Период без четких границ переходит в ожоговую токсическую септикотоксемию

Сущность этого периода заключается в сочетании ожоговой токсемии, приобретающей подострое течение, с гнойно – резорбтивной лихорадкой. Дегенеративно – дистрофические осложнения нарастают. Нередки признаки токсического миокардита, появление кровоточащих пептических язв Курлинга.

Характерными чертами этого периода ожоговой болезни являются незаживающие ожоговые раны, прогрессирующая кахексия, пролежни, падение сопротивляемости к инфекциям, адинамия, апатия. На фоне постоянно умеренной и неправильной, периодически усиливающейся лихорадки частым явлением является появление пролежней (1-1,5 месяца) и больные нуждаются в клинитроне.

Клинически у них высокая ремитирующая температура продолжается 2 и более месяцев, она сопровождается отсутствием, нарушениями аппетита, сами они худеют. В крови стойко удерживается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, нарастает анемия. В тяжелых случаях септикотоксемия осложняется сепсисом и наличием пиемических очагов (абсцесс печени, мозга, легкого и т. д.) Наиболее опасен с наличием синегнойной флоры, которая продуцирует цианиды токсически действующие на цитохромоксидазу и сепсис может быстро закончиться смертью больного.

Считается, что о рековалесценции можно говорить лишь тогда, когда ожоговые раны полностью очистятся от некротических тканей, выполнятся здоровыми грануляциями и зарубцуются или эпителизируются. Поэтому период реконвалесценции сопровождается постоянным обратным развитием или усугублению тех многочисленных и тяжелых изменений, которые наступили в организме под влиянием ожоговой травмы с первых периодов течения ожоговой болезни. Началом периода следует считать стойкое закрытие ран, улучшение общего состояния и восстановление веса, устойчивую нормальную температуру тела, отсутствие анемии, нормализацию белкового равновесия и появление возможностей обычной жизни. Продолжительность этого периода в среднем составляет 3-5 месяцев, а нередко остаток жизни пострадавшего.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ.

Поскольку боль является важным патогенетическим фактором в развитии шока, на месте происшествия необходимо ввести наркотики (дротридол, фентамин). Транспортировка должна быть бережной и щадящей, разрешеется щелочное питье.

При поступлении больного с признаками шока, его нужно поместить в противошоковую палату с температурой воздуха 22-24 градуса. Проводится борьба с болью путем в/в введения новокаина (0,25% - 200 мл), наркотиков и анальгетиков, проведение, применение смесей, наркоза (закисного или внутривенного с нейрлептаналгезией). При асфиксии нередко осуществляется парахеостомия или интубация трахеи.

Параллельно с этим больным назначается 500-700 мл плазмы, 100-200 мл альбумина, 500-700 мл 5% глюкозы и физиологического раствора. Перед этим производится катетеризация подключичной вены. В сутки больной должен получить около 3,5-6 литров жидкости, осуществляется профилактика раневой инфекции. Наиболее востребован монхин (комбинация 0,075% р-ра мономицина и 0,1 % водного раствора хинозола в виде ежедневных аппликаций на ожоговые раны. Зонды вводят в нос для оксигенотерапии, в желудок декомпрессии при парезе кишечника. Для купирования боли показаны ретраплевральные блокады (кнутри от угла лопатки катетр должен достигать субплеврального промежутка). В него вводится 20 мл 1% р- ра тримекаина с 1-2 мл фентанила (2-4 раза в сутки). Наличие плотного струпа является показанием с некротомии. Дозировка вводимых жидкостей зависит от тяжести состояния больного, степени гемоконцентрации и величины почасового диуреза, который измеряется с помощью катетера (№ 50 мл). Если обожены, в первые сутки выделяют 600-700 мл мочи, (25-30 мл в час), то это количество следует считать приемлемым. На вторые сутки вводится такой же объем жидкости или ½ часть ее в зависимости от диуреза и гемоконцентрации. При стойкой олигурии и анурии показано в/в введение раствора глюкокортикоидов (гидрокортизонат 100-400 мг, или преднизалон 30-90 мг в сутки), гемодиалез. Используется плазмозаменители – «Перфотран», «Неорондекс», «Полифер», «Волекампер», «Поливинол», «Поливасилин». У больного в состоянии шока, как правило, отмечается жажда, поэтому обильное питье, особенно минеральной щелочной воды, является показанным. При выраженных нарушениях гемодинамики показано применение сердечных средств страфантина. Для улучшения реологических свойств крови показано переливание реополиглюкина, реоглюмана. Инфузионная терапия после комплекса противошоковых мероприятий завершается форсированным диурезом с использованием 9% р-ра глюкозы, р-ра Рингера с лазексом или 15% мапнитолом.

Таким образом, наибольшее внимание придается таким основными эффективными мероприятиями при ожоговом шоке как: борьба с болью, профилактика гнойных осложнений, инфузионной терапии и нормализации почечной недостаточности.

