Современные представления о болезни

Следует отметить, что многие ученые - клиницисты и патологи России того времени (И.М. Сеченов, А.А. Остроумов, С.П. Боткин, В.В. Пашутин и др.) уже стояли на позиции дарвинизма и отнеслись с резкой критикой слабых сторон целлюлярной патологии. Подход к защитным приспособительным реакциям организма как к реакциям, выработанным в процессе эволюции и закрепленным наследственностью в определенных исторически обусловленных формах, устранял возможность теологического их толкования. Отечественные клиницисты и патологи, признавая биологическое единство физиологических и патологических процессов в норме и при болезни, отнюдь не понимали это единство как торжество. Физиологические реакции при болезни выступают в новых, не встречающихся при нормальном течении жизни сочетаниях, но закономерно своеобразных для данной ситуации. Формируется взгляд на наследственные заболевания, индивидуальные особенности предрасположения к болезни и сопротивляемость организма. Особое внимание привлекают этиологические аспекты болезни, роль окружающей среды и социальных факторов в возникновении болезни.

Истинно материалистические, правильные представления на сущность болезни были даны в трудах великих русских ученых С.П. Боткина, А.А. Остроумова, И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.Д. Сперанского и др., которые с позиций детерминизма болезнь рассматривали в целостном организме и в связи с окружающей средой.

Таким образом, во второй половине XIX века возникло функциональное направление в понимании сущности болезни. Важнейшей заслугой И.П. Павлова и его учеников (К.М. Быкова, А.Д. Сперанского и др.) является изучение роли нарушений деятельности нервной системы и ее высшего отдела – коры головного мозга в механизме возникновения, развития болезни и выздоровления. Учение И.П. Павлова вскрыло огромное значение второй сигнальной системы и словесного раздражителя в этиологическом, патогенетическом и профилактическом отношениях. Эта новая теория в патологии вошла в науку под названием нервизма.

Согласно теории нервизма, нервная система, возникнув на определенном этапе эволюции, развиваясь, опередила другие системы, приобрела «власть» над ними. Она взяла на себя обеспечение связей организма с внешней средой. Наконец, у человека возникла еще и «чрезвычайная прибавка» в виде второй сигнальной системы. Организм, таким образом, целостная система, в которой все части координируются нервной системой. Нервизм полностью изменил представления о сущности болезни, их этиологии и патогенезе. Принципиально новым явилось представление о том, что болезнетворный фактор может вызвать болезнь, действуя на рецепторы. И.П. Павлов, давая определение понятия болезни, говорил, - «болезнь - это есть нарушение равновесия организма с окружающей средой, причем это качественно новый процесс, который ограничивает приспособляемость организма к внешней среде». При этом следует иметь в виду, что внешняя среда для человека является социальной средой. Единство социального и биологического создает ту особую картину, которая характеризует болезнь человека. С.П. Боткин писал, что реакция организма на вредно действующие на него влияния внешней среды и составляет сущность больной жизни. По И.П. Павлову организм существует в окружающей среде благодаря постоянному уравновешиванию (безусловно, на самом деле, это активное неравновесное состояние со средой в физиологическом понимании). Это уравновешивание с окружающей средой осуществляется благодаря восприятию раздражителей, которые попадают в организм из внешней среды и реакций, которые возникают в организме. Причем основой приспособительных механизмов организма является нервная система – рефлекторная реакция. Это – простые и сложные, безусловные и условные рефлексы. Однако, простые и безусловные рефлексы не могут обеспечивать полное равновесие организма к изменяющимся условиям окружающей среды, поэтому в этих условиях рефлексы обеспечивают подвижность и приспособляемость организма.

Болезнь развивается в результате воздействия на организм «чрезвычайных раздражителей» (И.П. Павлов). При воздействии чрезвычайного раздражителя, прежде всего, изменяет свою работу наиболее чувствительная ткань – периферические рецепторы анализаторов и возникают различные безусловные рефлексы и условно-рефлекторные реакции. По И.П. Павлову все эти реакции рефлекторного происхождения, которые возникают при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя, в зависимости от их длительности, интенсивности, времени возникновения могут иметь двоякое значение защитное и патологическое.

