Механизмы выздоровления

Учение о механизмах выздоровления – саногенез.

Саногенез – это динамический комплекс защитно-приспособительных механизмов, развивающийся в результате воздействия на организме чрезвычайного раздражителя, функционирующий на протяжении всего заболевания и направленный на восстановление нарушенного гомеостаза. В саногенетических реакциях по их конкретному содержанию можно выделить барьерные, элиминаторные, механизм уничтожения (фагоцитоз, детоксикация), буферные, изоляционные, компенсаторные, регенерационные, адаптационные.

Выздоровление – активный процесс, комплекс реакций организма, возникающих с момента действия повреждающего фактора и направленных на устранение этого фактора, нормализацию функций, компенсацию возникших нарушений и восстановление нарушенного взаимодействия организма с внешней средой на новом уровне. Адаптационные реакции поврежденного организма составляют фундаментальную основу активного выздоровления. Выздоровление неотделимо от болезни, которая всегда харак­теризуется единством двух противоположных явлений: собственно патологических нарушений и приспособительных реакций, восстанавливающих и компенсирующих эти нарушения. Эти явления не следует рассматривать как независимо протекающие в организме. В понятии «болезнь» механизмы заболевания и выздоровления органически объединяются.

В процессе эволюции организмов возникли разнообразные морфологические образования и физиологические реакции, благодаря которым организм может быть защищен от дейст­вия некоторых чрезвычайных раздражителей. На защитные силы организма указывал еще Гиппократ, крылатые выраже­ния которого «не вреди», «природа лечит» до настоящего времени являются своеобразной заповедью для медиков. О «силах больного» и оздоравливающих факторах внешней среды писал выдающийся отечественный терапевт прошлого столетия М. Я. Мудров. К защитным реакциям относятся: барьеры, при­способительные реакции и компенсаторные процессы.

Барьеры – это морфологические или морфо-функциональные образования, предохраняющие организм от патогенных факторов. К ним относятся кожа, слизистые оболочки, костный покров черепа, передняя брюшная стенка, кишечник, ретикуло-эндотелиальная система – это все морфологические образования. К морфо-функциональным барьерам относятся гистогематический и гематоэнцефалический барьеры. Они представляют собой совокупность соединительно-тканных элементов и капилляров, находящихся между кровью и тканями, а также между кровью, спинномозговой жидкостью и мозгом. Гистогематический барьер обеспечивает постоянство состава и физико-химических свойств тканевой жидкости, а также задерживает переход в нее из крови чужеродных веществ.

Гематоэнцефалический барьер защищает ЦНС от проникновения в ликвор чужеродных веществ, введенных в кровь, или продуктов нарушенного обмена веществ. Барьерную функцию выполняют печень и буферные системы крови и тканевой жидкости. Барьеры предупреждают возникновение и развитие болезни, а при их возникновении ограничивают распространение патогенного фактора, локализуют очаг повреждения.

Приспособительные реакции: безусловные рефлекторные реакции и выработка условных рефлексов при действии на организм «чрезвычайного раздражителя»: изменения в дея­тельности сердца, дыхания и других органов и систем; выра­ботка антител при антигенных раздражениях лимфоидной ткани.

Изучение изменений функций организма при разнообраз­ных болезнях убеждает в наличии одинаковых приспособительных реакций, возникающих при действии сильных раздражителей. Такие реакции называются общим неспецифическими приспосо­бительными реакциями, которые можно усиливать искусствен­но (тренировка). Самой общей неспецифической приспособи­тельной реакцией является возбуждение центральной нервной системы, которое сопровождается усилением обмена веществ, функции эндокринных желез и разнообразных функций орга­нов и систем организма.

Отмечая общность приспособительных реакций, возникаю­щих при действии патогенных агентов, следует отметить, что одновременно с общими неспецифическими приспособитель­ными реакциями наблюдаются специфические реакции, находя­щиеся в зависимости от действующего раздражителя. В то же время приспособительные реакции, возникающие при болезни, могут оказываться недостаточными, хотя они могут быть усиленными по сравнению с обычными условиями существо­вания организма. Так, при резком стенозе гортани, трахеи, несмотря на значительное углубление дыхания, наблюдаются гипоксемия и гиперкапния.

