13.2.3. Разрывы шейки матки

Классификация разрывов шейки матки

По этиологии:

• самопроизвольный разрыв;

• насильственный (ятрогенный) разрыв.

Степени разрыва шейки матки:

• I степень - разрыв шейки матки с одной (чаще слева) или обеих сторон длиной не более 2см;

• II степень - длина разрыва более 2см, но разрыв не достигает свода влагалища;

• III степень - разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на него (сливающийся с разрывом верхнего отдела влагалища).

Этиология:

• оперативные роды (акушерские щипцы, поворот плода на ножку, ручное пособие при тазовых предлежаниях, плодоразрушающие операции);

• разгибательные предлежания плода (лобное, лицевое);

• быстрые роды, длительные роды, роды крупным плодом;

• ригидность шейки матки;

• предлежание плаценты, когда шейка состоит из кавернозной ткани, легко рвущейся и сильно кровоточащей.

Клинико-диагностические критерии:

• кровотечение из половых путей (вызванное разрывом шеечно-влагалищной веточки маточной артерии);

• при осмотре шейки матки в зеркалах обнаруживают разрыв ее тканей;

• большие разрывы шейки могут протекать без всяких симптомов и только потом сказаться инфекцией параметрия, цервикального канала, а в дальнейшем призвести к абортам;

• если при хорошо сократившейся матки и отсутствии наружных повреждений кровь выделяется безпрерывно струей или в виде большого количества кровяных сгустков, нужно думать о возможности разрыва шейки. Чтобы окончательно убедиться в этом, надо приступить к осмотру влагалища и шейки матки с помощью широких зеркал.

Лечение – ушивание разрыва шейки матки. Необходимо обнажить шейку матки зеркалом, зафиксировать ее переднюю и заднюю губу окончатыми или пулевыми щипцами. Подтянуть шейку матки на себя до входа во влагалище и отклонить в сторону, противоположную разрыву. Наложить первый шов выше верхнего угла разрыва, не прошивая слизистую. Такие швы накладывать через 1 см до края наружного зева. Обработать рану и наложенные швы 1% раствором йодоната. В связи с тем, что кетгутовые узлы очень быстро (до 2 суток) расслабляются и не держат края раны до полного её заживления, целесообразно использовать современные шовные материалы типа викрил и дексон. В послеродовом периоде проводится ежедневная санация влагалища антисептиками.

13.2.4. Разрывы матки

Разрыв матки – нарушение целости ее стенок во время беременности или родов.

Классификация разрывов матки (Л.С. Персианинов, 1964):

I. По времени происхождения:

• разрыв во время беременности;

• разрыв во время родов.

II. По патогенетическому принципу:

• самопроизвольные разрывы:

• типичные (механические);

• атипичные (гистопатические, механически-гистопатические).

• насильственные разрывы:

• травматические – грубое вмешательство во время бе­ременности или родов при отсутствии перерастяжения ниж­него сегмента или во время беременности и родов от случай­ной травмы;

• смешанные – внешнее воздействие при перерастяжении нижнего сегмента.

III. По клиническому течению:

• угрожающий разрыв;

• начавшийся разрыв;

• cовершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения:

• трещина (надрыв);

• неполный разрыв (ruptura uteri incompleta),не проникающий в брюшную полость, травмирована одна лишь мышечная стенка матки без нарушения целости покрывающей ее брюшины. Такие разрывы встречаются в тех местах, где брюшина рыхло прикреплена к стенке матки такой же рыхлой клетчаткой;

• полный разрыв (ruptura uteri completa), проникающий в брюшную полость, разрывается вся стенка матки вместе с покрывающей еесерозной оболочкой. Подобные разрывы встречаются в тех местех, где серозный покров матки крепко спаян с подлежащей стенкой матки.

V. По локализации разрыва:

• разрыв в дне матки;

• разрыв в теле матки;

• разрыв в нижнем сегменте матки;

• отрыв матки от сводов влагалища (кольпопоррексис).

Этиопатогенез разрывов матки

1. Механическое препятствие для прохождения плода (механическая теория L.Bandl). Причины препятствий в родах, способствующие разрыву матки, следующие: суженный таз, большие размеры плода (крупный плод, гидроцефалия) или неправильное вставление головки (особенно разгибательные в переднем виде), неправильные положения плода, экзостозы малого таза, опухоли яичника или матки.

