Глава 5 Биомеханизмы родов в головном предлежании. Особенности ведения родов

1. Головное предлежание разновидность продольного положения плода при котором его головной конец находится у входа в малый таз женщины.

2. Классификацыя головных предлежаний :

• Затылочное предлежание (сгибательное):

• передний вид;

• задний вид;

• Лицевое предлежание (разгибательное):

• переднеголовное;

• лобное;

• лицевое.

Головка плода может вставляться различными частями. Наиболее часто встречается затылочное предлежание. Это предлежание относится к согнутым, считается обычным для нормального течения родового акта. Далее следует: передне-головное предлежание, лобное предлежание, лицевое предлежание. Эти предлежания относятся к разгибательным.

Под механизмом родов подразумевается совокупность закономерных движений плода, особенно его предлежащей части, при прохождении через родовые пути.

Для каждого предлежания имеется свой строго обособленный механизм. Более того, при головном предлежании имеется свой специфический механизм для каждого варианта вставления головки. Механизм родов складывается из взаимоотношений предлежащей части плода и различных отделов и плоскостей малого таза.

Начало механизма родов определяется с момента соприкосновения окружности головки с костным кольцом малого таза, с плоскостю входа в малый таз. Однако такое соприкосновение у первородящих, как правило, происходит еще задолго до родов. Головка плода опускается в полость малого таза своим небольшим сегментом обычно за 4-6 недель до родов. Это взаимотношение головки с плоскостью входа в малый таз носит статический характер.

С момента возникновения родовой деятельности, то есть с началом родовых схваток, определяется начало механизма родов. Это будет уже так называемое динамическое понятие.

Механизм родов начинается со вставления предлежащей части во вход в малый таз, с момента вставления головки во вход при развившейся родовой деятельности и начинается тот закономерный процесс поступательного движения плода, который носит название механизма или точнее “биомеханизма” родового акта.

Согнутое (затылочное) вставление головки может протекать в двух вариантах:

1. Головка, вставляющаяся во вход в таз, согнута в умеренной степени.

2. Головка, вставляющаяся во вход в таз, максимально согнута.

Кроме того, как в том, так и в другом случае головка может быть расположена:

1. В первой позиции, переднем виде.

2. Во второй позиции, переднем виде.

Варианты А+а и А+b представляют физиологическое явление и обусловливают механизмы нормальных родов.

Варианты В+а и В+ b являются обычными при обще-равномерносуженном тазе.[Иванов Лан]

В динамическом течении родовой акт представляет собой процесс взаимодействия 3 участвующих внем компонентов:

• родового канала;

• рождающегося плода;

• изгоняющих родовых сил.

Родовый канал. Костный родовый канал во время родов не меняет формы и размеров (величина постоянная – статистический фактор в механизме родов). Мягкие части родового канала – мышцы, выстилающие малый таз, тазовое дно, промежность, являются по преимуществу динамическим фактором.

Рождающийся плод. Самым трудным моментом родов является изгнание плода – наиболее объемистого образования. К началу родов обычно плод лежит в плодовместилище так, что его продольная ось совпадает с длинником матки, причем головной конец оси обращен к нижнему полюсу туловища (нормальное продольное положение). Конечности плода лежат непринужденно, в отношении к туловищу. В целом плод занимает полусвободное, полувынужденное положение, допускающее некоторые движения (может двигать ручками, ножками).

Родовые изгоняющие силы. Силы которые в разные периоды родов комбинируются различным образом. Наиболее важными являются схватки и потуги. Мышцы влагалища и тазового дна, являясь рефлексогенной зоной, также принимают активное участие в биомеханизме родов.

В периоде раскрытия имеется своеобразное действие двух сил во взаимомно противоположных направлениях: влечение снизу вверх (ретрагирующиеся мышечные волокна матки) и давление сверху вниз (плодный пузырь – гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается (исчезает), ее канал с наружным маточным зевом превращается в растянутую проходную трубку, своим диаметром соответствующую окружности головки, чтобы в ней могла поместится опускающаяся в таз головка. Место интимного внутреннего прилегания головки к стенкам шейки получило название пояс соприкосновения.

