гепатит_студ

Міністерство охорони здоров'я України Вищий державний заклад України «Українська медична стоматологічна академія»

«Затверджено»

на засіданні кафедри внутрішньої медицини №1 завідувач кафедри професор Скрипник І.М.

_____________________

Протокол №2 від 1.09.2011р.

Методичні вказівки для самостійної роботи студентів

під час підготовки до практичного заняття

Внутрішня медицина

Полтава-2011

1

1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: необхідність вивчення теми «Хронічні гепатити» обумовлена зростанням частоти дифузних хвороб печінки, що пов’язано із значним розповсюдженням як вірусних гепатитів, так і жирової хвороби печінки алкогольного і неалкогольного генезу. Досить часто хронічні гапатити перебігають латентно, без специфічних симптомів і цим самим складають небезпеку для хворого, так як не можуть бути своєчасно діагностовані. Довготривалий безсимптомний перебіг хронічного гепатиту з часом трансформується у цироз печінки, а то навіть у гепатоцелюлярну карциному. Труднощі виникають не тільки в тому, що пацієнти не надають значення астеноневротичним виявам, диспепсичному синдрому, відчуттю тяжкості й дискомфорту в правому підребер’ї. Лікар повинен виявити поєднання низки етіопатогенетичних чинників: хронічні вірусні інфекції HBV і HCV, зловживання алкоголем, ожиріння, цукровий діабет II типу, дисліпідемія. Украй важливо виокремити контингент хворих, у яких можливий перехід у цироз протягом не досить тривалого часу, щоб хоча певною мірою сповільнити розвиток цирозу печінки.

2. НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ ЗАНЯТТЯ:

1.Ознайомитись:

-з поширеністю хронічних гепатитів;

2.Студент повинен знати:

-визначення поняття хронічного гепатиту;

-етіологію та патогенез хронічних гепатитів;

-робочу класифікацію хронічних гепатитів;

-особливості клініки та перебігу хронічних гепатитів;

-сучасні принципи терапії хронічних гепатитів та профілактики.

3.Студент повинен вміти:

-провести клінічне обстеження хворих з хронічним гепатитом;

-скласти план додаткових обстеження хворого з хронічним гепатитом;

-інтерпретувати результати досліджень;

-провести диференціальну діагностику;

-обґрунтувати та сформулювати діагноз хронічного гепатиту;

-скласти план лікуваннях хворого з хронічним гепатитом;

-скласти план профілактичних заходів запобіганню розвитку хронічного гепатиту.

3.МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ.

4. ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

2

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1.Визначення хронічного гепатиту

2.Етіологія захворювання

3.Патогенез хронічного гепатиту

4.Класифікація хронічних гепатитів

5.Клінічні особливості перебігу хронічних гепатитів

6.Критерії діагностики хронічного гепатиту

7.Лікування хронічних гепатитів, критерії ефективності

8.Профілактика виникнення хронічних гепатитів

9.Патогенез алкогольного враження печінки

10.Клінічні форми алкогольної хвороби печінки

11.Критерії діагностики алкогольної хвороби печінки

12.Лікування алкогольної хвороби печінки

13.Профілактика виникнення алкогольного враження печінки

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1.Провести клінічне обстеження хворого.

2.Обґрунтувати попередній діагноз хворого.

3.Скласти план додаткового обстеження хворого: - І загально клінічні методи; - ІІ спеціальні методи; - ІІІ інструментальні методи.

4.Дати інтерпретацію даних додаткових методів обстеження.

5.Обґрунтувати клінічний діагноз хворого.

6.Скласти план лікування хворого.

ЗМІСТ ТЕМИ:

ХРОНІЧНІ ГЕПАТИТИ Хронічний гепатит (ХГ) – поліетіологічне дифузне запальне захворювання хронічного

характеру, обумовлене первинним ураженням клітин печінки, що продовжується без поліпшення стану більше 6 місяців, та проявляється дистрофією і некрозом гепатоцитів, міждольковою і внутрішньодольковою гістіолімфоплазмоцитарною інфільтрацією, гіпертрофією зірчатих ретикулоендотеліоцитів, помірним фіброзом при збереженні архітектоніки печінки.

