гепатит_студ

2)мікровезикулярна жирова хвороба печінки з помірними центролобулярними змішаними запальними інфільтратами та наявністю у 3-й зоні помірного фіброзу, для якої характерне повільне прогресування, однак у частині випадків вона може призвести до стеатогенного цирозу печінки;

3)підгострий (субфульмінантний) НАСГ, при якому спостерігається жирова хвороба печінки (частіше за макро-мікровезикулярним типом) із розвитком субмасивних, мостоподібних некрозів зі змішаними запальними інфільтратами. Ця форма може призвести до печінковоклітинної недостатності та смерті протягом декількох місяців.

Морфологічна класифікація НАСГ за ступенями (градаціями) і стадіями процесу (Brunt Е.M.

et al., 1999; Brunt Е.M., 2004). Ступінь ураження печінки визначають за вираженістю

стеатозу та некрозу, стадію — за поширеністю фіброзу. Згідно з цією класифікацією

розрізняють три ступені гістологічної активності НАСГ:

1-й ступінь — помірний, характеризується стеатозом гепатоцитів менше 33% площі або 33–66% площі печінкової тканини, з мінімальними проявами балонної дистрофії та лобулярними некрозами менше 33% площі.

2-й ступінь — середньої тяжкості, характеризується стеатозом гепатоцитів більше 33% площі печінкової тканини, з наявністю балонної дистрофії гепатоцитів у 3-й зоні, а також лобулярних та портальних некрозів від 33 до 66% площі печінкової тканини.

3-й ступінь — тяжкий, характеризується стеатозом понад 66% площі печінкової тканини, з помірними та вираженими проявами балонної дистрофії у 3-й зоні, а також наявністю лобулярних та портальних некрозів понад 66% площі тканини.

Розрізняють чотири стадії НАСГ.

І стадія означає розвиток перицелюлярного, перисинусоїдального, фокального чи екстенсивного фіброзу 3-ї зони з відсутністю портального та мостоподібного типів фіброзу.

ІІ стадія — це розвиток перицелюлярного, перисинусоїдального, фокального чи екстенсивного фіброзу 3-ї зони з фокальним або екстенсивним портальним фіброзом.

ІІІ стадія — розвиток мостоподібних септ у 3-й зоні та вираженого портального фіброзу.

ІV стадія — об’єднання трьох зон септами, заміщення портальних трактів полями фіброзу та септами, поширений мостоподібний фіброз із циротичною перебудовою печінкової тканини.

Клініка

У більшості пацієнтів клінічні симптоми, характерні для захворювань печінки, відсутні. Найчастіше виявляють невизначений дискомфорт, відчуття тяжкості, ниючий біль у правій підреберній ділянці, прояви астенічного, диспепсичного синдромів. При дрібнокраплинному стеатозі можливий розвиток епізодів непритомності, артеріальної гіпотензії, що може бути зумовлено впливом гіперпродукції фактора некрозу пухлин-α. При огляді у 75% хворих на НАСГ виявляють гепатомегалію, збільшення селезінки — у 10–25%; жовтяницю, асцит, «печінкові знаки» виявляють рідко; підвищений індекс маси тіла.

Діагностика

Серед біохімічних маркерів найчастіше виявляють підвищення активності АСТ (у 2–8 разів) та АЛТ (у 2–10 разів порівняно з нормою) у сироватці крові. Гіпербілірубінемію (у межах 30–60 мкмоль/л) виявляють у 12–17% випадків, значно частіше вміст білірубіну зберігається в межах норми. Активність лужної фосфатази (ЛФ) та γ-глутамілтрансферази (ГГГТ) підвищена у 40– 70% пацієнтів. Рідко спостерігають порушення білоксинтезуючої функції печінки. При дрібнокраплинному стеатогепатиті можливе зниження протромбінового індексу (ПТІ), хоча, як правило, при НАСГ, за умов інсулінорезистентності, є зростання ПТІ у межах 17–25% від належних.

Маркери мезенхімально-запального синдрому: гіпер-γ-глобулінемія, підвищення тимолової проби. Маркери порушення вуглеводного обміну та відносної інсулінової недостатністі: гіперглікемія натще, порушення толерантності до глюкози, гіперінсулінемія, підвищення вмісту в крові С-пептиду, підвищення HbA1c, зменшення співвідношення глюкоза/інсулін.

