- •Методическая разработка
- •III курса
- •1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.
- •1.1. Цель занятия.
- •1.2. Мотивация для усвоения темы.
- •1.3. Требования к исходному уровню знаний.
- •2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.
- •3. Контрольные вопросы по теме занятия.
- •4. Практическая часть занятия.
- •5. Ход занятия.
- •Что такое артериальная гипертензия?
- •Назовите причины аг.
- •Патогене.
- •Что такое симптоматические аг? Какие виды симптоматических аг вы знаете?
- •Назовите изменения гемодинамики вне сердца, происходящие при аг.
- •9. Перечислите симптомы, выявляемые при инструментальном исследовании (измерение ад, экг, фкг, рентгенологическое).
- •10. Что такое недостаточность кровообращения?
- •11. Причины развития и классификация недостаточности кровообращения.
- •12. Острая левожелудочковая недостаточность: причины и механизм развития.
- •13. Клиническая картина и инструментальная диагностика сердечной астмы и альвеолярного отека легких.
- •14. Острая правожелудочковая недостаточность: причины и механизм развития.
- •15. Клиническая и инструментальная диагностика острой правожелудочковой недостаточности.
- •16. Хроническая сердечная недостаточность: классификация.
- •Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность
- •Назовите изменения, которые могут возникать на экг при правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности.
- •Синдром легочной гипертензии: причины и механизм развития. Клинические проявления синдрома.
- •6. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля
- •Эталоны ответов
- •7. Литература.
Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность
Жалобы на: слабость, снижение работоспособности, нарастающие со временем; боли в правом подреберье ноющие, длительные, монотонные, усиливающиеся при физической нагрузке; чувство зябкости в конечностях, особенно нижних.
Объективно: отеки сердечного типа на стопах и в области лодыжек (при прогрессировании – появляются на голени, бедрах, пояснице, вплоть до анасарки с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда); цианоз и набухание вен шеи, отечность шеи; цианоз и одутловатость лица; окраска кожных покровов может иметь иктеричный оттенок, похудание, пальпаторно определяется сердечный толчок, эпигастральная пульсация, расширение границ сердца вправо, увеличение печени (гепатомегалия) – печень болезненная, плотная, край закруглен, поверхность гладкая.
Назовите изменения, которые могут возникать на экг при правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности.
ЭКГ - признаки гипертрофии правого предсердия :
- высокий заостренный зубец Р, высота свыше 2,5 мм («p-pulmonole») в отведениях II, III, aVF;
- продолжительность зубца Р или нормальная (до 0,1 сек) или несколько увеличена до 0,11 сек;
- в отведениях V1, V2 увеличение первой положительной фазы зубца Р, зубец P в V1, V2 становится высоким заостренным;
- в отведениях I, aVL, V5, 6 зубец Р низкой амплитуды , а в отведении aVL может быть отрицательным (непостоянный признак).
ЭКГ- признаки гипертрофии левого предсердия, левого желудочка (см. вопрос 9).
ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка (см. вопрос 15).
Синдром легочной гипертензии: причины и механизм развития. Клинические проявления синдрома.
Легочная гипертензия – это патологический синдром, характеризующийся повышением кровяного давления в малом круге кровообращения.
В зависимости от локализации препятствия кровотоку в системе легочной артерии выделяют артерио-артериолярную форму (прекапиллярную) (препятствие кровотоку в артериях и артериолах, встречается при хронических обструктивных заболеваниях легких, туберкулезе, бронхоэктазии, поликистозе, обширных пневмониях, кифосколиозе, тромбоэмболии, жировой эмболия, тромбозах, васкулитах), капиллярную форму (при эмфизема легких, интерстициальных фиброзах – альвеолиты, пневмокониозы), венулярно-венозную (посткапиллярную) форму (при заболеваниях левого желудочка и левого предсердия с их недостаточностью, при недостаточности сфинктеров легочных вен, при окклюзии легочных вен), артерио-венозную форму (при врожденных пороках сердца с лево-правым сбросом крови и избыточным кровенаполнением легких (незарощение боталова протока, ДМПП, ДМЖП).