Компенсаторные реакции – это реакции целостного организма, которые направлены на восстановление гармоничных взаимоотношений органов и систем; они поддерживают и сохраняют уравновешивание организма со средой. Они, в первую очередь, направлены на поддержание «жестких» констант, даже незначительное изменение которых может иметь для организма катастрофические последствия (рН, осмотическое давление крови и др.). В целом компенсация – это приспособительное возмещение организмом органических и функциональных нарушений, возникших при заболевании.

Компенсаторные процессы возникают обычно при длительном действии каких-либо патогенных факторов или патологи­ческих процессов. Например, при стенозе аортального клапана, несмотря на усиление работы левого желудочка, вначале наблюдается нарушение кровообращения, но затем развива­ется компенсаторная гипертрофия левого желудочка. Дефект клапана остается, но длительное время нарушений гемодина­мики не будет.

Значительными компенсаторными возможностями обладает кора головного мозга. Так, нередко человек способен работать после удаления целой доли большого полушария или мозжеч­ка. В таких случаях имеет место почти полное восстановление функций. В центральной нервной системе имеются жесткие и гибкие связи; последние лежат в основе формирования компенсаторной приспособляемости. В коре головного мозга обнаружены бисенсорные и трисенсорные нейроны, то есть формации коры функционально многозначны. Известно, что клетки моторной зоны у животных могут отвечать на звуковую, а также световую стимуляцию и вообще «разрабатываться» во многих отношениях. Полисенсорная конвергенция обнару­жена и на всех уровнях нервной системы, что имеет большое значение для восстановительной терапии. Все это свидетель­ствует об увеличении возможностей восстановления нарушен­ных функций ЦНС по мультифункциональному типу, если, используя пластичность коры и богатство ассоциативных свя­зей, умело направить усилия на выработку новых, окольных условно-рефлекторных связей и образование новых замыкательных функций. Таким образом, надежность работы голов­ного мозга обеспечивается морфологически избыточной связью с очень подвижной интегрированной деятельностью, дублированием большинства функций благодаря их динамической лока­лизации в коре головного мозга, системной организацией физиологических функций, обуславливающей полезный при­способительный эффект через саморегуляцию, объединяющую работу центра и периферии.

Подразумевается, что тело обладает целительной силой (Парацельс) или мудростью (У.Кеннон) и не действует себе в ущерб. Однако, надо признать, что бесплатной адаптации не бывает и всякая защитная реакция приоритетно обеспечивает решение одних задач, жертвуя другими. Так, централизация кровообращения при шоке соответствует интересам мозга, так как поддерживает его перфузию. Но существование организма в режиме навязанной централизации кровотока приводит при шоке к полиорганной недостаточности, так как во многих органах развивается тяжелая гипоксия.

Одна и та же реакция может быть полезна для одних клеток в одни моменты патологического процесса и губительна для других клеток или на другой стадии его развития. Так, одна из основных защитных реакций, автоматически вводимых в действие при гипоксемии и гиперкапнии любого происхождения – одышка. Ее адаптивный смысл несомненен, но одышка одышке рознь. Если причиной газовых нарушений в крови был первичный срыв вентиляции (например, при ларингоспазме) – то одышка способствует компенсации и следует поддерживать повышенную возбудимость дыхательного центра. Если же газовые нарушения возникли вследствие первичного дефекта диффузии или перфузии (например, при гемодинамическом отеке легких) – одышка не только не компенсирует нарушений, но и усугубляет их. И тот же самый симптом требует снижения активности дыхательного центра.

Пути и механизмы выздоровления в каждом отдельном случае различны, однако имеются общие закономерности. Процесс выздоровления характеризуется быстрым или (чаще всего) постепенным обезвреживанием, ликвидацией патогенного фактора или повышением порога чувствительности к нему организма, восстановительными процессами, компенсаторными и приспособительными реакциями, выражающимися в измене­нии обмена веществ, а также функциональной и структурной перестройкой во всем организме. В каждом конкретном случае механизмы выздоровления могут быть весьма индивидуальными, в частности, зависящими от разнообразия механизмов заболевания. Например, процесс выздоровления при различ­ных инфекционных болезнях, хотя и имеет общие черты, про­текает различно в зависимости от вида возбудителя и особен­ностей патогенеза. При одном и том же заболевании выздоров­ление может протекать по-разному, что зависит от возраста, пола и предыдущей жизни больного, и, в итоге ,характеризуется индивидуальной реактивностью организма, т. е. индивидуаль­ная и генетическая неповторимость каждого человека во многом предопределяет не только характер реакции организма на этиологический фактор, течение болезни, но и процессы выздоровления.