Етіологія. Віруси гепатиту В, С, дельта. В хронічний гепатит може трансформуватися гострий вірусний гепатит G, хоча частіше він є суперінфекцією при гепатитах В, С, у хворих на гемофілію та алкогольну хворобу печінки. Однією з найважливіших причин ХГ є зловживанням алкоголем. ХГ можуть викликати медикаменти. Причиною розвитку ХГ можуть бути аутоімунні реакції в організмі хворих, зокрема вроджений дефіцит Т-лімфоцитів-сукресорів, утворення антитіл до печінковоспецифічного ліпопротеїну, гладкої мускулатури, ядер гепатоцитів. З генетичнодетермінованих причин ХГ необхідно відмітити його розвиток при гемохроматозі, хворобі

Коновалова-Вільсона, недостатності α1 – антитринсину. Первинний ендогенний НАСГ

3

найчастіше пов’язаний із метаболічним синдромом або станами, що його зумовлюють: ожирінням, цукровим діабетом 2-го типу та гіперліпідемією, вродженими дефектами β- окиснення жирних кислот. До вторинних ендогенних етіологічних чинників НАСГ належать синдром мальабсорбції, який виникає внаслідок хірургічного лікування при ожирінні (ілеоєюнальне шунтування), накладання біліарно-панкреатичної стоми, гастропластики, резекції тонкої кишки, синдром надлишкового бактеріального росту (дисбіоз товстої кишки, ендотоксинемія).

Класифікація хронічних гепатитів (ЛосАнджелес, 1994; із доповненнями)

1. За етіологічною формою:

- хронічний вірусний гепатит В; - хронічний вірусний гепатит D; - хронічний вірусний гепатит C;

- хронічний гепатит, обумовлений неіндетифікованим типом вірусу;

3. За стадією хронічного гепатиту:

а) на підставі ступеня вираженості фіброзу: 0 – фіброз відсутній

1 – слабко виражений пери портальний фіброз; 2 – поміркований фіброз із порто-портальними септами;

3 – виражений фіброз із порто-центральними септами; 4 – розвиток цирозу печінки (розглядають як кінцеву й необоротну стадію ХГ із можливим розвитком гепатоцелюлярної карциноми).

б) із проявами портальної гіпертензії:

-без клінічно вираженого асциту;

-асцит, що усувається медикаментами;

-ригідний асцит.

в) із проявами ознак печінкової недостатності.

Для оцінки ступеня активності ХГ використовуються також рівень в крові АЛТ: Мінімальна активність – АЛТ меньше трьох норм, средня активність – АЛТ від 3 до 10 норм , важкий перебіг - АЛТ>10 норм. ХРОНІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В (ХВГ) – прогресуюче захворювання печінки, спричинене вірусом гепатиту В.

Патогенез. Передача інфекції здійснюється парентеральним, статевим та вертикальними механізмами. HBV – ДНК-вмісний гепаднавірус, у серцевині якого розташовані білки, що детермінують реплікацію вірусу (НВсAg та HBeAg). Цитоліз в разі HBV-інфекції обумовлений не самим вірусом, а дією антитіл та Т-лімфоцитів, тому чим вищий цитоліз гепатоцитів, тим активніша імунна відповідь. Розвиток інфекції може відбуватись двома шляхами. Перший шлях

– реплікація, коли в ядрі синтезується HBeAg, в цитоплазмі – поверхневий HBsAg, і вони разом з ДНК HBV виявляються в крові. Другий шлях – інтеграція ДНК вірусу в геном гепатоциту, чому сприяє поява антитіл до НВеAg. Вірус не розмножується, в неактивному стані зберігається в ядрі та крові, циркулює лише надлишок синтезованого в цитоплазмі HBsAg. Частіше відбувається трансформація реплікативного варіанту HBV-інфекції в інтегративний, рідше – навпаки. Крім того хронізації процесу сприяє присутність вірусу гепатиту В

4

пригнічення продукції інтерферону. Це в свою чергу обумовлює поширенню вірусу з інфікованих гепатоцитів в інтактні і збільшує тривалість його циркуляції в крові.

