсутствие после нее облегчения, внезапность ее появления без предшествующей тошноты.

После рвоты, связанной с заболеванием желудка больной часто чувствует облегчение, и уменьшение болей, почему он сам ее вызывает.

При диагностической оценке рвоты необходимо учитывать: время ее наступления, количество рвотных масс, их реакцию, характер примесей.

Время наступления рвоты:

1. рвота утром натощак- алкогольный гастрит вследствие накопления за ночь слюны и слизи; при гиперсекреции из-за накопления большого количества желудочного сока;

2. рвота через 5-10 минут после еды- при гиперстезии желудка (язва и рак кардия желудка, невроз);

3. рвота через 2-3 часа после еды- при гастрите и язве и раке тела желудка;

4. рвота через 4-6 часов после еды – при язве привратника или 12-перстной кишки, при хронических гастритах с большой атонией мускулатуры желудка;

5. рвота через 6-12 часов после еды- (т. е. рвота пищей, съеденной накануне) – при стенозе привратника. Такое позднее время наступления рвоты указывает на то, что при ослаблении мускулатуры желудка требуется более длительное суммирование раздражений слизистой оболочки желудка, чтобы вызвать рвоту силами брюшного пресса.

Количество рвотных масс бывает незначительным при рвоте беременных, утренней рвоте, неврозах. Очень обильные рвотные массы характерны для атонического, расширенного, плохо опорожняющегося желудка (стеноз привратника). Чем рвота обильнее, тем реже повторяется.

Реакция рвотных масс бывает кислой от примеси в ней соляной кислоты при гиперсекреции, нейтральная –при ахилии и раке желудка, щелочная –при развившемся раке со стенозом привратника из-за образующихся при гниении белков соединений аммиака.

Примеси: слизь - говорит о хроническом гастрите; гноя - в незначительном количестве при гастрите; большое количество - при флегмонозном гастрите или раскрытии в просвет желудка гнойника, расположенного в соседнем органе; желчь - при забрасывании ее из 12-перстной кишки. Это наблюдается при пониженной кислотности или ахилии желудка, реже при повышенной кислотности, а так же при потере сократительной способности привратника за счет его раковой инфильтрации.

Примесь крови может быть вследствие заглатывания ее из кровоточащей слизистой оболочки полости рта, после носовых кровотечений, а так же при желудочно-кишечном кровотечении.

Метеоризм (вздутие живота), причинами которого являются:

1. затруднение прохождения пищи и газов, задержка их продвижения по кишечнику;

2. избыточное образование газов при кишечном брожении или гниении;

3. пониженное всасывание газов при расстройстве кровообращения и застойных явлениях в брюшной полости;

4. заглатывание воздуха (аэрофагия).

При общем перитоните рано наблюдается общий метеоризм как проявление паралитического состояния кишок, при кишечной непроходимости происходит местное вздутие (частичный метеоризм).

Урчание - шумы в животе, происходящие при столкновении газов и жидкости при их совместном прохождении их через узкое место. Значение - указывает на сочетание метеоризма с затруднением проходимости. Часто сопровождается коликами и предшествует поносу.

Понос (диарея)- более или менее жидкий стул. Основа ускоренное прохождение каловых масс по кишечнику. Зависит от моторного и секреторного расстройства кишок.

Чаще всего связаны с воспалительными процессами в кишечнике, но известно наступление при психических расстройствах.

При выяснении причины диареи необходимо выяснять: характер стула; время позывов к дефекации; возраст больного к моменту начала диареи; ранее перенесенные операции и заболевания; сопутствующие заболевания; частоту возникновения диареи за определенное время, наличие и длительность ремиссии; влияние диареи на общее состояние и работоспособность больного.

Утренняя диарея часто носит чисто функциональный характер, ночная почти всегда оказывается органической. Преимущественное поражение того или иного отдела кишок накладывает определенный отпечаток: при воспалении тонкой кишки (энтерите) стул бывает 3-6 раз в сутки, безболезненный, сопровождается урчанием, испражнения жидкие, обильные, желтовато- зеленоватого цвета. При воспалении толстого кишечника (колитах)- стул до 10-15 раз в сутки, маленькими порциями, сопровождается болями, испражнения содержат слизь, кровь и гной.

Запор- замедление прохождения по кишечнику его содержимого. Характерно:

1. редкость эвакуации;

2. малое количество кала;

3. большая плотность кала;

4. отсутствие облегчения после дефекации.

Различают:

1. атонические- связаны с задержкой в слепой и восходящей кишках, с преобладанием симпатической иннервацией кишок. Развиваются при поражении соседних органов брюшины (перитоните);

2. спастические- связаны с повышением тонуса блуждающего нерва, часто развиваются при гастритах с повышенной секрецией, при общих неврозах. Запор локализуется в поперечно-ободочной кишке;

3. органические -связаны с механическим препятствием .

В некоторых случаях наблюдается чередование диарею с запором. Это характерно для рака, умеренного стеноза и дивертикулита толстого кишечника, ятрогенного влияния (злоупотребление слабительными), сахарном диабете и тиреотоксикозе, функциональной нервной диареи.