Выздоровление организма контролируется его регуляторными системами, в первую очередь нервной и эндокринной. Суще­ственное значение в процессах выздоровления имеют резерв­ные возможности организма — развитие компенсаторных про­цессов, т. к. все органы и системы обладают определенным (подчас и многократным) «запасом прочности». Сердце, на­пример, при повышенной нагрузке легко удваивает число со­кращений, что приводит к повышению артериального давления; минутный объем сердца может увеличиваться многократно (до 20 и более литров крови в минуту вместо 5-6 литров).Известно также, что при выключении большей части ле­гочной ткани жизнедеятельность организма может существенно не нарушаться. В артериальной крови содержится в три с половиной раза больше количества кислорода, чем использу­ется тканями. Функция желудка и кишечника легко компенси­руется, даже если при резекции удалена значительная их часть. Компенсируется нормальная функция почек при условии сохранения 2/3 их массы, поскольку в нормальных условиях только часть нефронов находится в деятельном состоянии.

Формы компенсации:

а) за счет резервных возможностей органов и систем (гипертрофия);

б) за счет усиления функции органа;

в) за счет викарирования функции (при наличии парных органов);

г) за счет частичного возмещения специфической функции поврежденного органа совершенно иным органом или системой (при почечной недостаточности часть мочевины выводится через кожные покровы, желудочно-кишечный тракт);

д) за счет репаративной регенерации (ускоренное образование эритроцитов; новообразование миофибрилл и митохондрий в кардиомицитах).

Механизмы выздоровления можно разделить на три типа реакций, которые характеризуют этапы выздоровления.

1. Защитные реакции организма, которые в обычных ус­ловиях жизни обеспечивают устойчивость к различным патоген­ным факторам и продолжают "с большей или меньшей интенсив­ностью действовать уже в периоде предболезни и в самом начале болезни. Благодаря действию защитных реакций орга­низма при встрече организма с патогенными факторами (если патогенное действие недостаточно интенсивно или кратковре­менно) заболевание может не развиться или же прекратить­ся в самом начале. Так, например, при инфекционных болез­нях могут развиться бессимптомные, стертые или же различные по тяжести клинически выраженные формы болез­ни. Тренировка к разного рода экстремальным влияниям среды и рациональный образ жизни стимулируют защитные реакции организма, создаются оптимальные условия для реализации механизмов выздоровления.

2. Механизмы выздоровления, действующие в латентном периоде и особенно в периоде выраженных проявлений болезни. Здесь к защитным реакциям присоединяются восстановитель­ные и компенсаторные процессы, развитие которых в различ­ной степени восполняет нарушенные функции. Например, ком­пенсация гемодинамических нарушений при стенозе устья аорты вследствие развивающейся компенсаторной гипертрофии левого желудочка и др.

3. Поздние механизмы, обеспечивающие компенсацию ор­ганических расстройств и окончательное восстановление функ­ций (резорбция разрушенных тканей, процессы удаления про­дуктов распада путем регенерации тканей).

Важная роль в реализации ряда защитно-приспособитель­ных реакций по ходу выздоровления принадлежит РЭС (формирование очага воспаления и этим самым изолируется очаг инфекции; фагоцитоз; выработка антител и т. д.).

По скорости развития выделяют три типа механизмов выздоровления:

а) срочные, неустойчивые, аварийные – возникают сразу после нарушения и длятся секунды, минуты (чихание, кашель, слезотечение и др.);

б) относительно устойчивые (дни, недели) – действуют в течение всей болезни (лихорадка, реакции неспецифического иммунитета; реакции, составляющие основу воспаления, лейкоцитоз и пр.);

в) продолжительные (месяцы, годы) – процессы репаративной регенерации, компенсаторная гипертрофия органов, выработка антител, изменение пластических свойств ЦНС, охранительное торможение, выработка условных рефлексов и усиление безусловных.

Различают быстрое и медленное выздоровление. При не­которых инфекционных болезнях выздоровление иногда насту­пает после резкого кратковременного ухудшения течения болезни.