В фазу реплікації відбувається його розмноження через зони полімеризованого альбуміну мембран гепатоцитів, що відповідають рецепторам prе-S1, прикріплюючись до них. Потім ДНК–вірусу проникає в ядро гепатоцитів і за допомогою ДНК-вірусу і антигени НВсAg, HВeAg, HbsAg. Після цього нуклеокапсид переходить з ядра в цитоплазму гепатоцита, до нього приєднується НВsAg і формується повний віріон. При цьому, надлишок НВsAg, що залишився після формування віріону попадає в кров, в якій і визначається. На мембрані гепатоцитів також є НВеAg, який секретується в кров, пригнічує клітинний та гуморальний імунітет і сповільнює видалення вірусу гепатиту В з інфікованих гепатоцитів.

Найбільш часто мутація вірусу гепатиту В відбувається в ділянці гену, який відповідає за синтез НвеAg. Це дозволяє вірусам гепатиту В позбавлятися від впливу імунної системи.

Реплікація вірусу гепатиту В також може проходити в клітинах кіскового мозку, ендотелії, макрофагах лімфатичних вузлів і селезінки, нейроцитах та фібробластах переферичних нервових гангліїв, підшлункової залози, ендотелії судин нирок, чим і зумовлені позапечінкові прояви хронічного вірусного гепатиту. В фазу інтеграції вірус гепатиту В через фрагмент, який несе на собі НВsAg з’єднується з ДНК гепатоцита, але його генетичний апарат продовжує синтезувати НВsAg.

Клініка.

В фазі реплікації в клінічній картині є слідуючі синроми і симптоми:

1.Астеновегетативний синдром (загальна слабість, стомлюваність, нервовість, поганий настрій, втрата маси тіла від 2 –3 до 5 –10 кг).

2.Больовий синдром (болі локалізуються в правому підребір’ї постійні ниючі, підсилюються після фізичних навантажень, інколи болі інтенсивні. В окремих випадках може мати місце лише відчуття важкості в правому підребір’ї).

3.Диспепсичний синдром може бути різного ступеня вираженості і проявлятися постійною або тразиторною нудотою, вздуттям живота, нестійким стільцем, флатуленцією.

4.Симптом гепатомегалії в фазу реплікації проявляється її збільшенням на 3 –7 см, при цьому печінка помірно щільна, край її загострений, а при пальпації вона болюча. Спленомегалії як правило не буває.

5.Синдром малої печінкової недостатності проявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю слизових, судинними зірочками,гіпоальбумінемією, зниженням рівня протромбіну та протромбінового індекса.

6.У частини хворих є прояви синдрому холестазу, які проявляються транзиторними свербіннями шкіри, підвищенням ріівня білірубіну, холестерину, лужної фосфостази, гамаглютамілтрансферази в крові.

7.Синдром позапечінкових проявів характеризується болями в суглобах, м’язах при відсутності їх припухлості і деформацій, порушенням статевої функції (аменореєю, зниженням лібідо, гінекомастією), гломерулонефритом.

9.Нерідко мають місце прояви мезенхіально-запального синдрому, який проявляється гіпергамаглобулінемією, гіпоальбумінею підвищення рівня тімолової проби, поліклональною гіперімуноглобулінемією.

У фазі інтеграції ніяких клінічних проявів гепатиту може не бути. У частини хворих спостерігається помірні ознаки астенічного, диспенсичного і болевого синдромів, залишається незначна гепатомегалія і прояви синдрому цитолізу (Алт перевищує норму в 1,5-2 рази) та мезенхімально-запального синдрому.

Діагностика

Всироватці крові виявляють HBsAg та HBV ДНК. Для уточнення варіанту ХГВ і

тактики лікування визначають також HBeAg та antiHBe в сироватці крові, вірусне навантаження.

Під час гістологічного дослідження виявляються гідропічна дистрофія гепатоцитів, ацидофільні тільця Каунсильмена, вогнища некрозу гепатоцитів, лімфогістиоцитарна

5

інфільтрація, фіброз портальних трактів, «матовоскловидні» гепатоцити (маркери HBsAg), «пісочні ядра» (маркери HBсAg).

