Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ГЛАВА 13..docx
Скачиваний:
124
Добавлен:
27.09.2019
Размер:
707.52 Кб
Скачать

Глава 13 акушерский травматизм

Родовые пути матери во время родов могут подвергаться значительному травматизму. В большинстве случаев – это ссадины, гематомы, трещины и разрывы шейки матки, влагалища и промежности. Встречаются также разрывы и вывороты матки, расхождения структур костного таза.

Возникновение травматических повреждений промежности, влагалища и шейки матки зависит в значительной степени от изменения свойств тканей (понижения эластичности и упругости последних). Рождение плода требует значительного растяжения вульварного кольца и промежности.

В этом процессе, помимо свойств тканей, имеют существенное значение другие факторы, как-то: скорость продвижения плода, его величина (головка), особенности биомеханизма родов, угол наклонения таза и положение роженицы, врожденное недоразвитие, чрезмерная узость или короткость влагалища, высота промежности, способ родоразрешения и оказания акушерского пособия в родах и др.

Классификация акушерских травм

Травмы наружных половых органов:

  • повреждения вульвы и преддверия влагалища;

  • разрывы промежности.

Травмы внутренних половых органов:

  • разрывы влагалища;

  • закрытые травмы влагалища (гематомы);

  • разрывы шейки матки;

  • разрывы матки.

Травматические осложнения в последовом и послеродовом периодах:

  • выворот матки;

  • послеродовые свищи.

Повреждения костного таза:

  • травма лобкового симфиза;

  • повреждение крестцово-подвздошных сочленений;

  • симфизио- и сакроилеопатия;

  • разрывы сочленений таза;

  • симфизио- и сакроилеиты.

13.1. Травмы наружных половых органов

13.1.1. Повреждения вульвы и преддверия влагалища

Во время родов могут возникать как незначительные повреждения вульвы и преддверия влагалища, так и их разрывы. Трещины и легкие надрывы не представляют никакой опасности. Но при глубоких разрывах в этой области могут возникнуть серьезные кровотечения.

Этиология:

  • неумелая, нерациональная защита промежности;

  • наложение акушерских щипцов.

Клинические признаки:

  • дефект тканей, наличие раневой поверхности;

  • кровотечение.

Лечение только хирургическое. Зашиванию подлежат все травмы, имеющие длину более одного сантиметра. Разрывы в области пещеристых тел клитора обычно дают значительные кровотечения. Ввиду высокой чувствительности этой области необходимо произвести обезболивание (внутривенные анестетики или аэрозоль 10% раствора лидокаина). Для профилактики прокалывания венозного сплетения при наложении швов на эту область не рекомендуется подхватывать дно раны. Швы следует накладывать не очень часто, восьмиобразно, небольшой тонкой крутоизогнутой иглой и тонким кетгутом (№2-3). Перед наложением швов во избежание попадания в лигатуру стенки уретры необходимо ввести в мочеиспускательный канал металлический катетер. Кровомазание, появляющееся на месте уколов иглой, останавливают с помощью салфеток, которые прижимают к травмированной области в течение 5 минут для тромбирования проколотых сосудов.

13.1.2. Разрывы промежности [63]

Классификация разрывов промежности

По этиологии:

  • самопроизвольные разрывы, возникающие без внешнего воздействия;

  • насильственные разрывы, образующиеся при родоразрешающих операциях и неправильном оказании акушерского пособия в родах.

Степени разрыва промежности:

  • І степень - разрыв задней спайки, нарушение целости небольшого участка кожи (не более 2см) и подкожной клетчатки; мышцы промежности остаются неповреждёнными;

  • ІІ степень - повреждение кожи промежности, стенок влагалища и мышц промежности (m.bulbo-cavernosus, m.transversus superficialis et profundus); m. sphincter ani и стенка прямой кишки остаются целыми;

  • III степень - кроме кожи и мышц промежности разрывается m.sphincter ani (неполный разрыв III степени), при повреждении слизистой оболочки прямой кишки – полный разрыв III степени.

  • центральный разрыв промежности – разрыв задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности при неповрежденной задней спайке и сфинктера прямой кишки. В таких случаях головка продвигается по родовому каналу не в сторону половой щели, а в сторону задней стенки влагалища и через нее – к центру промежности, который и прорывается. Плод рождается через отверстие, образовавшееся в центре промежности, задняя же спайка вместе с верхней частью промежности, равно как и заднепроходное отверстие, остаются целыми. Естественно, что при этом подвергаются серьезной травме глубокие мышцы промежности, а иногда нарушается и целость прямой кишки [Жорданиа].

По клиническому течению:

  • угрожающий разрыв промежности;

  • начавшийся разрыв промежности;

  • свершившийся разрыв промежности.

Этиологические факторы:

  • утрата эластичности (ригидность) тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы после предшествующих родов, высокая промежность;

  • прорезывание головки неблагоприятным размером (при разгибательных предлежаниях – переднеднеголовном, лобном, лицевом), при низком поперечном стоянии стреловидного шва, заднем виде затылочного предлежания [Жорданиа]; чрезмерно большая головка, повышенная плотность ее костей и недостаточная конфигурация (переношеный плод);

  • оперативные роды (наложение акушерских щипцов);

  • анатомически суженный таз, инфантильный таз;

  • быстрое прохождение головки через вульварное кольцо;

  • неправильное ведение родов: преждевременное разгибание и быстрое прорезывание головки.