Механизмы развития: выделяют функциональные и анатомические.
Функциональные механизмы: при развитии гиповентиляции альвеол и альвеолярной гипоксии снижается парциальное давление кислорода, включается рефлекс Эйлера-Лильестранда - спазм легочных артериол, что ведет к повышению сосудистого сопротивления и развивается легочная гипертензия.
Анатомические механизмы: уменьшение сосудистого русла более чем на 2/3; развивается при тромбозе, эмболии, облитерации просвета сосудов легких; пульмонэктомии; склерозе легких.
Клиническая картина определяется выраженностью легочной гипертензии, гипертрофии правых отделов сердца, основным заболеванием.
Начальные проявления заболевания: повышенная утомляемость, одышка, нарастающая при физической нагрузке, сердцебиение и боль в области сердца стенокардического характера (вследствие гипоксии), но без эффекта от нитроглицерина, кровохарканье, обмороки, приступы головокружения, синдром Рейно.
Клинические признаки:
- отсутствие выраженного цианоза при сильной одышке;
- расширение сердца вправо;
- систолический шум над основанием мечевидного отростка, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией, диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема Стилла);
- набухание шейных вен;
- увеличение печени.
Понятие о легочном сердце.
Легочное сердце - это проявление гипертрофии и/или дилятации правого желудочка сердца, возникающих вследствие гипертензии в малом круге кровообращения, обусловленной заболеваниями легких, деформацией и нарушением подвижности грудной клетки или поражением легочных сосудов (Б. Е. Вотчал, 1964).
Легочное сердце не является самостоятельным заболеванием. Это синдром, осложняющий течение болезней, первично поражающих сосудов легких, легочную паренхиму и бронхи или нарушающих подвижность грудной клетки. Поэтому при формулировке диагноза первым указывается заболевание, приведшее к развитию легочного сердца.
Классификация легочного сердца:
- по течению: острое, подострое и хроническое легочное сердце;
- по компенсации: компенсированное и декомпенсированное по правожелудочковому типу;
- по патогенезу: бронхо-легочное, тороко-диафрагмальное, васкулярное.
Острое легочное сердце: развивается в течение нескольких часов или дней, всегда бывает декомпенсированным, так как из-за быстроты развития легочной гипертензии сердце не успевает адаптироваться к новым условиям работы; чаще всего развивается при массивных тромбоэмболиях легочной артерии; причинами острого легочного сердца могут стать клапанный пневмоторакс и пневмомедиастинум, затяжной приступ бронхиальной астмы, а также обширные пневмонии, протекающие со значительным цианозом.
Подострое легочное сердце: развивается в течение нескольких недель или месяцев, может быть компенсированным или декомпенсированным по правожелудочковому типу; классическим примером подострого легочного сердца считается легочное сердце при лимфогенном карцероматозе легких. В последнее время все чаще подострое легочное сердце является результатом повторных эмболий мелких ветвей легочной артерии. Другими причинами подострого легочного сердца являются повторные тяжелые приступы бронхиальной астмы, хроническая гиповентиляция центрального и периферического происхождения (н.п., ботулизм, полиомиелит, миастения).
Хроническое легочное сердце: наиболее частый вариант легочного сердца, для его развития необходимы годы, может быть компенсированным и декомпенсированным по правожелудочковому типу.
Наиболее частыми причинами являются:
- васкулярные – повторные эмболии ветвей легочной артерии, артерииты, резекции легких, первичная легочная гипертензия;
- бронхолегочные – хроническое заболевание легких с бронхообструктивным синдромом, приводящее к развитию пневмосклероза и эмфиземы легких, поликистоз легких;
- торако-диафрагмальные – поражение грудного отдела позвоночника с деформацией грудной клетки и ограничением ее подвижности, плевральные шварты, ожирение, Пикквикский синдром.