Класифікація:

1.HBeAg – позитивний гепатит

2.HBeAg – негативний гепатит

HBeAg – позитивний гепатит характеризується виразною клінічною симптоматикою, помірним або важким цитолітичним синдромом, наявністю HBsAg, HBeAg та HBV ДНК у сироватці крові. Через 5-10 років у більшості хворих відбувається сероконверсія – зниження HBeAg і поява anti-HBe. Маркерами цього стану є HBsAg та anti-HBe, вірусна ДНК в крові не виявляється. Надалі зникає також і HBsAg, його змінюють anti-HBs, що свідчить про повну елімінацію вірусу.

HBeAg – негативний гепатит характеризується наявністю HBsAg, HBV ДНК та ant-HBe в крові, підвищеними рівнями трансаміназ, вираженими ознаками запалення під час біопсії. У даному випадку відмічається неухильне прогресування процесу, активний запальний процес у печінці, швидке формування цирозу та менша ефективність противірусної терапії.

Лікування. Хворим на HBeAg – позитивний гепатит з нормальним або менш ніж у два рази підвищеними трансаміназами противірусна терапія не показана з огляду на її низьку ефективність. Пацієнтам з HBeAg – позитивним гепатитом, у яких рівні трансаміназ у 2 і

негативним гепатитом показані тривалі курси (більше 6 місяців) комбінованої терапії незалежно від рівня трансаміназ в сироватці крові.

ХРОНІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С (ХВГС) – прогресуюче захворювання, спричинене вірусом гепатиту С, з формуванням фіброзу та цирозу печінки. Передача інфекції здійснюється в основному парентеральним шляхом. HCV є РНК-вмісним флавівірусом. Розрізняють 6 генотипів вірусу (1а, 1б, 2а, 2б, 3а, 4). 1б-генотип асоціюється з низькою ефективністю противірусної терапії.

Патогенез. Персистенція вірусу гепатиту С розтягується на багато років по типу повільної “лінивої” інфекції. Основний механізм хронізації ВГС є мінливість віруса, позапечінкова його реплікація в моноцитах і пряма цитопатична дія при слабкій імуногенності віруса. При цьому мінливість віруса гепатиту С стає перманентною, а найбільш лабільними є поверхневі антигени, особливо короткий сегмент Е2/NS1, який служить основою мішенню імунної атаки. Оновлення антигенної структури в цій зоні проходить неодноразово за одну хвилину. Гіперваріабельність з особливо великою швидкістю мутацій присутня генотипу 1б. Цим пояснюється переважна рефрактерність ХВГС, викликаного даним генотипом до лікування інтерфероном.

Вірус гепатиту С володіє прямою цитопатичною дією і має слабку імуногенність. Це сприяє до сповільненої інтенсивності Т – клітинних реакцій і до появи антитіл в пізні терміни і в значно низчих титрах, а також без вірусонейтралізуючих властивостей. Вказані властивості даного віруса сприяють переважно розвитку хронічного гепатиту С. Оскільки імунітет при гепатиті С можна охарактеризувати як напівоптимальний, це сприяє

6

можливості реінфекції як іншими так і тими самими генотипами. Останній факт дозволяє оцінити імунітет при ХВГС як “ізолятспецефічний”. Даний факт дає можливість пояснити присутню гепатиту С фазність перебігу інфекційного процесу в основі якої лежать зміни, реплікативної активності НСV, що регулюється співвідношенням антигенних варіантів з різною швидкістю мутації.

Клініка.