Защитное их значение – «физиологическая мера против болезни» (И.П. Павлов) – мобилизация организмом всех средств защиты против болезни. В этом отношении следует всегда помнить известный тезис И.П. Павлова, что организм – это «… система в высочайшей степени саморегулирующаяся, поправляющаяся и даже совершенствующаяся». Ведущую роль в организме в смысле защиты И.П. Павлов придавал нервной системе и нервно-рефлекторной деятельности (простые и сложные, безусловные и условные рефлексы). Чихание, кашель, рвота и т. д. по своей сути защитно-приспособительные рефлекторные акты. Для практической деятельности врача важно различать защитно-приспособительные реакции и патологические изменения. Первые из них врач должен своими лечебными мероприятиями сохранять или даже усиливать, а вторые – ликвидировать. Лихорадка и воспалительные реакции по своей эволюционной сущности защитные реакции, но, в то же время, они составляют суть многих и весьма тяжелых заболеваний у человека в зависимости от степени их выраженности и длительности периода болезни. Эти защитно-приспособительные реакции могут подчас играть и патологическую роль. Обильное слюноотделение нервно-рефлекторного происхождения при воздействии болезнетворных факторов (ожог кислотой слизистой оболочки желудка) Павлов рассматривал как выражение защитной реакции организма в ответ на эти повреждения. Охранительное торможение – это защитная реакция, «физиологическая мера» «ослабленной» раздражителями внешней среды нервной системы. Торможение при гипнозе, алкоголизме, кататония у шизофреников представляют собой вовсе не болезнь, а «физиологическую меру против болезни», предупреждение серьезного разрушения и серьезной опасности. Павлов говорил «… в общей медицине бывают затруднения, когда Вы должны в картине болезни отличать, что в ней есть результат повреждения и что есть результат противодействия организма данному повреждению. Эти две категории смешиваются, дело науки и таланта врача разделить их и понять, что есть болезнь и что есть «физиологическая мера против болезни». однако, как уже выше отмечено, в зависимости от характера и длительности нервно-рефлекторных реакций они могут сыграть не только защитную, но и патологическую роль (так, частый кашель нарушает кровообращение; неукротимая рвота и длительные поносы вызывают резкое нарушение гомеостаза). Защитная роль, безусловно- и условно-рефлекторных реакций проявляется до «полома» по И.П. Павлову, т. е. в результате длительного воздействия патогенного агента наступает «полом», - защитные силы организма исчерпываются, возникает болезнь.

Таким образом, принцип нервизма в патологии, являющийся принципом павловской физиологии – это выяснение роли нервной системы, ее деятельности в условиях действия на организм болезнетворных влияний внешней среды.

Учение И.П. Павлова вскрыло огромное значение второй сигнальной системы и словесного раздражителя в этиологическом, патогенетическом, профилактическом отношениях; оно способствует более глубокому пониманию причин возникновения, механизмов развития болезней и механизмов выздоровления.

Прежде чем дать современное определение понятия «болезнь», следует определить, что такое

«норма», «здоровье», «предболезнь».

Норма – это физиологическая мера здоровья.

Медицинский подход трактует норму, как относительную категорию. Нормально не то, что стандартно, а то, что оптимально для индивида в определенный момент, в конкретной ситуации. Норма – это «ситуационный оптимум».

Патофизиология трактует относительность нормы, по меньшей мере, в трех аспектах. Можно говорить об исторической, географической и ситуативной относительности нормы и конкретных нормативов.

Адаптивные механизмы, присущие индивидам, складываются эволюционно. Поэтому, в разных поколениях, параметры функционирования, присущие большинству нормальных индивидов могут изменяться (историческая относительность нормы). Пример тому – акселерация параметров физического развития детей. Экологические условия различны в разных регионах и предполагают разные оптимумы функционирования органов и систем (географическая относительность нормы). Например, содержание гемоглобина у жителей высокогорья и равнин. Наиболее важной для патофизиологии является ситуативная относительность нормы (например, параметры артериального давления при глубоком сне и при физической нагрузке у одного и того же индивидуума). Таким образом, медицинская норма – конкретный переменчивый оптимум, а не типичный стандарт.

Понятие «норма» несколько шире понятия «здоровье». Можно быть здоровым человеком, но отличаться от общепринятых эталонов нормы (например, роста, массы тела, уровня интеллекта).