Появление пояса соприкосновения означает, что головка начинает вступление во вход малого таза. этот момент развития процесса родов обозначаем термином «становление» головки во вход таза. В стадии становления интерферируют, взаимно усиливая, ослабляя, ряд факторов:

• размеры таза и головки;

• предлежание головки (череп in toto, темя, личико, лобик);

• вставление головки (синклитическое, асинклитическое);

• характер родовой деятельности.

В нормальных условиях перед родами плод, сохраняя свое членорасположение, находится в продольном положении и черепном предлежании. Отношение головки плода ко входу в таз таково, что у первороженицы головка в последние недели беременности и в начале родов стоит довольно плотно во входе, в состоянии сгибания; у рожавших только к моменту родов головка вступает небольшим сегментом во вход таза, и сгибание ее выражено менее резко, чем у перворожениц.

В обоих случаях овальное очертание вставляющейся во вход таза головки соответствует овальной форме входа в таз, размеры которого – прямой – 11 см, поперечный – 13 см и косые – 12 см- нам уже известны. Поэтому стреловидный шов головки устанавливается в поперечном размере входа или слегка уклоняется в один из других размеров.

В подавляющем большинстве случаев нормальных родов головка при вставлении не наклонена, и стреловидный шов головки устанавливается на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, что называется синклитическим или осевым, вставлением.

При переднем виде затылочного предлежания весь биомеханизм родов делят на четыре основных момента.

• Первый момент – сгибание головки (flexio capitis) шеечная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается. По мере опускания затылка малый родничек устанавливается ниже большого, постепенно приближается к срединной (проводной) линии таза и становится, наиболее низко расположенной частью головки – так называемой ведущей точкой. Выгода такого сгибания заключается в том, что оно позволяет головке пройти через полость малого таза уменьшенным размером: вместо прямого ее размера (12 см) – малым косым размером (9,5 см).

• Второй момент – внутрений поворот головки (rotatio capitis internum). Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси: она как бы ввинчивается в таз. Поворот головки начинается обычно при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. при этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочлению, передний отдел головки отходит к крестцу. Это движение легко обнаружить, наблюда за изменением положения стреловидного шва. Располагаясь до описываемого поворота в полости малого таза в поперечном или в одном из косых размеров, в дальнейшем переходит в прямой размер. Поворот головки заканчиваетс, когда стреловидный шов устанавливаетс в прмом размере выхода, а находящаяся под малым родничком подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

• Третий момент – разгибание головки (deflexio capitis). Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологическом течении родов происходит в выходе таза. Вставившийся под лоную дугу затылок выходит из под нее; лоб выходит за пределы копчика и куполообразно выпячивает сперва заднюю, а затем переднюю часть промежности. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленени. До сих пор медленно происходившее разгибание головки теперь усиливается: головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации – нижнего края лонного сочленения – и в несколько потуг полностью разгибается.рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером.

• Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci internum et capitis externum). Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа или в один из косых размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по тазовому каналу, двигаются. При этом они своим поперечным размером (diameter biacromialis) переходят из поперечного в косой, а в выходе – в прямой размер таза. этот поворот передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу и рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождаетс над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища, благодар хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается.

Все перечисленные моменты биомеханизма родов совершаются в строгой последовательности.однако это не следут понимать грубо механически, что головка, сначала только сгибается, потом только вращается, позднее только разгибается и наконец, совершает только свой наружный поворот. На самом деле каждое из движений плода, совершаемых им в процессе родов, значительно сложнее.

Положение головки во входе,полости и выходе таза

Рисунок Рождение головки в переднем виде затылочного предлнжания

Рисунок 1 Рисунок Первый момент механизма родов. а-сгибание головки; б-вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в поперечном размере таза.

Рисунок Второй момент механизма родов.ю а-внутрений поворот головки; б-вид со стороны выхода тазаю. Стреловидный шов в правом косом размере таза.