11

Ознаки гіперта дисліпідемії: підвищення вмісту загальних ліпідів, загального холестеролу, триацилгліцеролів, вмісту ліпопротеїнів низької та дуже низької густини, зниженням вмісту ліпопротеїнів високої густини.

Підвищення вмісту лептину в крові та насичення трансферину залізом у хворих на НАСГ позитивно корелюють з вираженістю фіброзу печінки.

УЗД ознаки стеатозу печінки: гепатомегалія, гіперехогенність («яскравість») паренхіми внаслідок дифузної жирової інфільтрації, дрібночи середньозернисте ущільнення, дорзальне затухання ультразвукового сигналу. При проведенні комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії виявляють ділянки паренхіми печінки з низьким коефіцієнтом поглинання.

За даними радіонуклідного сканування з колоїдом сірки з 99mТс можна визначити вогнищевий стеатоз за зниженим накопиченням ізотопу.

Гістологічні зміни в печінці об’єднують ознаки жирової дистрофії гепатоцитів і лобулярного стеатонекрозу. У більшості випадків виявляють макровезикулярний стеатоз, переважно в третій зоні (центролобулярно), що характеризується наявністю великих поодиноких ліпідних крапель, «пустих» вакуолей у цитоплазмі гепатоцитів із зсувом ядра до периферії клітини. При мікровезикулярному стеатозі в гепатоцитах виявляють безліч дрібних ліпідних крапель, ядро розташовується в центрі клітини. Виявляють також гепатоцити у стані балонної дистрофії. З різною частотою виявляють гіалінові тільця Меллорі, ультраструктура яких схожа з такою при алкогольному стеатогепатиті. Фокальні центролобулярні некрози частіше виникають при мікровезикулярному стеатозі. Запальний інфільтрат містить лімфоцити та нейтрофільні гранулоцити. Фіброз характеризується раннім перицелюлярним, перисинусоїдальним («колагенізація, що повзе») та перивенулярним поширенням у третій зоні. При прогресуванні процесу виявляють приєднання до вищезазначених ознак портального, перипортального та септального типів фіброзу. Іноді НАСГ супроводжується накопиченням заліза в печінці, його вміст у 50% корелює із стадією фіброзу печінки.

Лікування У виборі лікувального підходу враховують наявність фонових захворювань та факторів ризику.

1.Дієта та режим фізичної активності, спрямовані на поступове та помірне схуднення (на 9-28 % маси тіла). Дієта має бути збагачена продуктами з високим вмістом ліпотропних речовин (домашній сир, вівсяна, гречана і пшеничні каші, дріжджі). Вміст тваринних білків не повинен перевищувати 100-120 г на добу; обмежується кількість жирів тваринного походження.

2.За наявності ілеоєюнального анастомозу – метронідазол 1-1,5 г на 3 прийоми протягом 7-10 днів.

3.Препарати урсодезоксихолєвої кислоти, есенціальні фосфоліпіди, адеметіонин, альфаліпоєва кислота.

4.Корекція дисліпідемії, гіперглікемії, інсулінорезистентності.

ТОКСИЧНИЙ (МЕДИКАМЕНТОЗНИЙ) ГЕПАТИТ – запальне захворювання печінки,

обумовлене токсичною дією медикаментозних препаратів, або їх метаболітів, або реакцією ідіосинкразії до препарату чи його метаболіту.

Патогенез Гепатотоксини прямої дії (парацетамол, саліцилати, метотрексат, 6- меркаптопурин, тетрациклін у високих дозах) призводять до розвитку фокального некрозу гепатоцитів. Шляхом інтерференції цитотоксичного та холестетичного впливу зумовлена дія на печінку анаболічних стероїдних гормонів, аміназіну, хлорпромазину). За рахунок алергічних реакцій по типу гіперчутливості сповільненого типу викликають медикаментозний гепатит протидіабетичні препарати (хлорпропамід, букарбан), транквілізатори, фторотан, оксацилін. В процесі біотрансформації лікарських засобів в печінці можуть утворюватись токсичні метаболіти, здатні пошкоджувати гепатоцити і викликати хронічний гепатит.

Клініка Абдомінально-больовий синдром, диспепсія, гепатомегалія без спленомегалії, гіперглобулінемія, цитоліз, часто паренхіматозна жовтяниця. При аутоімунному варіанті

12

медикаментозного гепатиту запальний процес у печінці швидко зникає після відміни гепатотропних препаратів. Продовження прийому ліків призводить до прогресування гепатиту у фіброз або цироз печінки, розвитку печінкової недостатності, наявності аутоантитіл ANA, LKM1.