Сущность этой теории заключается в том, что пространственное несоотвествие между емкостью таза и предлежащей частью плода заставляет функционирующую матку развивать все большую и большую силу; фиксировавшаяся во входе предлежащая часть прижимает шейку матки к тазу и ущемляет ее здесь. В связи с этим нижний сегмент матки подвергается нарастающему перерастяжению, контракционное кольцо все больше и больше углубляется и поднимается вверх все выше, до уровня пупка. При продолжающейся родовой деятельности перерастяжение и истончение нижнего сегмента матки достигает наивысшего предела и происходит его разрыв.

2. Патологические изменения в стенке матки ( функциональная теория Я.Д.Вербова): разрыв происходит только при наличии гистопатических изменений в стенке матки, обусловливающих неполноценность миометрия. К изменениям, ведущим к разрыву матки, относят рубцы после операций (кесарево сечение, вылущивание миоматозного узла), повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы в стенке матки, инфантилизм [Жорданиа].

3. “Биохимическая травма матки” (биохимическая теория Н.С. Бакшеева).

При затяжных родах происходят значительные нарушения энергетического метаболизма, сопровождающиеся накоплением недоокисленных соединений, что приводит к ацидозу и повреждению тканей. При прогрессировании биохимических расстройств нарушается структура миометрия, он становится дряблым и легко рвется.

4. Наличие пороков развития матки (двойная матка, дву- или однорогая матка). При этом снижается механическая прочность миометрия с нарушенем структуры, что создаёт условия для разрыва матки в родах.

Группы женщин высокого риска по разрыву матки во время беременности и родов [63]:

• беременные с рубцом на матке после перенесенных операций: кесарево сечение, тубэктомия с резекцией угла матки в связи с интрамуральной трубной беременностью, энуклеация миоматозных узлов с ушиванием или коагуляцией ложа после эндоскопического вмешательства, ушивание стенки матки после перфорации;

• беременные, перенесшие многократные аборты, осложненные воспалительными процессами матки;

• многорожавшие женщины;

• беременные с плодом большой массы;

• патологическое вставление головки (лобное, высокое прямое стояние);

• неправильное положение плода (поперечное, косое);

• анатомически суженный таз роженицы, клинически узкий таз;

• использование утеротоников (окситоцин, простагландины) у рожениц с рубцом на матке, на фоне морфологических изменений стенки матки, на фоне целого плодного пузыря, при многоводии, многоплодной беременности, после неоднократных абортов и родов;

• анатомические изменения шейки матки вследствие диатермокоагуляции, криодеструкции, пластических операций;

• опухоли матки, блокирующие выход из малого таза.

Клиника разрыва матки

Клиническая картина разрывов матки очень разнообраз­на и зависит от преобладания механических или гистопатических факторов, стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв), локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно), характера повреждения.

Угрожающий разрыв матки - это состояние, когда нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиническая картина наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и менее выразительна при патологических из­менениях стенки матки:

• бурная родовая деятельность, сильные, болезненные, но не судорожные схватки. Круглые связки напряжены, болезненны, мо­гут быть асимметричны при косом расположении контракци­онного кольца. Горизонтальная линия, соединяющая место отхождения обеих круглых связок, не должна заходить за горизонтальную линию, проведенную через пупок. Если первая стоит выше, то это будет свидетельствовать об угрожающем разрыве матки;

• контракционное кольцо расположено высоко над ло­ном (чаще на уровне пупка) и косо, вследствие чего матка при­обретает форму песочных часов;

• нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в результате чего определить предлежащую часть невозможно. Матка при дотрагивании немедленно приходит в тонус, между потугами недостаточно расслабляется, имеет продолговатую форму (отклонена в сторону). Можно наблюдать и ощущать частые, сильные и болезненные для роженицы шевеления плода. Симптомы Генкеля-Вастена или Цангемейстера “вровень” или “положительные”, сердцебиение плода прогрессивно ухудшается, периодически прослушивается с трудом: приглушенное, частое и больше 160 ударов в минуту, КТГ свидетельствует о легкой степени гипоксии внутриутробного плода;

• появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде «бахромы» свободно свисают во влага­лище, отек с шейки матки может распространяться на влагалище и наружные половые органы, через передний свод влагалища пальпируется болезненный, неоднородный, выпяченный или с углублением нижний сегмент матки, можно наблюдать аномалии стояния (высокое, прямое), положения (поперечное, косое), предлежания и вставления (переднеголовное, лобное, низкое поперечное, ассинклитическое) головки, кости черепа плотные, головка большая, обычно предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, конфигурация головки отсутствует или излишняя, швы и роднички в ряде случаев пальпировать не удается из-за огромной родовой опухоли, которая заполняет все влагалище, опустилассь в узкую часть малого таза или врезывается в вульварное кольцо; при запущенном поперечном положении во влагалище определяется ручка или туловище самоизворачивающегося плода;

• вследствие прижатия уретры или мочевого пузыря го­ловкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, са­мостоятельное мочеиспускание затруднено;

• непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода;

• беспокойное поведение роженицы, мечется, беспрерывно меняет свое положение: ляжет, перевернется, сядет, встанет (симптом “Ваньки-встаньки”); лицо красное, покрытое капельками пота, испуганное, зрачки расширены, губы и язык пересохшие; конечности теплые, пульс частый, хорошего наполнения и напряжения; артериальное давление нормальное или незначительно повышено, дыхание частое, безпрерывное, одышка;

Начавшийся paзpыв матки – к сим­птомам угрожающего разрыва матки присоеденяются новые симптомы, выз­ванные начинающимся надрывом эндо- и миометрия. В связи с по­явлением кровоизлияний в мышце матки схватки приобрета­ют судорожный характер; резкая болезненность живота вне схваток или потуг; общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чувство сильного страха; небольшое количество кровянистых или кровяных выделений из матки через влагалище, примесь крови в моче; выпячивающаяся припухлость над лоном которая постепенно увеличивается в размерах и резко болезнена при пальпации; вне схваток появляются признаки дистресса плода, его сердцебиение приглушено.

Совершившийся разрыв матки - плод выходит в брюш­ную полость, живот приобретает неправиль­ную форму, ис­чезают контуры матки, мелкие части плода можно пропаль­пировать под брюшной стенкой. В момент раз­рыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая де­ятельность прекращается, появляются симптомы геморрагического шока. Из-за сильного внутрен­него кровотечения (падает АД, пульс учащается, бледные кожные покровы) плод быстро погибает, появляются симптомы раздражения брюшины.

Для неполного разрыва матки симптомы не так выражены. Характерно развитие подбрюшинных гематом, обычно располагающихся сбоку от матки и смещающих ее кверху и в противоположную сторо­ну. В некоторых случаях гематомы распространяются на око­лопупочную область. 3абрюшинная гематома пальпируется в виде болезненной, тестоватой консистенции опухоли с не­четкими контурами, сливающейся со стенками таза. Если не­полный разрыв переходит в полный, то образование гема­томы в параметрии сочетается с внутрибрюшинным крово­течением.

Разрыв матки по рубцу развивается на фоне истончения рубца. Наблюдается быстрое нарастание болей в животе; возникает болезненность рубца; появляются кровянистые выделения из влагалища, тошнота, рвота, обморочное состояние, боль и тяжесть в эпигастральной области, нередко выраженные симптомы раздражения брюшины. Симптомы дистресса плода. Если к послеоперационному рубцу на матке припаян сальник, мочевой пузырь или петли кишечника, то расхождение краев раны вызывает локальную незначительную болезненность. Родовая деятельность таких случаях может продолжаться и закончиться самопроизвольным рождением мертвого плода. После рождения плода кровянистые выделения из влагалища усиливаются. Во время катетеризации мочевого пузыря в моче устанавливаются примеси крови. Признаки отделения последа длительное время отсутствуют, начинается кровотечение, что вынуждает произвести ручное отделение и удаление последа из полости матки. Во время данных манипуляций устанавливается неполный разрыв матки или огромная гаматома в параметральной клетчатке. Если послед родился самостоятельно, то после этого начинается профузное кровотечение и разрыв обнаруживается во время ручной ревизии полости матки,который характерен возникновением быстро прогрессирующих признаков геморрагического шока.