Рисунок Внутрений поворот головки закончен. а- положение плода; б-вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов стоит в прямом размере таза.

Рисунок Третий момент механизма родов. а-начало разгибания (соответствует врезыванию); б-разгибание головки (соответствует прорезыванию).

Рисунок Четвертый момент механизма родов. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков закончен,они прорезываются

Рисунок Величина и форма матки а-в начале, б- в конце периода раскрытия.

Рисунок Форма родового канала в период изгнания (схема).

Рисунок Полное раскрытие наружного зева, головка во входе таза. 1-пояс соприкосновения; 2-передние воды; 3-задние воды.

Рисунок Осевое или синклитическое вставление головки плода.

Рисунок Конфигуруция головки при родах в затылочном предлежании. Головная опухоль в области теменной кости.

Задний вид затылочного предлежания представляет собой вариант нормального механизма при затылочном предлежании, при котором спинка и затылок обращены кзади , головка находиться в согнутом положении (подбородок плода прижат к грудке), предлежащей частью является область большого родничка.малиновский

Пичины ведущие к повороту затылка кзади , не совсем ясны. Полагают, что спинка плода вследствие своего расположения кзади и в сторону , первая поворачивается к крестцовой впадине, и, таким образом способствует повороту затылка кзади. Возможно, что этому повороту способствует форма и величина таза, изменение эластичности мягких частей. (Петченко)

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания протекает несколько своеобразно. С самого начала головка сильно сгибается: проводной точкой на первых порах является малый родничок. В дальнейшем под лонное сочленение подходит область большого родничка , так что проводной точкой будет, если говорить точно , середина между большим и малым родничком (vertex capitis-макушка). При прорезывании головка имеет две точки фксации : один – для усиления сгибания, другой- для разгибания. Головка врезывается малым родничком, стоящим у промежности. Когда передняя часть головки доходит передним краем большого родничка до лонной дуги , она здесь фиксируется (первая точка фиксации), делая сильное сгибание, чтобы перекатить через промежность затылок до подзатылочной ямки –головка производит максимальное сгибание. Теперь фиксируется подзатылочная часть головки плода в области копчика ( вторая точка фиксации), головка делает сильное разгибание, высвобождая из-под лонной дуги лобик личико и подбородок. Таким образом механизм родов при заднем виде затылочного предлежания складывается из следующих моментов:

1. сгибание при вступлении в таз;

2. неправильной ротации малым( родничком кзади);

3. дополнительного сгибания при прорезывании;

4. разгибания.

Проводная точка- большой родничок (условно).

Точки фиксации:1передняя-граница волосистой части лба, 2-задняя- подзатылочная ямка.

Прорезывающаяся окружность circumfer. Suboccipitofrontalis (33см)- соответствует среднему косому размеру.

Конфигурация головки –долихоцефалическая, с резким вдавлением в области большого родничка. Родовая опухоль располагается на передлежащей теменной кости , ближе к большому родничку.( Малиновский ).

Диагноз заднего вида затылочного предлежания устанавливается только в динамике родов, в момент поворота головки стреловидным швом в направлении прямого размера выхода таза. Опознавательными точками являются роднички, из которых большой определяется у лона, малый – у крестцовой впадины.

Ведение родов должно быть строго выжидательным.

Несмотря на то что роды протекают по типу затяжных , они обычно заканчиваются самопроизвольно . Оперативное вмешательство- в случае серьезных показаний со стороны матери или плода. При защите промежности необходимо способствовать сгибательному состоянию головки до момента прорезывания затылка .Наложение акушерских щипцов ведется с преимущественными тракциями кверху( Петченко).

Рисунок Размеры которыми прорезывается головкачерез вульварное кольцо в заднем виде

Рисунок Роды в заднем виде затылочного предлежания. а- в нутрений поворот головки затылком кзади (второй момент механизма родов); б- дополнительное сгибание головки (третий момент механизма родов).