Неправильные стояния головки плода

Различают два варианта неправильных стояний головки плода:

• высокое прямое стояние стреловидного шва (во входе в малый таз);

• низкое поперечное стояние стреловидного шва (в выходе из малого таза).

Высокое прямое стояние стреловидного шва – состояние, когда плод обращен спинкой прямо кпереди или кзади. В процессе родов при излитии околоплодной жидкости головка переходит в высокое прямое вставление стреловидного шва. Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречается со стороны лонного сочленения и мыса труднопреодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении – от лба к затылку, т. е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью. Различают высокое прямое стояние стреловидного шва в переднем виде, когда малый родничок располагается у лонного сочленения, и в заднем, когда малый родничок определяется у крестца. Роды через естественные родовые пути возможны только при переднем виде данной паталогии.

Этиология высокого прямого стоянии головки довольно разнообразна. Сюда относится нарушение соотношений между головкой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменение формы таза (круглая форма входа при поперечном его сужении) измене формы головки плода (широкий плоский череп), случайное в момент отхождения вод прямое стояние стреловидного шва над входом, причем вслед за этим быстро друг за другом следующие схватки или потуги могут вогнать головку во вход и фиксировать ее в этом положении. По мнению Жорданиа И.Ф. одной из главных причин этого состояния считает функциональную недостаточность матки, особенно ее нижнего сегмента, а также расслабленное состояние брюшной стенки .

Распознать высокое прямое стояние стреловидного шва возможно, когда при высоко стоящей головке схватки чрезмерно сильны и болезненны, головка необычно узка (поперечник 9-10 см) и нависает над лоном (положительный пизнак Вастена). Окончательный диагноз ставится путем влагалишного исследования. При этом обнаруживается стояние стреловидного шва в прямом размере. Резкая конфигурация головки и наличие большой родовой опухоли нередко затрудняют распознавание.

Вопрос о том, имеется ли высокое прямое стояние головки или ее вставление, решается по тому, удается ли или не удается после отхождения вод оттолкнуть головку вверх.

Биомеханизм родов при переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва начинается со сгибания головки (первый момент), чтобы головка могла пройти через вход, сгибание должно быть макси­мальным.

В точение всего времени, пока головка сгибается, она под сильным давлением, испытываемым со стороны мыса и лона, резко конфигури­руется: вытягивается долихоцефалически (в сторону затылка), стано­вится сплющенной в прямом (лобно-затылочном) размере и расширен­ной в поперечном. Свод черепа делается плоским, так как во время про­хождения головки через таз сначала теменная ее часть с большим род­ничком, а затем и лоб в течение долгого времени бывают прижаты к мысу и к внутренней поверхности крестца.

Если головка преодолела препятствие со стороны входа в таз, она простым поступательным движением, не совершая внутреннего поворота, в котором и нет необходимости, опускается в широкую часть полости таза и минует сперва ее, а затем и узкую ее часть.

Лишь подойдя к выходу, головка, упираясь подзатылочной ямкой в нижний край симфиза, совершает второй момент биомеха­низма родов — разгибание, а затем и третий момент- наружный поворот. Второй и третий моменты совершаются, как при родах в переднем виде затылочного предлежания.

Биомеханизм родов при заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва также начи­нается со сгибания головки (первый момент). Од­нако в отличие от переднего вида здесь происходит максимальное сги­бание, если даже размеры таза нормальны. Резче конфигурируется и головка, уплощаясь спереди назад — по прямому ее размеру. Если пре­пятствие преодолено, головка опускается в широкую часть полости ма­лого таза, а затем в узкую часть. В дальнейшем происходит второй момент биомеханизма родов — внутренний попо­рот головки. При этом стреловидный шов переходит из прямого в один из косых размеров таза, далее в поперечный, в противоположный косой н, наконец, в прямой размер, но уже затылком кпереди. Внутрен­ний поворот головки заканчивается, когда она устанавливается стрело­видным швом в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка подходит под лонное сочленение.

Третий момент — разгибание и четвертый мо­мент — наружный поворот головки совершаются, как при 'родах в переднем виде затылочного предлежания.

Иногда внутреннего поворота головки (второй момент) не происхо­дит, вследствие чего задний вид сохраняется до конца прорезывания головки. В таких случаях дальнейшее течение родов или вовсе прекра­щается, или они протекают с большим затруднением. [Жорданиа]

Нередко стреловидный шов переходит из прямого размера входа в малый таз в косой или поперечный и роды происходят, как при затылочном предлежании.

Течение родов отличается большой длительностью, преимущественно в период совершения первого момента биомеханизма родов и возникают различные осложнения для матери и плода (раннее излитие вод, слабость родовых сил, дистресс плода) особенно при заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва.

Ведение родов предусматривает своевременную диагностику патологии и интенсивное наблюдение за состоянием плода, родовой деятельностью и продвижением головки. Пока условия позволяют и головка не успела неподвижно установится во входе, необходимо приступить к искусственному исправлению высокого прямого стояния шва. Лицман предлагал использовать ручной прием «кегельного шара». Условия для проведения данной манипуляции: живой плод, подвижная головка, нормальные размеры таза и полное раскрытие маточного зева. Акушер вводит руку в нижний сегмент матки, захватывает головку, как кегельный шар, и поворачивает ее соответственно положению спинки, пока стреловидный шов не станет в поперечном или в одном из косых размеров входа. Вторая наружная рука фиксирует через брюшную стенку плод, соответственно способствуя вращению головки. [Малиновский] Если головка плотно зафиксировалась в прямом размере входа в малый таз стреловидным швом и дальнейшее ее продвижение по родовому каналу не происходит, роды заканчивают операцией кесарева сечения- при живом плоде, при мертвом перфорация головки с краниоклазией.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва – это патология родов, когда головка стоит стреловидным швом в поперечном размере глубоко в малом тазу или даже в выходе из него. При этом головка не может совершить разгибание, чему препятствуют неподатливые седалищные бугры. В биомеханизме родов при этой патологии отсутствует момент внутреннего поворота головки. Чаще всего этот вариант механизма родов встречается при анатомически суженном тазе (простой плоский таз, воронкообразный таз, также возможно при несостоятельности мышц тазового дна, недоношенной беременности [Жорданиа]).

Течение родов затягивается, а продвижение головки приостанавливается. Рекомендуют уложить роженицу на тот бок где находиться малый родничок , с сомнительным расчетом на то, что этим удастся сообщить головке толчок к повороту, который будто бы совершиться с направлением затылка книзу.

Методом родоразрешения является наложение атипических акушерских щипцов, лучше прямых (типа щипцов Лазаревича). При извлечении плода производится постепенный поворот головки стреловидным швом из поперечного в косой, а затем в прямой размер выхода из малого таза. После этого роды заканчиваются с учетом их биомеханизма.

Рисунок 4Высокое прямое стояние стреловидногого шва.

Рисунок2 Высокое прямое стояние головки

Рисунок3 Высокое прямое стояние стреловидного шва.

Рисунок 4Низкое поперечное стояние головки (стреловидного шва). Вид со стороны выхода таза