Здоровье – состояние психического, физического и социального благополучия; жизнедеятельность организма, которая обеспечивает ему оптимальную приспособляемость и адекватные условия существования.

Здоровье – те относительно узкие и энергетически наиболее экономичные пределы функционирования организма, в которых КПД органов и систем максимален, а адаптация к меняющимся ситуациям достигается наименее рискованными путями.

Организм остается здоровым, если имеется возможность вовремя включить в ответ на ту или иную ситуацию программу адаптации оптимально соответствующую ее специфике, и реализовать эту программу без ошибок, до конца и в максимально необходимом масштабе.

Таким образом, основными критериями здоровья являются:

1. Сохранение уравновешивания организма со средой. Эта формула подразумевает, что здоровый человек легко адаптируется к изменению условий своего существования (например, к изменению температуры окружающей среды, влажности, барометрического давления и т. д.).

2. Сохранение высокой профессиональной трудоспособности.

3. Сохранение целостности организма (отсутствие серьезных физических дефектов, повреждений, которые могли бы ограничить профессиональную трудовую деятельность, нарушить адаптивные возможности организма), соответствие структуры и функции.

4. Способность организма поддерживать гомеостаз.

При действии патогенных факторов в жизнедеятельности организма выделяют период, который характеризуется резким снижением его адаптивных возможностей при сохранении постоянства внутренней среды (гомеостаза) - предболезнь. Предболезнь – перенапряженность приспособительных механизмов организма в связи с действием на него повреждающего фактора; определенное состояние организма, характеризующееся ограничением, нарушением одного или нескольких саногенетических (то есть направленных на выздоровление) механизмов, т. е. имеется недостаточность защитно-приспособительных сил организма как основы возможного в дальнейшем развития болезни при действии на организм патогенных факторов. Организм может противодействовать какому-то вредоносному фактору, но если механизмы противодействия недостаточны, то со временем под влиянием данного фактора либо присоединившегося качественно иного, может возникнуть болезнь. Например, если бета- клетки островкового аппарата поджелудочной железы синтезируют инсулин в ограниченном количестве (состояние преддиабета), то с течением времени, если нагрузку на них не снизить за счет диеты, у такого человека может развиться сахарный диабет. Состояние предболезни не имеет специфических признаков. Выявить предболезнь можно путем использования функциональных проб, нагрузок, позволяющих обнаружить существенные отклонения показателей физиологических функций организма от нормальных величин.

В развитии предболезни можно выделить некоторые общие патогенетические варианты:

1) наследственное ( врожденное ) состояние предболезни;

2) в ряде случаев на организм начинает действовать патогенный фактор, не способный (из-за интенсивности или достаточности защитных сил организма) вызвать развитие болезни. Однако при длительном воздействии (например, запыленность, загазованность, вибрация) он постепенно может приводить к снижению саногенетических механизмов;

3) чаще встречается иная ситуация, когда состояние предболезни обусловлено действием одного причинного фактора, вызвавшего ограничение компенсаторно-приспособительных привести к снижению активности или дезинтеграции системы иммунного надзора - состояние предболезни; и на этой основе возможно развитие инфекции, опухоли, аутоиммунных заболеваний.

Поиск исчерпывающего и правильного определения понятия «болезнь» - задача многообразная и трудная. В решении ее большое участие приняли представители отечественной медицины (В.В. Пашутин, С.П. Боткин, И.П. Павлов, А.А. Богомолец, Н.Н. Аничков, С.С. Халатов, И.Р. Петров, П.К. Анохин, А.Д. Адо, С.М. Павленко, П.Н. Веселкин, А.И. Струков, И.В. Давыдовский и др.)