При вірусному гепатиті С виділяють три фази: гостру, хронічну та фазу реактивації Гостра фаза діагностується лише у частини хворих, а вряді випадків не діагностується. Для неї характерні помірно виражені прояви астенічного синдрому та гепатомегалія. Серед проявів астенічного синдрому анорексія, слабість, недомагання. У частини хворих ознаки диспепсичного синдрому. Високоінформативними є значне підвищення рівня Алт, який перевищує норму в 5 і більше разів і реєструється на протязі 1,5-2 місяців. Нерідко підвищення Алт може бути у виді повторних піків. При слабо вираженій активності процесу підйом рівня Алт не перевищує норму в 1,5-3 рази, але теж хвилеподібний характер. Також відмічається синдром холестазу, що проявляється підвищенням γ- глютамілтранспептидази і лужної фосфатази. При цьому рівні білірубіну, альбуміну і протромбіновий індекс залишаються в межах норми. Ще однією особливістю, характерною для вірусного гепатиту С, є той факт, що специфічні антитіла, до вірусу гепатиту С, з’являються через 1-2 місяці після підвищення рівня Алт. Іншою особливістю гострої фази є позапечінкові прояви, такі як вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, хронічний гломерулонефрит, васкуліти і інші, що нерідко маскують печінкові прояви. Тривалість гострої фази – 1-2 місяці. В латентній фазі зменшуються або зникають ознаки астенічного та диспепсичного синдрому, жовтяниця, але залишається гепатомегалія. Також спостерігається підвищення рівня Алт, яке перевищує норму в 2-3 рази. При наявності ураженість інших органів і систем тривалість латентної фази скорочуються. Серед позапечінкових проявів хронічної HCV-інфекції можуть бути ендокринні (гіперабо гіпотіреоз, аутоімунний тіреоїдіт, цукровий діабет), шкірні (дерматоміозит, кропивниця, червоний плоский лишай, мультифорна ерітема, некротизуючий васкуліт), пошкодження очей (увеїт, виразковий кератіт), ниркові (гломерулонефрит), гематологічні (змішана кріоглобулінемія, тромбоцитопенія, апластична анемія, неходжскінська β-лімфома, макроглобулінемія Вальденстрема), артрити, артралгії, вузликовий периартеріїт. Фаза реактивації характеризується підсиленням інфекційного процесу. При цьому в клінічній картині загострюються ознаки астенічного синдрому (виникає швидка стомлюваність, слабкість, прогресує зниження працездатності, порушується сон, знижується апетит, постійне відчуття важкості в правому підребір’ї, швидко втрачається маса тіла. Характерним в фазі реактивації є гепато-лієнальний синдром, який проявляється значним збільшенням і ущільненням печінки і помірним – селезінки. Часто відмічається хвилеподібний синдром гіперферментимії з більш значним підвищенням АЛТ на початку фази реактивації. Одночасно

Інколи фаза реактивації може проявитися лише цитолітичним синдромом (“біохімічне” загострення), хоча рівень АЛТ у фазу реактивації дещо нижчий ніж в гострому періоді.

Діагностика

В сироватці крові виявляють anti-HCV та HCV-РНК. Для уточнення тактики лікування визначають генотип вірусу та вірусне навантаження.

Під час гістологічного дослідження виявляють поєднання жирової та гідропічної дистрофії гепатоцитів, ацидофільні тільця Каунсильмена, вогнища некрозу гепатоцитів, лімфоїдні фолікули в портальних трактах та інтралобулярно, активацію синусоїдальних клітин, «ланцюжки» лімфоцитів у синусоїдах, ураження жовчних протоків, проліферацію дуктул.

Лікування Застосовують препарати альфа-інтерферону, рибавірин, тимозин альфа-1 в різних комбінаціях залежно від генотипу вірусу, тяжкості перебігу гепатиту та деяких інших факторів. У разі 3-го генотипу вірусу можу бути призначена комбінована терапія стандартним альфа-

7

інтерфероном в поєднанні з рибавірином протягом 6 місяців. У разі 1-го генотипу вірусу перевагу надають пегільованому альфа-інтерферону в поєднанні з рибавірином протягом 12 місяців. За неефективності цих комбінацій можливі повторні курси лікування з використанням комбінації пегільованого інтерферону з рибаваріном або тирозином альфа-1.

ХРОНІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ D.

Вірус гепатиту D складається з зовнішньої оболонки, яка включає ліпіди і HBs Ag і внутрішньої частини – РНК і білка , що кодує синтез специфічного анигену – НD Аg. В патогенезі ураження печінки домінує реплікація віруса, в якій важливу роль відіграють два білки - р24 і р27. Перший зв’язаний безпосередньо з реплікацією, другий пригнічує перший. Реплікація віруса гепатиту D проходить в присутності віруса гепатиту В. НDV вбудовується в зовнішню оболонку НВV, що складається з НВs Ag і попадає в ядро гепатоцита та володіє прямою цитопатичною дією на гепатоцит. Крім того під впливом віруса D активуються розвиток сполучної тканини в печінці, процеси перекисного окислення ліпідів. Оскільки вірус гепатиту D присутній в печінці і організмі з гепатитом В, то в патогенез включаються і механізми хронізації гепатиту В. Оскільки вірусний гепатит D є суперінфекцією та володіє цитопатогенним ефектом, патологічний процес при ньому перебігає в одну активну фазу.

