6.2.2.3. Лицевое предлежание

Это один из наиболее частых вариантов разгибательных предлежаний. Оно возникает уже в начале родов или в их процессе, когда лобное предлежание переходит в лицевое. Принято различать первичные и вторичные лицевые предлежания. Первичные лицевые предлежания- те которые устанавливаются еще во время беременности (например при наличии врожденного зоба , или опухоли шеи плода подбородок отходит к грудке). Гораздо чаще встречаются вторичные лицевые предлежания , т.е такие которые развиваются в процессе родового акта, при наклонения в родах матки в сторну-в этих случаях головка отклоняется к подвздошной кости противоположной сто­роны , во время схватки туловище принимает прямое положение, головка опускается ниже, но лобная часть может задержаться, и подбородок при этом отодвигается от грудки . В большинстве случаев имеется, вероятно, несколько причин, способствующих образованию лицевого пред­лежания.

Диагностика лицевого предлежания основана на результатах наружного исследования (углубление между запрокинутой головкой и спинкой плода). При аускультации сердцебиение плода выслушивается яснее всего не со стороны спинки, а со стороны выпяченной грудки. Таким образом при первой позиции затылок будет прощупываться над симфизом слева , мелкие части будут справа, сердцебиение будет выслушиваться также справа; при второй позиции-слева.

Внутренее исследованме-можно пропальпировать части лица – нос, рот, подбородок.

Исследования, данных УЗИ.

При влагалищном исследовании проводят дифференциальную диагностику с ягодичным предлежанием, при котором находят крестец и копчик, а при лицевом – подбородок, надбровные дуги, ротовое отверстие с твердыми валиками десен. Можно также ввести палец в имеющееся на передней части углубление. Если оно представляет собой рот плода, введенный палец не представляет собой никакого препятствия, ясно прощупываются края верхней ниижней челюстей, язык, твердое небо; конец пальца ощущает сосательные движения плода, извлеченный палец будет чистым. При ягодичном предлежании введенный в задний проход палец встречает сопротивление жома прямой киши; извлеченный палец может оказаться испачканным меконием. Вид и позицию определяют по спинке плода (спинка кпереди – передний вид, кзади – задний) и подбородку (подбородок кзади – передний вид, кпереди – задний).

Роды при лицевом предлежании возможны только в заднем виде (спинка кзади, подбородок кпереди).

Биомеханизм родов при лицевом предлежании:

разгибание головки, в результате которого головка устанавливается лицевой линией в одном из косых размеров входа в малый таз- эта линия идет от лобного по спинке носа через середину рта к подбородку, далее разгибание становится максимальным и проводной точкой становится подбородок плода. В отличии от нормальных родов головка в полости таза не совершает своего внутреннего поворота, а опускается до дна таза и здесь только начинается ее поворот;

• внутренний поворот головки, после которого лицевая линия устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, подъязычная область упирается в нижний край лонного сочленения (точка фиксации);

• сгибание головки, в результате которого вслед за подбородком над промежностью выкатываются рот, нос, глаза , лоб и затылок;

• внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки роисходит так же, как при затылочном предлежании.

Проводной точкой при лицевом предлежании является подбородок.

Прорезывается головка небольшой окружностью, соответствующей вертикальному размеру, окружность эта равна 33 см, что почти соответствует окружности прорезывающейся в малом косом размере головки при переднем виде затылочного предлежания (32 см).

Конфигурация головки при лицевых предлежаниях-долихоцефалическая,чёреп резко вытянут спереди назад. Родовая опухоль располагается на губах, веках и подбородке, неред­ко заходя на область шеи, причем может отекать и щитовидная железа. Лицо обезобра­живается отеком и точечными мелкими кро­воизлияниями, вследствие чего оно прини­мает багровую окраску. Отек губ за­трудняет сосание при первых прикладыва­ниях новорожденного к груди. В первые дни после родов новорожденный держит головку в разогнутом состоянии.

Точкой фиксации будет подъязычная область, где расположены, сосудистые и нервные пучки шеи, здавление которых не безразлично для плода (асфиксия, парезы).

При родах в лицевом предлежании очень редко возможно отклонение от вышеизложенного биомеханизма, когда головка поворачивается подбородком кзади (образуется передний вид); роды при этом становятся невозможными, так как головка удерживается лонной дугой. Плечевой пояс плода вколачивается в малый таз, а головка упирается лбом в лоно. Таким образом резко запрокинутая назад головка должна покинуть полость таза одновременно с плечевым поясом, что невозможно.

Течение родов при лицевом предлежании характеризуется: ранним излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, большей продолжительностью родов, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде. Головка плода проходит через костное кольцо таза соответственно вертикальному размеру (9,5-10 см) и после рождения имеет специфическую конфигурацию с родовой опухолью, расположенной в области лица.

Ведение родов выжидательное с интенсивным контролем за состоянием плода, динамикой родовой деятельности, продвижением головки плода по родовому каналу. В периоде изгнания, когда поворот подбородка плода кпереди слишком затягивается , рекомендуется уложить роженицу на тот бок, куда отклоняется подбородок; в этом случае провисание затылка повлечет за собой более скорый поворот подбородка кпереди.

При появлении отклонений в течении родов необходимо пересмотреть тактику и закончить роды операцией кесарева сечения.

Рисунок Передне-головное предлежение.Головка во входе

Рисунок 2Переднеголовное предлежание. 1-головка у дна таза; 2-первая точка фиксации (переносье) и сгибание головки; 3- вторая точка фиксации затылочный бугор- у копчика. Начало разгибания головки.