Дисфагия - затруднение прохождения по пищеводу пищи при глотании. Главной ее причиной являются органические сужения (стенозы)- рубцовые, вызванные растущей опухолью, от сдавления из вне и другие. Дисфагия может наблюдаться и без органических изменений: при спастических состояниях мускулатуры пищевода, распространяющаяся на те или иные участки его (чаще всего кардиальную часть, вызывая кардиоспазм). Спазмы мышц зависят от нарушения его иннервации, часто возникающими в связи с условно-рефлекторными влияниями, воздействующими через кору головного мозга (при неврозах), а других органах появляется в зависимости от рефлекса от различных внутренних органов (опухоль средостения, приступ стенокардии и др.). Дисфагия в зависимости от характера заболевания появляется внезапно или развивается медленно - как при раке пищевода. В последнем случае больной жалуется на затрудненное прохождение сначала твердой, затем жидкой пищи, и, наконец, наступает момент, когда она перестает проходить совсем. Такого рода дисфагия необратима.

Инфекционный синдром. Это повышение температуры до субфебрильных, а иногда и до фибрильных (39-40^о), сопровождающиеся потоотделением, общей слабостью, снижением работоспособности. Встречается при: острых и хронических воспалительных заболеваниях кишечника, таких как: хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, колитах инфекционного генеза; желудочно- кишечных кровотечениях.

Следующим синдромом является синдром желудочно-кишечного кровотечения.

Выделяют общие и местные признаки.

Общие признаки - холодная потливость, бледность кожных покровов, беспокойство, слабость; в крови отмечаются: анемия, которая, в случае массивной кровопотери, достигает максимума к концу первых суток (при отсутствии положительной динамики показателей эритропоэза в последующие 2- 3 суток следует предполагать продолжение кровотечения); лейкоцитоз, величина которого в отдельных случаях достигает 15000; повышение (при кровотечении из отделов выше баугиневой заслонки) уровня азота крови (мочевина и креатинин), которые возникают при массивной потере и быстро проходят при прекращении кровотечения.

Местные. Здесь клинически выделяют кровотечения из верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта. Рвота кровью практически всегда свидетельствует о кровотечении из верхнего отдела, но всегда нужно исключить кровотечение из носа и ротоглотки. Появление крови из заднего прохода свидетельствует о кровотечении из нижних отделов, причем, чем менее изменена кровь, тем источник кровотечения располагается ближе к анальному отверстию, однако алую кровь можно обнаружить при кровотечении из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в случае быстрого пассажа содержимого по кишечнику, а так же при кровотечении из слепой кишки. После кровотечения наблюдается повышение температуры тела в течение нескольких дней (в отдельных случаях свыше недели) до 38^о, а иногда и до 40^о С .

Синдром мальабсорбции.

Нарушение всасывания из тонкой кишки питательных веществ, что приводит к выраженному нарушению питания больного. Выделяют мальдигестию (нарушение расщепления пищи до необходимых для всасывания составных частей) и собственно мальабсорбцию (нарушение самого процесса всасывания в тонкой кишке), обычно в тяжелых случаях они сочетаются. Ведущим симптомом являются - поносы. В течении дня 2- 3 и более дефекации с большим количеством кашицеобразного кала без примеси крови и без тенезмов. Выражены общие симптомы- похудание, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос. Появляются симптомы полигиповитаминоза: снижение зрения, гиперкератоз, кровоточивость из десен, дерматит, шелушение кожи, конъюктивит, глоссит, стоматит, зуд анального отверстия и выльвы. Развиваются признаки микроэлементоза (кальция)- судороги, боли в костях. Развивается гипофункция эндокринных желез (аменорея, снижение влечения, уменьшение выраженности вторичных половых признаков). Копрологически: стеаторея (повышенное выделение жира с испражнениями)- нарушение переваривания и всасывания жиров; гнилостная диспепсия и креаторея (в кале определяются непереваренные мышечные волокна), - нарушение переваривания и всасывания белков; бродильная диспепсия- нарушение переваривания и всасывания углеводов.

ANAMNESIS MORBI

При сборе anamnesis morbi следует получить точные сведения, относительно тех жалоб, о которых говорилось выше.

Прежде всего необходимо убедиться где именно локализуется боль, выяснить время ее появления, характер, постоянна она, зависимость от приема пищи (ее качества, объема). Выяснить связь боли с физическим напряженем, условиями работы, душевными волнениями.

После выяснения характера болей переходят к выяснению диспептических проявлений.

Из перенесенных заболеваний имеют важное значение указания на ранее перенесенные воспалительные заболевания кишечного тракта, прием лекарств.

Из сопутствующих заболеваний следует выделить субкомпенсированные заболевания сердечной системы, печени, почек, легких, системы эндокринной и психической.

При выяснении трудового маршрута необходимо уточнить наличие контакта с вредными веществами. Необходимо выяснить наличие привычек (курение, прием алкоголя. Пристрастие к горячей и острой пище).