13.2. Травмы внутренних половых органов

13.2.1. Разрывы влагалища

Классификация разрывов влагалища

По этиологии:

• самопроизвольный разрыв;

• насильственный (ятрогенный) разрыв.

В зависимости от уровня разрыва:

• в нижней трети влагалища - разрыв распространяется на промежность;

• в средней части влагалища разрывы бывают редко, так как этот отдел менее фиксированный и более растяжимый;

• в верхней трети влагалища.

По направлению разрыва: продольные, поперечные.

Этиология разрывов влагалища

Наличие анатомических особенностей влагалища:

• ригидность стенки влагалища;

• инфантилизм (узкое влагалище);

• рубцовые изменения влагалища;

• клинически узкий таз.

Акушерские операции и ситуации:

• наложение акушерских щипцов, извлечение плода крючком, плодоразрушающие операции;

• разгибательные предлежания;

• крупная головка плода;

• стремительное течение родов.

Клиника: кровотечение из половых путей различной интенсивности. Диагноз уточняют при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Лечение разрывов влагалища

Ушивание разрывов влагалища проводят под местным обезболиванием или в/в наркозом отдельными или непрерывными кетгутовыми швами, накладываемыми продольно. По мере ушивания влагалища зеркала и разводящие влагалище пальцы врача постепенно опускаются книзу от разрывов. Швы накладываются на 0,5 см от края раны и на расстоянии 1 см один от другого. В шов обязательно следует захватывать дно раны во избежание образования затёков и гематом. Нераспознаные и незашитые разрывы инфицируются, в воспалительный процесс вовлекается клетчатка малого таза.

13.2.2. Закрытые травмы влагалища (гематомы)

Гематомы вульвы и влагалища - кровоизлияния в клетчатку этих органов без повреждения кожи вульвы и стенки влагалища в результате разрыва венозных сосудов, лежащих в глубине тканей. Гематомы локализуются в области больших половых губ, ягодичных мышц, промежности, в околовагинальной клетчатке.

Этиология:

• наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый

конец;

• длительное сдавление тканей родовых путей головкой плода;

• молниеносное течение родов;

• патологические изменения сосудистой стенки;

• сниженная свертываемость крови.

Патогенез. Под воздействием травмы разрываются сосуды, рассположенные в глубине мягких тканей; покрывающая эти ткани слизистая оболочка или кожа остаются неповрежденными. Изливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в рыхлой клетчатке, где и образуется гематома, размеры которой могут колебаться от величины куриного яйца до головки новорожденного и даже больше.

Диагностика гематом:

• синюшно-багровое образование в области наружных половых органов или под слизистой оболочкой влагалища;

• гематома вульвы: большая и малая половые губы отечны, напряжены, багрового цвета; при обширной гематоме – деформация вульвы;

• гематома влагалища чаще возникает в нижних отделах. При небольшой гематоме жалоб нет. При значительном скоплении крови возникает ощущение давления, распирания, жгучая боль. Такое кровоизлияние сопровождается признаками анемии;

• при инфицировании гематомы усиливается боль, приобретающая пульсирующий характер, повышается температура тела (гектического типа), в крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Лечение гематом:

• при небольших гематомах и отсутствии признаков инфицирования назначают холод, кровоостанавливающие средства, прошивание Z-образным швом или обшивание гематомы непрерывным швом;

• при гематомах вульвы можно наложить давящую повязку, внутрь–витамины C, P, K, кальция хлорид;

• при больших гематомах:

• следить за верхним уровнем гематомы через брюшную стенку методом глубокой пальпации (при быстро увеличивающихся гематомах);

• при увеличении гематомы и нарастании анемии, признаках геморрагического шока производят лапаротомию с целью перевязки внутренней подвздошной артерии. Через 5-6 дней вскрывают и дренируют гематому для профилактики инфицирования. Нецелесообразно вскрывать свежую гематому, дренировать её (отрыв тромбов из атромбированных сосудов возобновит кровотечение);

• при инфицировании гематомы – рассечение, дренирование, назначение антибиотиков.