К. Маркс определил болезнь как жизнь, стесненную в своей свободе. Действительно, жизнь больного человека стеснена в своей свободе, так как его приспособительные возможности ограничены, единство организма и среды нарушено, а трудоспособность понижена. Это глубоко философское, общее и краткое определение понятия «болезнь». П.К. Анохин охарактеризовал болезнь, как аварийную форму саморегуляции организма. Для обоснования развернутого определения понятия «болезнь» как биосоциального явления необходимо охарактеризовать основные черты, свойственные ей. Для болезни характерны: 1.Недостаточность приспособительных реакций для поддержания уравновешивания организма с внешней средой в новых условиях. 2.Понижение трудоспособности. Кратковременное снижение трудоспособности вследствие переутомления, а также в последние месяцы беременности не следует считать уменьшением социальной полезности человека. Кроме того, понижение трудоспособности, как признак заболевания, не характерен для болезней детей и стариков. 3. Чрезвычайные раздражители внешней среды являются причиной болезней. Один и тот же раздражитель может быть «патогенным», «чрезвычайным» для одних лиц и обычным, физиологическим для других, что определяется реактивностью организма, зависящей как от наследственных свойств организма, его конституции, так и от тех дополнительных влияний, которым подвергался организм перед воздействием причины, вызвавшей болезнь, или одновременно с ней. Разнообразные причины болезни всегда действуют на организм в определенных условиях труда и быта, т. е. их влияние находится в зависимости от социальной среды. Поэтому в понятие «внешняя среда» всегда включаются также и социальные факторы. Теперь уже нет сомнения в отношении важной роли социального фактора для возникновения болезней человека;

4. Наличие серьезных повреждений, которые возникают под влиянием повреждающих факторов;

5. Поражение всего организма, с преимущественной локализацией в каком-либо органе;

6. Развитие при регулирующем влиянии нервной системы и второй сигнальной системы.

Итак, болезнь – это нарушение и ограничение жизнедеятельности человека, характеризующееся ограничением приспособляемости и понижением трудоспособности под влиянием вредных для него факторов внешней среды. А.Д. Адо (1980) дал следующее определение: “Болезнь – это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций. Болезнь снижает трудоспособность человека”.

Таким образом, понятие “болезнь” явление многофакторное, включающее генетические, психологические и социологические компоненты. Болезнь - есть специфическая форма бытия, с физиологических позиций – отклонение от общих закономерностей, борьба всего организма за свою ценность на качественно новом уровне приспособления. Это причинно-обусловленный, развивающийся путем смены причинно-следственных отношений, процесс, т. е. он имеет собственную структуру, историю и законы формирования.

Подчас считают, что болезнь это такое состояние, которое сопровождается болезненными ощущениями. Это определение методологически неправильное, т. к. существует целый ряд болезней, когда боль или не появляется или появление уже на поздних этапах их развития (злокачественные новообразования, сердечные заболевания, гипертония). Такой подход, когда объективные изменения организма сводятся к субъективным ощущениям, есть прямой путь к идеализму.

Английский врач XVII века Т. Сиденхэм выделил в болезни две стороны – полом и защиту от него. Основной вопрос патофизиологии – вопрос о соотношении этих двух сторон.

Таким образом, болезнь – особая форма жизнедеятельности организма или его взаимоотношений со средой. Способность болеть – такое же неотъемлемое свойство живого, как обмен веществ, размножение, смерть. Неживые объекты не болеют, болезнь – свойство высокоорганизованных программных систем. Болеет всегда организм как целое. При болезни организм так же адаптируется, но по-особому: в режиме неоптимального приспособления.

Итак, болезнь – страдание всего организма с преимущественной локализацией повреждения в каком-либо органе.

При классификации болезней учитываются несколько критериев:

1. В основу этиологической классификации положена общность причин для группы заболеваний:

а) инфекционные;

б) неинфекционные;

2. Широкое распространение получила классификация болезней, которая носит топографо-анатомический характер: болезни сердца, почек, глаз, уха (но следует иметь в виду, что органных, строго локализированных болезней нет, т. к. болезнь всегда охватывает весь организм). Более правильна группировка болезней по функциональным системам (болезни сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, эндокринных желез, ЖКТ и т. д.).

3. Возраст и пол накладывают свои особенности.

4. Выделяются группы заболеваний, в которых особое значение имеют экологические факторы, т. е. условия обитания человека. Профессиональные болезни и болезни цивилизации, вызываемые напряженным ритмом жизни, гиподинамией, избыточным, а главное, несбалансированным питанием (диабет, ожирение).

5. Существует особая группа наследственных заболеваний.

6. Классификация болезней по общности механизмов их возникновения (патогенеза) – аллергические болезни, коллагенозы, “болезни адаптации” по Г. Селье.

Болезнь отличается от патологической реакции, патологического процесса и патологического состояния.