Различают полное и неполное выздоровление.

Полное выздоровление — отсутствие остаточных явлений болезни и полное восстановление гомеостаза и трудоспособности че­ловека. Возврат тканей к исходному функциональному состо­янию нельзя отождествлять с полным выздоровлением всего организма как целого. Клинически определяемое полное вы­здоровление не есть возвращение организма к исходному (до болезни) состоянию. Это всегда качественно иное состояние, характеризующееся определенными особенностями жизнедея­тельности организма, перенесшего болезнь. Так, после перенесенных инфекционных болезней остается иммунитет, меняется активность метаболизма, системы иммунобиологического надзора, формируются новые функциональные системы.

Неполное выздоровление – сохранение остаточных явлений болезни, отдельных структурных и функциональных отклонений. При неполном выздоровлении (частичном) деятельность органов, систем и всего организма в целом не может обеспечить оптимальность приспособления организма к окру­жающей среде; трудоспособность человека при этом может быть ограниченной (например, очаговый и диффузный кардиосклероз после перенесенного инфаркта миокарда).

В итоге выздоровления происходит относительная или, по возможности, полная стабилизация внутренней среды организ­ма, восстанавливается обмен веществ, нормализуется мембран­ная проницаемость в клетках, восстанавливаются распределение воды и электролитов, биохимические и биофизические пока­затели.

Процессы, определяющие выздоровление — это компенсация патологических расстройств и восстановление нарушенных функций. С общебиологических позиций оба эти процесса являются выражением приспособления организма к окружаю­щей среде в условиях болезни. Чрезвычайные раздражители, вызывающие патологическое состояние, одновременно стиму­лируют приспособительные механизмы, которые имели место и в нормальных условиях. Системы организма, поддерживаю­щие гомеостаз в нормальных условиях и восстанавливающие его во время болезни, функционируют на основе принципа саморегуляции. Чем тяжелее патологический процесс, тем бо­лее высокие требования предъявляются к компенсаторным механизмам для возмещения и восстановления нарушенных функций. Компенсация всегда связана с выработкой новых внутри- и межсистемных связей. Необходимо при этом учитывать отно­сительность компенсации. В связи с недостаточно полной компенсацией в организме создается так называемое «слабое» место, возникающее в результате наследственной неполноцен­ности или после действия патогенного фактора, вызывающего повреждение ткани, органа или системы. Примеры — носители рецессивных мутантных генов в гетерозиготной форме явля­ются более уязвимыми для патогенных факторов, хотя клини­чески они здоровы. Аналогичное понижение резистентности органов и систем к действию патогенных факторов наблюдается при генетически обусловленном ограничении резерва адапта­ционных возможностей сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, эндокринных желез и др. У та­ких людей разнообразные факторы окружающей среды - предъ­являющие повышенные требования к организму, вызывают нарушение нормального функционирования наименее устойчи­вых органов и систем. После выздоровления (особенно непол­ного) соответствующие органы и системы могут становиться более уязвимыми при действии на организм других неблаго­приятных факторов. В результате при действии па организм других патогенных факторов могут возникать патологические явления в ранее поврежденных органах (рецидивирующие отиты, артриты и др.). Этот феномен А. Д. Сперанский наз­вал «вторым ударом». В основе их формирования — место пониженной сопротивляемости.

Появившись, очаг наименьшей сопротивляемости начинает играть важную роль в возникновении и развитии патологичес­ких процессов.

Восстановительные процессы часто имеют в своей основе различные местные гуморальные реакции, осуществляемые физиологически активными веществами. Имеется прямая связь многих защитных и приспособительных реакций с рефлектор­ной деятельностью нервной системы. Индивидуальные особен­ности компенсаторных реакций организма могут быть связа­ны с типологическими особенностями нервной системы. Накопле­но много данных о возможности психотерапевтического воздейс­твия на нервные, психические и даже соматические заболевания. Существенное значение психики человека в механизмах выздо­ровления является неоспоримым фактом. Еще Н. И. Пироговым было отмечено быстрое выздоровление раненых при успешном наступлении армии. Применением плацебо (пустых таблеток) удается предотвратить головные боли, желудочно-кишечные расстройства, неврозы.