Клініка

1.Важкий астенічний синдром (виражена слабкість, сонливість вдень та безсонням вночі, дефіцит маси тіла).

2.Синдромом печінкової недостатності (гіпоальбумінемія, кровоточивість, зниження рівня протромбіну).

3.Синдром холестазу (свербіння шкіри, жовтяниця), біохімічні прояви: активність лужної фосфатази до 2 норм, підвищення рівня прямого і непрямого білірубіну.

4.Гепатомегалія спочатку виражена, а при високому ступені активності розміри печінки можуть зменшуватися.

5.Позапечінкові прояви.

6.Відмічається постійне підвищення активності трансаміназ.

7.Мезенхімально-запальний синдром: помірна гіпергамаглобулінемія, дисімуноглобулінемія, підвищення показника тимолової проби, збільшення ШОЕ.

Діагностика

В крові виявляють антитіла до НDАg класу ІgG –анти НDV IgG та антитіла до НD Аg класу Іg – анти НDV Іg. При коінфекції титр анти-НDV ІgG не дуже високий, тоді як при суперінфекції вони виявляються у більш високих концентраціях. При хронізації патологічного процесу в печінці анти-НDV Іg постійно виявляються у високих титрах. При всіх варіантах НDV-ко- і суперінфекції методом полімеразної ланцюгової реакції в крові виявляється РНК НDV.

Лікування

Показанням для проведення інтерферонотерапії є наявність анти HDV і HDVRNA при компенсації захворювання і вираженому синдромі цитолізу. На даний момент існують слідуючі схеми інтерферонотерапії. Перша: по 5 млн од щоденно чи 9 млн од 3 рази на тиждень протягом 6-12 місяців. Інша схема передбачає перші 6 місяців по 10

8

млн од 3 рази на тиждень, а потім по 6 млн од 3 рази на тиждень ще три місяці.

АУТОІМУННИЙ ГЕПАТИТ (АГ) – хронічне прогресуюче захворювання печінки невідомої етіології, яке характеризується перипортальним або більш широким запаленням, гіпергаммаглобулінемією, появою в сироватці широкого спектру ауто антитіл та, як правило, піддається лікуванню глюкокортикостероїдами.

В патогенезі аутоімунного гепатиту ведуча роль належить вродженому дефіциту Т- супресорів, особливо у носіїв антигену гістосумісності (НLА) – В8, ДR3. В результаті такого дефіциту утворюються антитіла проти поверхневих антигенів гепатоцита (печінково-специфічного ліпопротеїну), антитіл до їх ядер гладкої мускулатури та ДНК, виявляються антитіла до цитохрому Р-450 та печінково-ниркові мікросомальні, а також до розчинного печінкового антигену. Захворювання частіше розвивається у жінок, дівчаток у віці від 2 до 14 років (ІІ тип).

Клініка

Можливий гострий початок з вираженою слабкістю, жовтяницею, пропасницею. Розгорнута клініка характеризується астенічним синдромом, субфебрілітетом, артралгіями, міалгіями, абдомінальним дискомфортом, жовтяницею. Об’єктивно: телеангіоектазії, рожеві стриї, геморагічний висип, кушингоїдний перерозподіл жирової тканини, болючість в правому підребір’ї, гепатоспленомегалія. Системні прояви: васкуліти, поліартрит, поліміозит, лімфаденопатія, пневмоніт, фіброзуючий альвеоліт, полісерозит, тиреоїдит, гломерулонефрит, синдром Шегрена, виразковий коліт, цукровий діабет, гемолітична анемія, тромбоцитопенія.

В крові відмічається підвищення ШОЕ, помірна лейкота тромбоцитопенія, анемія (гемолітична або анемія хронічного захворювання), білірубін підвищений за рахунок прямої фракції в 2-10 разів, трансамінази – у 5 разів і більше, АЛТ>АСТ. При високій активності процесу спостерігається гіпоальбумінемія, зниження протромбінового індексу, гама-глобуліни зростають в 2 та більше разів (за рахунок Ig G).

У сироватці крові виявляють антинуклеарні антитіла (ANA), антитіла до гладенької мускулатури (SMA), антитіла до мікросом печінки та нирок (ati-LKM1).