Симптомы разрыва матки, проявляющиеся в последовом или раннем послеродовом периоде [63]:

• умеренное или сильное кровотечение из половых путей;

• могут отсутствовать признаки отделения плаценты;

• выраженная болезненность во всех отделах живота, сильные боли при пальпации матки, дно матки не определяется (симптом “перекрытого дна матки” петлями кишечника);

• геморрагический шок, гипертермия;

• вздутие живота, тошнота, рвота;

• по ребру матки пальпируется болезненное образование (гематома).

Лечение угрожающего разрыва матки:

• прекратить родовую деятельность (токолитики, наркотические или ненаркотические анальгетики), беременная транспортируется в операционную;

• роды заканчиваются оперативным путем:

• при диспропорции размеров таза женщины и предлежащей части плода – только кесарево сечение;

• при угрозе гистопатического разрыва чаще проводят кесарево сечение, но если предлежащая часть плода находится в плоскости узкой части малого таза или выхода из таза, допускается родоразрешение через естественные родовые пути;

• при головном предлежании мертвого плода после надежной наружной и внутренней фиксации предлежащей части можно исполнить краниотомию и краниоклазию, а после рождения плода необходимо произвести ручное отделение и удаление детского места с последующей ревизией стенок матки на целость;

• в тех случаях, когда погибший плод родился вместе с последом, исполняется только ручная ревизия полости матки;

• при наличии угрожающего разрыва матки абсолютно противопоказаны поворот плода и наложение щипцов.

Особенность кесарева сечения: после извлечения плода матку выводят из полости таза для детальной ревизии целости ее стенок.

Лечение совершившегося разрыва матки:

• роженицу транспортируют в операционную;

• обезболевание путем ингаляционного наркоза закисью азота с кислородом в соотношении 1:1, 2:1, или внутримышечно 2-4 мл (200-400 мг) трамала и 1мл 1% р-ра димедрола. Можно ввести 10-20 мл 20% р-ра натрия оксибутирата в 20 мл 40% р-ра глюкозы и 0,5 мл 0,1% р-ра атропина, а также 2 мл 0,5% р-ра седуксена;

• интубация и ИВЛ;

• лапаротомия, оперативное вмешательство, адекватное травме, ревизия органов малого таза и брюшной полости, дренирование брюшной полости;

• объем оперативного вмешательства зависит от размеров и локализации разрыва, признаков инфицирования, отрезка времени от совершившегося разрыва, уровня кровопотери, состояния женщины: зашивание разрыва, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками или без них;

• при массивном кровотечении перевязывают внутренние подвздошные артерии;

• инфузионно-трансфузионная терапия, борьба с сердечной и дыхательной недостаточностью, геморрагическим шоком, коррекция нарушений коагуляции.

Показания к органосохраняющей операции:

• неполный разрыв матки;

• небольшой полный разрыв;

• линейный разрыв с ровными краями;

• нет признаков инфицирования;

• небольшой безводный промежуток;

• сохранена сократительная функция матки.

Показания к надвлагалищной ампутации матки:

• свежие разрывы матки с неровными размозженными краями, сохранённым сосудистым пучком, умеренной кровопотерей без признаков синдрома ДВС и инфекции.

Показания к экстирпации матки:

• разрыв тела или нижнего сегмента матки, который распространился на шейку с размозженными краями;

• травма сосудистого пучка;

• невозможно определить нижний угол раны;

• разрыв шейки матки с переходом на тело.

Показания к экстирпации матки с маточными трубами:

• предыдущие показания при длительном безводном промежутке (более 10-12 часов), наличии хориоамнионита, эндометрита;

• наличие очагов хронической инфекции.

При всех видах оперативного лечения выполняется дренирование брюшной полости. В конце операции проводят ревизию мочевого пузыря, мочеточников, кишечника. При подозрении на травму мочевого пузыря: в пузырь через катетер вводят 200 мл раствора метиленового синего с целью определения поступления его в рану. При подозрении на травму мочеточника внутривенно вводят метиленовый синий и прослеживают поступление его в брюшную полость.