Морфологічно: дистрофія гепатоцитів, виражена інфільтрація портальних трактів із порушенням межової пластинки й розвитком пери портальних некрозів. Можуть розвиватися мостовині та мультилобулярні некрози, характерні плямисті некрози всередині часточок. Запальний інфільтрат тканини складається з лімфоцитів, плазматичних клітин, макрофагів, еозинофілів. Іноді в портальних трактах утворюються фолікули зі скупчень лімфоїдних клітин.

Лікування

1.Відміна препарату, що призвів до патології в печінці

2.Виключення шкідливих звичок (паління, прийом алкоголю), важких фізичних навантажень.

3.Гепатопротектори: гепабене, карсил, гепатофальк, силібор, антраль, аргінін глутамат, силімарин.

4.Урсодезоксихолєва кислота (урсофальк, урсосан)

5.Дезінтоксикаційна терапія (L-аргінін, глюкоза, лактулоза, препарати незамінних та напівнезамінних амінокислот).

Профілактика

1.уникати поліпрагмазії;

2.не призначати медикаменти, на які раніше відмічалася реакція;

3.за наявності хронічних захворювань печінки не призначати лікарські засоби з встановленою гепатотоксичністю;

4.проводити тести на індивідуальну чутливість.

Диференційний діагноз між хронічним гепатитом та цирозом печінки

13

АЛКОГОЛЬНА ХВОРОБА ПЕЧІНКИ (АХП) – це сукупність нозологічних форм, обумовлених токсичною дією етанолу на печінку, і включає алкогольний стеатоз, стеатогепатит, цироз печінки.

Основними механізмами алкогольного ураження печінки є:

−ушкодження мембран печінкових клітин зі зниженням вмісту в них фосфатидилхоліну, порушення ультраструктури мітохондрій, зменшення забезпечення киснем і продукції енергії, необхідних для нормальної життєдіяльності клітини;

−метаболічні порушення, зокрема окисно-відновних процесів (оксидативний стрес);

−порушення імунних реакцій, запалення, активація процесів фіброгенезу, особливо в третій зоні, підвищення колагеногенезу, стимуляція канцерогенезу;

−зростання ступеня ендотоксемії, що стимулює процеси фібротизації печінки.

Фактори ризику розвитку АХП: доза і тривалість вживання алкоголю, генетична cхильність, жіноча стать, дефіцит харчування, інфікованість вірусами гепатиту В і С.

Морфологічними проявами АХП є гідропічна і балонна дистрофія, утворення тілець Меллорі, центролобулярних некрозів гепатоцитів із подальшою інфільтрацією їх поліморфноядерними лейкоцитами.

Варіанти клінічного перебігу

Розрізняють певні форми алкогольного ураження печінки: адаптивну гепатомегалію, алкогольна жирова інфільтрація печінки (стеатоз), алкогольний фіброз печінки, алкогольний гострий гепатит, хронічний алкогольний гепатит, алкогольний цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома алкогольного генезу – по суті є фазами захворювання.

Алкогольна адаптивна гепатомегалія. Суб’єктивні прояви відсутні або мінімальні, можливе незначне збільшення печінки. Функціональні проби печінки не змінені. В крові підвещена активність ГГТП. Морфологічно: гіперплазія ендоплазматичного ретикулуму. Зміни в печінці зворотні.

Алкогольний стеатоз. Абдомінально-больовий синдром, диспепсія, астенічний синдром, гепатомегалія.

Функціональні проби печінки змінені мало: помірне підвищення рівня АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, білірубіну, жовчних кислот, ліпопротеїдів.

УЗД: печінка збільшена, структура однорідна підвищеної ехогенності.

При морфологiчному дослiдженнi виявляється не лише накопичення в цитоплазмi гепатоцитiв великих крапель нейтрального жиру, але i гiперфункцiя ферментних систем (АДГ, каталаза i мiкросомальна етанолоксидантна система), що метаболiзують етанол, а також затримка в печiнцi деяких транспортних бiлкiв, які нею синтезуються.

Зміни в печінці зворотні.

Алкогольний фіброз печінки. Абдомінально-больовий, диспептичний, астенічний синдроми, незначна або помірна гепатомегалія.