Рисунок 3Разгибательное предлежание головкию а-переднеголовное; б-лобное; в-лицевое.

Рисунок Конфигурация головы при переднеголовном предлежании.

Рисунок Прорезывание головки при переднеголовном предлежании.а-сгибание головки вокруг первой точки фиксации; б-разгибание головки вокруг второй точки фиксации.

Рисунок Наружное исследование при лицевом предлежании

Рисунок Конфигурация головки при лобном предлежании

Рисунок Прорезывание головки при лобном предлежании

Рождение головки в лицевом предлежании

Передний вид, задний вид

Рисунок Лицевое предлежание.Головка во входе

.

Рисунок Вертикальный размер, которым устанавливается головка при заднем виде лицевого предлежания.

Асинклитические вставления головки плода

В норме головка плода вставляется во вход в малый таз таким образом, что стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лона и мыса, т. е. имеет место осевое (синклитическое), вставление головки. Нередко стреловидный шов при вставлении головки оказывается отклоненным ближе к лону или мысу – это внеосевое (асинклитическое) вставление головки. Умеренный асинклитизм рассматривается как приспособительное явление при прохождении головки через костный таз.

Если асинклитизм становиться резко выраженным (патологическим), то продвижение головки по родовому каналу затрудняется, а может и совсем прекратится.

Причины внеосевого вставления головки в таз разнообразны. К ним относятся:

• расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного противодействия отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление;

• состояние таза роженицы – его сужение и особенно его уплощение (плоский таз), а также степень наклонения. Даже при правильном положении матки и находящегося в ней плода создаются условия, благоприятные для образования как переднетеменного внеосевого вставления головки при значительном уменьшении угла наклонения таза, так и для заднетеменного внеосевого вставления головки при значительном увеличении угла наклонения таза.

Выделяют 2 варианта патологического асинклитизма:

• передний – переднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к мысу (негелевский асинклитизм);

• задний – заднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов расположен ближе к лону (литцмановский асинклитизм).

В зависимости от большей или меньшей удаленности сагитального шва от лона можно различать 3 степени заднего асинклитизма:

• заднетеменное наклонение – стреловидный шов проходит на 1-1,5 см перед поперечным размером входа в таз;

• заднетеменное вставление – шов проходит сейчас же за верхним краем лонной кости;

• заднеушное вставление – стреловидный шов выше симфиза, причем при влагалищном исследовании можно прощупать над промонторием или даже под ним заднее ухо. Литцмановское и заднеушное вставления обычно встречаютсяпри плоских тазах, особенно часто при самой невыгодной их форме – плоском общесуженном тазе.

Диагностировать асинклитизм можно при влагалищном исследовании по расположению стреловидного шва. Его близость к мысу при переднем асинклитизме или к лону при заднем асинклитизме. В особо резко выраженных случаях асинклитизма под лоном (передний асинклитизм) или ниже мыса (задний асинклитизм) определяется ухо или щека плода (ушное или щечное предлежание).

Для диагностики задне-теменного вставления типическим считается выступание головки над лоном и образование поперечной борозды между туловищем и головкой плода. Этот признак слабее выражен при передне-теменном вставлении. Диагноз должен быть обязательно подтвержден внутренним исследованием.

Биомеханизм родов при асинклитических вставлениях характеризуется тем, что по родовому каналу вначале проходит передняя теменная кость, а задняя задерживается у мыса (при переднем асинклитизме) или наоборот – вначале проходит задняя теменная кость, а передняя задерживается у лона (при заднем асинклитизме). После преодоления этих препятствий дальнейший биомеханизм родов совершается как обычно.

Особенно затруднительно продвижение головки в полости таза при заднетеменном ее вставлении. Кроме противодействия, испытываемого самой головкой при асинклитическом ее прохождении через вход, продвижение плода по родовому каналу затрудняется перегибом оси плода кпереди и невозможностью в связи с этим полностью использовать родовые силы, а также упором заднего плечика плода в поясничные позвонки, оказывающие ему трудно преодолимое препятствие.

Конфигурация головки при внеосевом вставлении состоит в захождении одной теменной кости за другую. Таким образом, головка претерпевает относительное уменьшение своих поперечных размеров.

Течение родов отличается большой продолжительностью, особенно до соскальзывания теменных костей головки плода с мыса или лона. Иногда продвижение головки становится невозможным и роды приостанавливаются. Особенно это касается заднего асинклитизма, при котором роды доношенным плодом через естественные родовые пути, как правило, невожможны.

В современном акушерстве при патологических асинклитических вставлениях (особенно заднем) учитывая многочисленные осложнения для матери и плода роды принято завершать операцией кесарева сечения.

Пока головка еще прочно не вколочена во вход, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего – на живот. Влиять на вставление головки можно также, изменяя угол наклонения таза; при переднетеменно вставлении – увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном - уменьшением его (валик под крестец, притягиваниебедер роженицы к животу, полусидячее положение).

Асинклитизм Редерера: клиновидное вставление головки с возможно глубоким стоянием малого родничка. Вследствие чрезмерного сгибания головки малый родничок опускается так низко, что даже при высоком стоянии ее находится почти в середине полости таза. Асинклитизм Редерера составляет характерную особенность механизма родов при общеравномерносуженном тазе. Специальной терапии не требуется.

Асинклитизм Солереса: стреловидный шов вставляется по диагонали таза, то есть в одном из косых размеров. Встречается при кососуженных тазах.

Передне-теменное внеосевое Заднетеменное внеосевое

вставление вставление.

Рисунок Передний асинклитизм

Рисунок Патологический задний асинклитизм