Эндокринная система имеет важное значение в механизмах выздоровления. Работами Г. Селье и др. показано, что в механизмах развития неспецифического адаптационного синдрома существенную роль играет система гипоталамус – гипофиз - кора надпочечников (см. ниже). В восстановительных реакциях организма первостепенное значение имеет регенерация тканей и органов, регенерационная и компенсаторная гипертрофия органа. Регенерационная гипертрофия — восстановление веса или массы органа при условии остающихся нарушений (после повреждения) его фор­мы. Основой такого рода восстановления органов является гипертрофия и гиперплазия клеток за счет гипертрофии вну­триклеточных ультраструктур, реже — регенерации структур­ных элементов органа. Компенсаторная (викарная) гипертро­фия возникает в одном из парных органов после повреждения или удаления другого.

Выздоровление предполагает возвращение человека к привычной профессиональной деятельности. Возвращение челове­ка, перенесшего болезнь, к трудовой деятельности называют реабилитацией. Отдых, выключение из обычных, особенно неблагоприятных, бытовых и производственных условий, иногда климатотерапия являются весьма важными факторами, спо­собствующими выздоровлению.

Реабилитация (восстановление) представляет собой ком­плекс медицинских, психологических, педагогических, профес­сиональных, социальных и юридических мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций орга­низма и трудоспособности больных и инвалидов.

Биологическое значение защитных реакций организма - в обеспечении оптимального постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Конечным результатом действия лю­бой защитной реакции организма является сохранение основ­ных физиологических констант организма. Большинство за­щитных реакций организма, имеющих системный характер, осуществляется на основе рефлекторного принципа. При этом, афферентное звено представлено соответствующим рецептив­ным полем (кожа, слизистая оболочка, периферические концы экстерорецептивных анализаторов, рефлексогенные зоны со­судистой системы и т. д.) Центральное звено может быть рас­положено на разных уровнях головного и спинного мозга. Эфферентная часть рефлекторной дуги защитной реакции представлена соответствующим моторным, железистым, сосу­дистым аппаратом (двигательные реакции, слезотечение, слю­ноотделение, прессорно-депрессорные реакции, выделение гор­монов и др.). Однако многие защитные реакции по своему механизму могут иметь местный (локальный) характер и про­текать за счет реактивности периферических структурно-функ­циональных образований. Защитные реакции организма различ­ного типа свойственны пищеварительной, сердечно-сосудистой, кровеносной, дыхательной и другим системам ( слюноотделение, рвота, понос, кашель, чихание, одышка, выработка эритропоэтинов и увеличение количества эритроцитов и т.д.). На определенном этапе эволюции животных появились такие за­щитные реакции организма, как воспаление, лихорадка.

Мобилизующая роль в организации защитно-приспособи­тельных реакций принадлежит симпатическому отделу вегетативной нервной системы, а также адренергическому нейрохимическому аппарату (П. К. Анохин).

Система гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников и др. железы внутренней секреции играют важную роль в неспеци­фических защитных реакциях организма (Г.Селье).

Особую категорию защитных реакций организма составля­ют реакции иммунобиологического аппарата организма (им­мунитет, антитела, аллергия, воспаление, фагоцитоз).

Одновре­менно с общими (неспецифическими) приспособительными реакциями наблюдаются специфические реакции, которые за­висят от природы действующего раздражителя (так, при кровопотере специфические приспособительные реакции со стороны крови, костного мозга, сердечно-сосудистой системы, дыхательной и т, д.). Под влиянием патогенных факторов сна­чала возникает наиболее динамичная общая приспособитель­ная реакция в виде возбуждения ЦНС, которая сопровождается усилением функции эндокринного аппарата, отдельных орга­нов и интенсивным обменом веществ. При выраженном недос­татке этих реакций наступает торможение ЦНС как крайняя мера защиты организма. Торможение ЦНС облегчает работу головного мозга в условиях недостаточного кровоснабжения.

Защитные и приспособительные реакции в ходе патологического процесса часто оказываются несостоятельными в поддержании гомеостаза, хотя они могут проявляться сильнее, чем при обычных условиях существующего организма. Компенсаторные реакции сопровождают защитные реакции организма обычно при длительном действии патогенных фактоpов (компенсаторная гиперфункция и гипертрофия миокарда; усиление функции одного из парных органов при выпадении функции другого - гипертрофия одной почки после удаления другой).