Функціональні проби печінки не змінені або змінені мало: помірне підвищення рівня АЛТ, АСТ, ГГТП.

Підвищення в крові проліну і оксипроліну (маркерів інтенсивного фіброзоутворення), підвищення екскреції з сечею оксипроліну.

Морфологічно: поєднання центролобулярного перивенулярного фіброзу з жировою дистрофією печінки. У пізнішій фазі з’являється пери целюлярний фіброз. Алкогольний фіброз печінки може розглядатися як перед стадія цирозу печінки. На вiдмiну вiд цирозу при фiброзi часткова архiтектонiка печiнки зберiгається.

Гострий алкогольний гепатит розвивається у хворих на хронiчний алкоголiзм на тлі стеатогепатиту, алкогольного фiброзу, хронічного гепатиту, цирозу печінки звичайно пiсля вживання алкоголю в особливо високих дозах.

Продромальний перiод при ГАГ вiдсутнiй. Клінічними проявами є жовтяниця, лихоманка, симптоми алкогольної абстиненції (тремтіння, пітливість, збудження). Часто спостерігаються нудота, блювання, біль у верхній половині живота. Більшість хворих неадекватна — перебуває в ейфоричному або, навпаки, пригніченому стані. Як правило,

14

спостерігаються явища гепатоцелюлярної недостатності. Печінка збільшена, при пальпації м'якувата, але більш щільна, ніж при інших гострих гепатитах. Для гострого гепатиту тяжкого ступеня характерна наявність енцефалопатії, жовтяниці (білірубін до 100 мкмоль/л), набряковоасцитичного та геморагічного синдромів.

Функціональні проби печінки: підвищення активності амінотрансфераз у 2–3 рази, ГГТП

— більше ніж у 3–5 разів вище за норму, нерідко наявність гіперхолестеринемії та β- ліпопротеїдемії, зростання рівня сечової кислоти в сироватці крові. Характерний розвиток лейкоцитозу, нейтрофiльозу, анемiї, гiперхолестеринемiї, високої гiпербiлiрубiнемiї при незначнiй гiпертрансфераземiї.

Незалежно вiд попереднього ураження печiнки гострий алкогольний гепатит має певнi гiстологiчнi прояви: некроз гепатоцитiв, запальна iнфiльтрацiя портальних трактів, переважно полiнуклеарними лейкоцитами, наявнiсть в гепатоцитах алкогольного гіалiну.

Хронічний алкогольний гепатит має малосимптомний перебіг i характеризується помiрно вираженою гепатомегалiєю, помірним підвищенням АЛТ, АСТ, ГГТП, білірубіну, відсутністю ознак портальної гіпертензії та печінкової недостатності. Окрім цього властиві ознаки хронічної алкогольної інтоксикації: тремор, полінейропатія, м’язова атрофія, гіпергідроз, гінекомастія, контрактура Дюпюїтрена, гіперемія обличчя з розширенням сітки шкірних капілярів, пальмарна ерітема, телеангіоектазії.

Гістологічно: запальні зміни різного ступеню вираженості – від помірної інфільтрації до мостовидних і мультилобулярних некрозів, поєднання ознак запалення з фіброзом, утворення перивенулярного алкогольного гіаліну (тілець Меллорі).

Алкогольний цироз печінки характеризується гепато- i спленомегалiєю, гепатоцелюлярною недостатністю i портальною гіпертензією, вираженими ознаками білкової і вітамінної недостатності.

На користь алкогольної етіології цирозу печінки вказують такі дані:

1)довготривале вживання алкоголю;

2)вік пацієнтів понад 40 років;

3)псевдокушингоїдний і псевдогіпертиреоїдний статус хворих, своєрідна ейфорична манера поведінки, збільшення навколовушних залоз, телеангіоектазії, особливо в зоні декольте;

4)позапечінкові прояви алкоголізму (периферичні неврити, міопатії, атрофія м'язів, енцефалопатія, кардіоміопатія, панкреатит, ерозивний гастрит, рецидивуюча пневмонія);

5)нейтрофільний лейкоцитоз, анемія, зростання ШОЕ, рівня IgA, значна активність ГГТП;

6)морфологічні критерії: центролобулярне скупчення гіаліну (тільця Меллорі), нейтрофільна реакція навколо гепатоцитів, великокраплинне ожиріння гепатоцитів, відносне збереження портальних трактів, перицелюлярний фіброз (гістологічний малюнок відповідає мікронодулярному цирозу).