Ожоговая токсемия, наступающая на 2-3 день после выхода больного из шока, характеризуется, прежде всего, выраженной интоксикацией, потерей белка и жидкости. Поэтому лечение ее должно быть направлено на профилактику и ликвидацию именно этих расстройств. Первое место в этом плане занимают внутривенные переливания плазмы, а при отсутствии ее кровозаменителей, способствуя уменьшению гипопротеинемии и анемии. Кровезаменители необходимо переливать 2-3 раза в неделю по 250-350 мл., до восстановления содержания гемоглобина белка и улучшения гематокрита.

Для борьбы с интоксикацией, восполнения потери жидкости и солей применяют также в/в капельное вливание физ. Раствора поваренной соли 600-800 мл 5% раствора глюкозы 500-800 мл/10 ед. инсулина).

Для борьбы с потерей белка, помимо крови в/в вливают плазму (250-500), альбумин, протеин, антибиотики направленного или широкого спектра действия. Важным элементом терапии обоженных являются витамины. Больные должны систематически получать витамины А, комплекс Б, С, Д. Лечение преднизалоном начинают с 15 мг. В сутки, через несколько дней дозу увеличивают до 40 мг. Обычно уже через 5-6 дней отмечается улучшение общего состояния, легкая эйфория, хороший аппетит, нарастание веса тела. Раны перестают углубляться, появляются здоровые грануляции, уменьшается гнойное отделяемое. В этой фазе также показаны новокаиновые блокады, оксигентерапия и назначение высококалорийной белковой пищи. Потеря белка до 40 г/л резко снижает иммунную защиту организма и требует восполнения. Для иммунокоррекции достаточно эффективны: макадин 0,3-0,5% внутримышечно или внутривенно, препараты на основе пептидов – тимолина или тактивина. Целесообразно использование левомизола по 150 мг и натрия нуклиниата.

Из современных методов деттоксикации показаны: плазмоферез, гемосорбция, УФО крови больного. В качестве не следует забывать профилактику столбняка у пострадавшего, дополнительного питания, используются перепараты, содержащие аминокислоты (аминосон, полиамин), жировые эмульсии (интралипид, липофундин). Питание через зонд в тонкую кишку осуществляется с помощью мономерной смеси (5 гр. WaCl, 2 гр. бикарбоната натрия, 1,5 гр КСl, 1 гр. Са Сl2, 0,5 гр. магния сульфата и 30 гр. глюкозы в 1 л воды). Перед введением в электролитную смесь добавляют 8 аминокислот на 1 л смеси.

Первой хирургической помощи при ожогах длительное время придавалось решающее значение. Считалось, что она определяет течение ожога и решает судьбу пораженного.

При обработке удалялись пузыри, инородные тела, грязь и накладывались стерильные повязки. Однако в последнее время от этого метода большинство хирургов отказались. Было установлено, что даже самое тщательное мытье ожоговых поверхностей не обеспечивает стерильности кожи и раны. Во – вторых, эта методика весьма травматична и не применима при обширных ожогах и шоке.

Кроме того, она трудоемка и неприменима в условиях массового поступления пораженных.

В настоящий момент всеобщее признание получили щадящий метод первичной обработки ожоговой раны. С поверхности обоженной кожи осторожно удаляют остатки сгоревшей одежды и инородные тела. Невскрытые большие пузыри или срезают, или вскрывают у основания с эвакуации содержимого. Обрывки пузырей и нагноившиеся пузыри удаляются полностью. Кожу вокруг бережно очищают тампонами, смоченными в 0,5% растворе нашатырного спирта или новокаина. Рану орошают слегка подогретыми антисептическими растворами (фурацилин, 3% раствор перманганата калия и др.) и накладывают повязки с антисептическими водорастворимыми мазями.

Опыт лечения обоженных показал, что даже щадящий туалет больных с обширными ожогами может усилить явление шока и ухудшить состояние пораженного. Боязнь инфицирования необработанной ожоговой раны оказались значительно преувеличена. Поэтому при наличии шока обработку ран можно отложить на 2-5 дней, до полного выведения обоженного из шока и стабилизации его состояния.

При отсутствии признаков шока (небольшие по площади ожоги) первичный туалет ожоговой раны может быть произведен сразу же при поступлении пораженного. Однако перед этим ему с целью обезболивания необходимо ввести подкожно 2 мл 1% раствора морфина или 2 мл 2% раствора промедола. Лучше эти препараты вводить внутривенно.

К числу неотложных мероприятий, которые должны производиться и при шоке, относится наложение контурной повязки. Закрытие больших ожоговых поверхностей значительно уменьшает поступление болевых импульсов из ожоговой раны, поэтому должно рассматриваться как противошоковое мероприятие.