Морфологічні зміни представлені перипортальним гепатитом зі східцеподібними або мостовидними некрозами, лімфомакрофагальною або плазматичною інфільтрацією, утворенням залозистоподібних скупчень гепатоцитів, ізоляцією груп гепатоцитів у вигляді розеток. У більшості випадків порушується часточкова структура печінки з надмірним фіброгенезом і формуванням цирозу печінки.

Класифікація

1.АГ І тип виявляється у 85 % хворих та характеризується наявністю в сироватці ANA у 70-80% пацієнтів та SMA у 50-70 %. У частини хворих гепатит поєднується з іншою аутоімунною патологією (аутоімунний тиреоїдит, дифузний токсичний зоб, виразковий коліт). У 40% хворих протягом трьох років формується цироз печінки. АГ І типу піддається лікуванню глюкокоритикостероїдами.

2.АГ ІІ тип виявляється у 10-15 % хворих та характеризується наявністю в сироватці atiLKM1. Хвороба розвивається переважно у віці 2-14 років. Резистентність до імуносупресивної терапії та більш швидке формування цирозу визначає важкий прогноз.

3.АГ ІІІ тип – наявність SLA (антитіл до печінкового антигену) за відсутності ANA, SMA, LKM-1.

Лікування проводиться глюкокортикостероїдами як в монотерапії так і в комбінації з азатіоприном

Показання

9

НЕАЛКОГОЛЬНИЙ СТЕАТОГЕПАТИТ (НАСГ) – поліетіологічний, дифузний запальний та дисметаболічний процес, який триває більше 6 міс і передбачає гістіолімфолейкоцитарну інфільтрацію печінкових часточок, гіперплазію перисинусоїдальних зірчастих клітин, жирову дистрофію гепатоцитів та фіброз із збереженням архітектоніки печінки.

Етіологія. Розрізняють два види НАСГ: первинний і вторинний, які зумовлені ендогенними та екзогенними етіологічними чинниками. Первинний ендогенний НАСГ найчастіше пов’язаний із метаболічним синдромом або станами, що його зумовлюють: ожирінням, цукровим діабетом 2-го типу та гіперліпідемією, вродженими дефектами β- окиснення жирних кислот; а також із дефіцитом α1-антитрипсину, ідіопатичним гемохроматозом, хворобою Вільсона — Коновалова, ліподистрофією.

До вторинних ендогенних етіологічних чинників НАСГ належать синдром мальабсорбції, який виникає внаслідок хірургічного лікування при ожирінні (ілеоєюнальне шунтування), накладання біліарно-панкреатичної стоми, гастропластики, резекції тонкої кишки, синдром надлишкового бактеріального росту (дисбіоз товстої кишки, ендотоксинемія).

До екзогенних первинних факторів належать швидке зменшення маси тіла при лікуванні ожиріння, повне тривале парентеральне живлення (не збалансоване за вмістом вуглеводів та ліпідів), до вторинних — тривале застосування лікарських препаратів (аміодарон, ізоніазид) та вплив гепатотоксичних хімічних речовин (промислові отрути).

Патогенез. Розрізняють два патогенетичні механізми:

1.Підвищення надходження жиру в печінку в наслідок: а) перевантаження її харчовим жиром иа вуглеводами;

б) збідніння печінки на глікоген, що призводить до мобілізації жиру з депо і підвищеного відкладання його в печінці; в) зниження окислення жиру в результаті порушення обміну жирів (загальне ожиріння, анемія);

г) підвищення секреції соматотропного гормону гіпофіза, який мобілізує жир з жирових депо (декомпенсований діабет, гіперфункція передньої долі гіпофіза).

2.Утруднене видалення жиру з печінки в наслідок:

а) зниженого утворення β-ліпопротеїдів як транспортного засобу видалення жиру; б) підвищеного синтезу тригліцеридів при зниженні синтезу фосфоліпідів (лецитину),

що розвивається при дефіциті ліпотропних факторів у їжі.

Клініко-морфологічні форми НАСГ (J. Ludwig):

1) макровезикулярна жирова хвороба печінки, без фіброзу, з мінімальними запальними змінами, для якої прогресування не характерне;

10