Гепатоцелююлярна карцинома формується у 4-15 % хворих на алкогольний цироз печінки.

Характерних клінічних ознак не має: слабкість, виснаження, важкість і біль у правому підребір’ї, анорексія. Печінка збільшена, дерев’янистої щільності, жовтяниця, асцит, портальна гіпертензія, лихоманка. В крові: підвищення ГГТП, ЛФ, лейкоцитів, ШОЕ, альфа-фетопротеїну. Діагноз підтверджується даними УЗД, комп’ютерної томографії.

Лікування АХП залежить від клінічної форми хвороби, але головною умовою є відмова від прийому алкоголю.

При алкогольній адаптивній гепатомегалії повна відмова від алкоголю повністю відновлює структури печінки. Необхідності в медикаментозній корекції не має.

При алкогольному жировому гепатозі хворі потребують повноцінного харчування з достатнім вмістом білка, підвищеною кількістю ненасичених жирних кислот, мікроелементів і обмеженим вмістом жирів тваринного походження. Показані кокарбоксилаза, вітаміни В6, В12, фолієва й ліпоєва кислота, рутин, аскорбінова кислота, вітамін Е. Для відновлення структур гепатоцитів призначають ессенціальні фосфоліпіди (ессенціале,енерлів) протягом 2-3 місяців, мембраностабілізуючі препарати, які гальмують перекисне окислення ліпідів (фебіхол, карсил)

15

протягом 2-3 місяців. Для поліпшення жирового обміну доцільне призначення цитраргініну протягом 3 тижнів.

В лікуванні хронічного алкогольного гепатиту крім дієти, есенціальних фосфоліпідів, рослинних гепатопротекторів, використовують дезінтоксикаційну терапію: розчин глюкози 5% з вітамінами та електролітами, глутаргін, реосорбілакт, розчин Рінгера препарати лактулози.. При виражених втраті апетиту й відсутності печінкової енцефалопатії вводять амінокислотні суміші травазолу, альвезину в поєднанні з полівітамінами. За холестатичної форми алкогольного гепатиту призначають урсодезоксихолєву кислоту

Лікування гострого алкогольного гепатиту включає заходи, що збігаються з такими при загостренні хронічного алкогольного гепатиту. Додатково з перших годин призначають преднізолон. Новим напрямком у лікуванні є застосування препаратів з антицитокіновими властивостями — химерних антитіл до TNF-α (інфліксимаб), який вводиться у дозі 5 мг/кг одноразово. Доведена перевага комбінації інфліксимабу з преднізолоном над монотерапією преднізолоном. За умов резистентності до стандартних методів терапії препаратом вибору є етанерсепт — димер позаклітинної частки TNF-α 75 р, кон'югований з Fс-фрагментом людського ІgG1, що блокує розчинний TNF-α. Ефективним інгібітором продукції TNF- a є пентоксифілін, який знижує летальність серед хворих на гострий алкогольний гепатит тяжкого ступеня. Антибактеріальні засоби застосовуються з метою профілактики та лікування інфекційних ускладнень, зменшення ступеня ендотоксемії. Препаратом вибору є цефалоспорини ІІ та ІІІ покоління, амоксицилін/клавунат, а для пригнічення синтезу ендотоксину застосовують комбінацію пероральних фторхінолонів ІІІ–ІV покоління і метронідазолу. Призначають дезінтоксикаційну терапію. Після закінчення курсу інтенсивної терапії призначають адеметіонін по 400–800 мг внутрішньовенно крапельно з подальшим переходом на пероральний прийом препарату в дозі 800–1200 мг/добу терміном до 1,5–3 місяців.

Базисна терапія АХП на стадії цирозу печінки включає:

−профілактику кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу шляхом застосування неселективних β-адреноблокаторів або пролонгованих нітратів, а також їх комбінації;

−лікування набряково-асцитичного синдрому (низькосольова дієта, антагоністи альдостерону (100–400 мг/добу) у комбінації з петльовими діуретиками — фуросемідом (40–160 мг/добу), інфузії альбуміну;

−нормалізація трофологічного статусу: збалансована дієта, спеціальні амінокислотні суміші для ентерального та парентерального харчування;

−вплив на патогенетичні ланки прогресування АХП (гепатопротектори, інгібітори прозапальних цитокінів, дезінтоксикаційна терапія).