Патогенез. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода, чаще всего головка, достигнув тазового дна, все больше и больще давит на него и растягивает его. Следствием является нарушение кровообращения в мягких тканях. Сначала затрудняется ток крови в венах вследствие тонкости их стенок, легкой сжимаемости их и более наружного по сравнению с артериями расположения. Это затруднение тока венозной крови выражается в синюшности промежности, являющейся первым, наиболее ранним признаком угрожающего разрыва. В это время ток артериальной крови еще не нарушен. В результате наступает переполнение вен кровью, а затем и пропотевание жидкой части крови в окружающую клетчатку;тначинается отек промежности, клинически выражающийся в блеске тканей промежности – второй признак угрожающего разрыва.

Дальнейшее давление предлежащей части на промежность приводит к чрезмерному ее растяжению и связанному с этим сжатию глубже расположенных и менее податливых артериальных сосудов. Теперь нарушается приток и артериальной крови, что приводит к обескровливанию промежности, клинически выражающемуся в ее побледнении – третий признак угрожающего разрыва промежности. Обескровленные ткани при дальнейшем продвижении предлежащей части, перерастягивающей промежность, не в состоянии противостоять испытываемому ими давлению, вследствие чего и происходит разрыв промежности [Жорданиа].

Клиника разрыва промежности

Критерии угрожающего разрыва промежности:

  • выпячивание промежности;

  • синюшность кожи промежности;

  • отек и блеск кожи промежности с последующим цианозом кожи.

Критерии совершившегося разрыва промежности:

  • дефект тканей, раневая поверхность;

  • кровотечение из родовых путей.

Лечение разрывов промежности

Наложение швов на промежность производят непосредственно после рождения последа. Необходимо соблюдать все правила асептики и антисептики. Разрывы промежности I и II степени ушивают под местной анестезией (новокаин, лидокаин).

При разрыве промежности I степени следует наложить один шов выше верхнего угла разрыва, а концы нитки захватить зажимом и поднять вверх. Швы накладывают сначала на слизистую влагалища, а потом на кожу промежности на расстоянии 1 см один от другого. Рана влагалища ушивается сверху вниз кетгутовыми швами до задней спайки. После этого ушивают разрыв кожи от задней спайки в сторону заднепроходного отверстия. Иголку вкалывают и выкалывают так, чтобы на дне раны не образовывалось карманов, в которых могут возникнуть гематомы.

При наложении узловатого шелкового шва на края кожи не следует захватывать ее дальше 0,5-1 см от края раны, так как чрезмерное натяжение тканей соприкасающихся поверхностей не способствует первичному заживлению.

Особое внимание следует уделять симметричному восстановлению целости тканей задней спайки в месте перехода тканей вульвы на кожу промежности.

Б.А.Архангельский и И.Ф.Жорданиа рекомендуют наложение подкожного косметического шва тонким кетгутом. Это непрерывный шов, не проходящий через толщу кожи и только сближающий ее края. Поверхностные слои кожи не прокалывают и линия соприкосновения краев раны едва заметна. Такой шов меньше страдает от загрязнения стекающими на него лохиями и мочой. Он не требует снятия и упрощает уход за промежностью. Им можно пользоваться в чистых, не инфицированных случаях, при разрывах как I, так и II степени, после тщательного выравнивания разорванных краев кожи промежности и наложения погружных швов.

При разрыве промежности II степени вначале производится ушивание мышц промежности. После этого ушивают викриловыми или дексоновыми швами слизистую влагалища до задней спайки и кожу промежности. Следует быть очень осторожным, чтобы в шов не попала прямая кишка, так как это может вызвать в послеоперационном периоде образование кишечно-влагалищных свищей.

Ушивание разрыва промежности III степени следует начинать с восстановления стенки прямой кишки. Отдельные швы накладываются на расстоянии 1 см один от другого, чтобы не было обескровливания тканей. Предпочтительнее использовать два иглодержателя с иглами и одной общей викриловой или дексоновой ниткой, одновременно прошивают подслизистую и слизистую прямой кишки, узлы завязывают в просвет кишки. После этого хирург снимает грязные перчатки, перемывает руки, надевает новые перчатки и приступает к ушиванию наружного жома прямой кишки с помощью викриловых швов (не более двух). Затем производится ушивание мышц, поднимающих задний проход (m. levator ani). При восстановлении целости леваторов необходимо помнить, что под ними расположено венозное сплетение, травмирование которого может вызвать кровотечение или образование гематомы. Для того, чтобы избежать этих осложнений, необходимо первый шов через обе мышцы наложить ближе к прямой кишке под контролем пальца или рукоятки пинцета. Последующие 2 шва на эти мышцы проводятся только после того, как будут натянуты оба конца предыдущего (незавязанного) шва, чтобы мышцы отошли от венозного сплетения. После наложения последнего (третьего) шва на мышцы лигатуры завязываются в той последовательности, в которой они были наложены. После ушивания углов раны последующее ее восстановление проводится так, как при разрыве промежности II степени.

При зашивании центрального разрыва промежности (встречается очень редко – один случай на 10000 родов) следует прежде всего рассечь в продольном направлении сохранившуюся у задней спайки часть кожи промежности и таким образом прекратить центральный разрыв в разрыв II степени. Этим сразу снабжается операционное поле и рану зашивают послойно обычным путем.

Послеоперационный уход. На ушитую рану накладывают стерильную марлевую салфетку, которую меняют каждые 3 часа. Обработка швов промежности проводится 3 раза в сутки и после каждого акта мочеиспускания и дефекации. После туалета швы обсушивают стерильным марлевым тампоном и обрабатывают раствором калия перманганата или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Для более быстрого заживления раны рекомендуется её ультрафиолетовое облучение. Через 2-3 недели после родов роженице разрешают садиться. При разрывах промежности I-II степени на протяжении 4-5 дней назначают жидкую пищу. При разрыве промежности III степени назначают бесшлаковую диету на 7 дней, после чего женщине дают слабительное.