ПОРАЖЕНИЕ ЗАЖИГАТЕЛЬНЫМИ СМЕСЯМИ.

Зажигательные огнесмеси в качестве боевого орудия применялись во вторую мировую войну американцами во Вьетнаме.

Наибольшее распространение имеют огнесмеси на основе нефтепродуктов с загустителями (соли олииновой, пальмитиновой, изокаприловой кислоты). Это напалм и металлизированные огнесмеси – пирогели (порошок алюминия, магия и др.) Поражающее действие огнесмесей зависит от их вида, способа и условий применения, а также степени защиты войск. Ими снаряжают различные боеприпасы, авиационные бомбы, артиллерийские снаряды, огнеметы, спец. баки. В очаге горящего напалма пострадавшие, как правило, получают много факторные поражения от воздействия пламени горящей огнесмеси, тепловой радиации, дыма, токсических продуктов горения (угарный газ). Температура горения напалма 800 – 1200 градусов, пирогелей – 1400 – 1600 градусов. В связи с такой высокой температурой ожоги обычно глубокие IV степени с поражением сухожилий, мышц, костей.

Часто одновременно поражаются лицо и кисти так называемый синдром «лицо – руки», при ожоге лица пострадавший пытается удалить горящий напалм незащищенными руками, и они также поражаются. К особенностям этих ожогов относятся также резкий отек век и глаз, пострадавший временно утрачивает зрение. Напалмовые рубцы носят келлоидный характер, часто изъязвляются и завершаются грубыми контрактурами и косметическими дефектами. У большинства больных с площадью напалмового ожога всего 3-5% возникает ожоговый шок. 10% пострадавших теряют сознание от болевых воздействий, у некоторых развиваются острые психозы, отравление угарным газом и наконец ожоги дыхательных путей от раскаленного воздуха и дыма, способствующие расстройству дыхания вплоть до асфиксии.

Отдельные авторы (Ю. Г. Шапошников, В. И. Маслов) в клиническом течении выделяют 4 периода в отличие от термических поражений.

1-период – ранних первичных осложнений (1-4 сутки)

2-период – ранних вторичных осложнений (4-40 суток)

3-период – поздних осложнений (3 месяца)

4-период – выздоровление (многие месяца).

При оказании помощи проводятся новокаиновые блокады, трахиостомия, инфузионная терапия. Обработка ожоговой поверхности обычно проводится в специализированном ожоговом госпитале. Целесообразно в лечении напалмовых ожогах ранняя кожная аутопластика.

По степени тяжести пострадавших распределяют на следующие группы:

1.Лекгообоженные, в основном с поверхностными ожогами 2-3 А степени, не превышающие 10% поверхности тела.

2.Обоженные средней степени тяжести, к ним относятся:

а)пострадавшие с обширными (более 10% поверхности тела ) 2-3а степень.

б)с ожогами 3Б-4 ст. на ограниченной площади до 10%.

3.Тяжелообоженные с 3-4 ст. площадью свыше 10% ожогов тела.

4.Обоженные крайне тяжелой степени с глубокими ожогами свыше 40% поверхности тела.

В первую очередь эвакуируются пострадавшие в бессознательном состоянии с признаками нарушения дыхания, ожогами на лице и глазах.

МПП. Пострадавшие в шоке, при угрозе асфиксии с отравлением угарным газом направляют в перевязочную для срочной реанимационной помощи. Больным проводят противошоковую инфузионно – трансфузионную терапию. При нарушении дыхания – в/в гормоны, эуфиллин, ингаляция кислородом, в отдельных случаях трахиостомия.. При ожогах век и глазного яблока закапывают под конъюктиву 2-3 капли 0,1% раствора дикаина. В сортировочном эвакуационном отделении – исправляют повязки, назначают столбнячный анатоксин, заполняют первичные медицинские карточки.

На этапе квалифицированной помощи пострадавших выводят из шока. На обоженные раны накладывают повязки, при циркулярных ожогах выполняют некротомию. Назначают глюкозо – солевые растворы, 5% р-р гидрокарбоната натрия, лазекс, кровозаменители. Воспаление белкового дефицита достигается переливанием плазмы крови, альбумина, протеина (в тяжелом состоянии до 1,5 литров).

Пострадавшие с ожогами первой, второй степени площадью 2-3% поверхности тела остаются в ОмедБ на 7-10 дней в команде выздоравливающих.

Специализированная медицинская помощь.

Легкообоженные, как правило, нуждаются в местном консервативном лечении. При глубоких ожогах раненым проводится некротомии, некроэктомии, аутодермопластика. На этом этапе назначаются: лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры и проводится весь комплекс лечебных мероприятий при осложнениях ожоговой болезни – пневмониях, сепсисе, желудочно – кишечных кровотечениях.

Тема занятия: «РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ И

ПОЗВОНОЧНИКА»