Уподальшому на тлі базисної терапії проводиться симптоматичне лікування, у тому числі з приводу ускладнень цирозу печінки (енцефалопатія, портальна гіпертензія, асцит тощо).

Після закінчення основного курсу лікування рекомендовано приймати ессенціальні фосфоліпіди по 1,8 г/добу або адеметіонін по 800–1200 мг/добу впродовж 3–6 місяців.

З метою корекції диспептичних явищ застосовують панкреатин 10 000 ОД по 1 т 3–4 рази на день під час прийому їжі.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ:

1. Хворий К., 43 років більше 5 років лікується у зв’язку з хронічним гепатитом. Під час останньої гостіталізації проведена біопсія печінки. Гістологічно спостерігається балонна дистрофія та некроз гепатоцитів, зустрічаються тільця Меллорі, лейкоцитарна інфільтрація, перицелюлярний фіброз. Який діагноз є найбільш вірогідний в данному випадку?

A.Вірусний гепатит С

B.Вірусний гепатит В

C.Алкогольна хвороба печінки

16

D.Криптогенний гепатит

E.Медикаментозний гепатит

2.Хворому поставлено діагноз: хронічний гепатит В в стадії інтеграції. Які маркери будуть мати місце в сиворотці хворого в данній стадії захворювання?

A.ДНК HBV

B.HBe Ag

C.Антитіла до HBe Ag

D.HBs Ag, анті Нве

E.Вірусна ДНКполімераза

3.Хвора П., 20 р. Звернулась до лікаря зі скаргами на: лихоманку, біль в ділянці серця, виражену загальну слабкість, втомлюваність, біль в суглобах, появу висипки на шкірі, біль і відчуття важкості в правому підребер’ї. Скарги з’явились після повернення з відпочинку. Об’єктивно: шкіра незначно жовтушна, геморагічна екзантема, «метелик» на обличчі. Імунологічний аналіз крові: зниження кількості Т-супресорів, вовчакові клітини, високі титри антинуклеарних антитіл, антитіла до гладкої мускулатури. Поставте діагноз.

A.Аутоімунний гепатит, тип 2

B.Системний червоний вівчак

C.Ревматизм

D.Аутоімунний гепатит, тип 1

E.Ревматоїдний артрит

4.Хворий С. 33 років, який страждає на алкогольну хворобу, поступив в лікарню без свідомості. При огляді виявлено істеричність склер, збільшення печінки на 10 см, селезінка не пальпується. В аналізі крові: загальний білірубін 56,6 мкмоль/л, ЛФ 34 ОД, АлТ 6,7 ммоль/л. ваш попередній діагноз?

А. Хронічний криптогенний гепатит

B.Хронічний алкогольний гепатит

C.Гемолітична жовтяниця

D.Біліарний цироз печінки

E.Гострий вірусний гепатит

ЛІТЕРАТУРА. Основна:

1.М.А. Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. За ред. проф. Воробйова Є.О. Полтава

1997.

2.Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О.Воробйов, В.М.Ждан, Г.В.Волченко, Є.М.Кітура та інш/ За редакцією Є.О.Воробйов, М.А.Дудченка, В.М.Ждана. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 368 с.

3.Госпітальна терапія / Середюк Н.М., Нейко Є.М., Ва калюк І.П. та інш; за ред.. Є.М. Нейка. –

К.: Здоров’я, 2003. – 1176 с.

4.В.Г. Передерій, С.М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням, т. 2, Киев1999

5.Хворостінка В.М. та інш. Факультетська терапія: Підручник. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.: іл..

Додаткова:

1.Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред.. д-ра. Мед.наук, проф.. Ю.М.Мостового. – 10-е вид., доп. І перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2008. – 528 с.

2.Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. Проф. О.Я.Бабака, Н.В.Харченко // «Справочник врача Гастроентеролог». – 2-ое изд., перераб. и дополнен. – К.: ТОВ «Доктор-Медиа», 2007. – 308 с. – (Серия «Бібліотека «Здоров’я України»)

17

3.Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов. – 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агенство,

2004. – 768 с.

4.Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьев Е.Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. – СПб.: «Издательство «Диалект»; М.: «Издательство БИНОМ», 2005. – 864 с.: ил.

5.Свінціцький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення (Навчальний посібник). 2-е вид., перероб. і доп. – Київ: Мед книга, 2007. – 296с.

18