9.Повреждение как начальное звено патогенеза. Уровни повреждения. Единство структурных и функциональных изменений в патогенезе заболеваний. Роль этиологического фактора в патогенезе.

Под патогенезом (от греч. pathos - страда­ние, болезнь и genesis - происхождение понимаются механизмы развития заболе­вания. Каждое заболевание имеет свой па­тогенез, зависящий как от особенностей этиологического (причинного) фактора, так и от реактивности заболевшего орга­низма. Однако при всем разнообразии па­тогенетических механизмов, связанном с огромным количеством болезней и инди­видуальных особенностей живых су­ществ, есть ряд особенностей патогенеза, лрисущих любым болезням. Наиболее важными являются две следующие зако­номерности.

1. Типовые реакции. На организм в те­чение его жизни действует поистине бес­численное количество физиологических и патогенных раздражителей. Вряд ли было бы правильным полагать, что в процессе эволюции возникли и закрепились ответ­ные реакции на каждый из этих факторов.

По-видимому, на протяжении длительно­го времени выработалось относительно небольшое количество ответных реакций, затрагивающих такие основные стороны жизнедеятельности, как процессы синте­за, выработки энергии, воспроизводства и ответа на раздражение, а качественные особенности патологического процесса (болезни) определяются количеством, временем и порядком включения в про­цесс этих неспецифических (типовых) спо­собов реагирования. (Подобно тому, как с помощью ограниченного количества букв, входящих в алфавит, можно напи­сать и детскую песенку, и научный труд, и многотомный роман).

Опыт, накопленный медициной, свиде­тельствует в пользу такого подхода к про­блеме. Наиболее ярким примером в этом отношении является описанное Гансом Селье состояние стресса, которое возникает при воздействии на организм любого чрез­вычайного фактора и заключается в акти­вации гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системы, приводящей к изме­нению гормонального статуса организма и формированию состояния адаптации к данному фактору.

Уровни повреждения.

Если рассмотреть различные уровни реагирования организма на раздражи­тель, то можно сказать, что на клеточном уровне любая ответная реакция является неспецифической, поскольку круг функ­ций клетки ограничен и практически оди­наков в клетках любого типа, кроме от­дельных, специфичных для конкретной клетки особенностей (секреторная, сокра­тительная и др.). На уровне органа ответ­ная реакция становится специфической, поскольку каждый орган обладает прису­щей только ему специфической функцией, нарушение которой также будет специ­фичной. На уровне системы специфика ответа вновь ослабевает, оставаясь лишь в той степени, в которой эта специфика присуща системе в целом (например, лю­бое повреждение сердца приводит в ко­нечном итоге к нарушению его насосной функции и к развитию недостаточности кровообращения). И, наконец, на уровне организма, в связи с его индивидуальной реактивностью, ответная реакция вновь обретает полноценную специфику.

Единство структурных и функциональных изменений в патогенезе заболеваний.

В основе любых функциональных нарушений лежат структурные изменения на разных уровнях биологической организации — молеку­лярном, субклеточном, клеточном и т.д. Отсюда следует, что чисто функциональных болезней нет. С другой стороны, функциональные нарушения, возникающие в патогенезе, могут быть причиной развития вторичных структурных изменений. Так, гиперфункция клеток и орга­нов (функциональные изменения) закономерно приводит к их гипер­трофии (структурные изменения).

Роль этиологического фактора в патогенезе.

Как взаимосвязаны причина (этиология) и патогенез болезни?

Существует три варианта связей между причиной и па­тогенезом.

1. Этиологический фактор играет роль толчка и включает патогенез. Для течения патоге­неза дальнейшее существова­ние причины не является обя­зательным (ожоги, лучевая бо­лезнь).

2. Сосуществование при­чины и патогенеза. Патогенез продолжается до тех пор, пока действует этиологический фак­тор (большинство инфекцион­ных болезней).

3. Персистенция этиологического фактора. Агенты, вызвавшие бо­лезнь, задерживаются в организме дольше, чем продолжается патоге­нез. При этом свойства этиологического фактора могут меняться под влиянием организма (бактерионосительство после инфекционной бо­лезни).

Патогенез (определение). Основное (главное) звено в патогенезе. Причинно-следственные связи. Местное и общее в патогенезе, их взаимосвязь. Понятие о порочном круге. Значение функциональных и морфологических изменений при болезни.

Патогенез — это учение о механизмах развития, течения и ис­хода болезни.

Основное (главное) звено в патогенезе.

Гл авное звено патогенеза — это про­цесс, который необходим для развертывания всех остальных. Он развивает­ся под действием этиоло­гического фактора и опре­деляет специфику болез­ни. Своевременная ликви­дация главного звена при­водит к устранению пато­логического процесса в целом. На этом основан главный принцип патогенетического лечения болезней.

Так, при сахарном диабете главным звеном патогенеза является недостаток инсулина. Ликвидация его (введение гормона) приводит к исчезновению других проявлений болезни (гипергликемии, глюкозу-рии, полидипсии, кетонемии, комы).

Местное и общее в патогенезе, их взаимосвязь.

• Возможно существование двух типов связей между местным и общим в патогенезе.

• I. Первично развиваются местные нарушения. Они при соответстт: вующих условиях могут приводить к общим изменениям в организме.

• Так, воспаление, опухоли, ожоги являются местными нарушения­ми. Однако, если их выраженность достигает определенного уровня, они могут вызывать развитие общих нарушений — лихорадки, кахек­сии, ожоговой болезни.

• II. Первично развиваются общие нарушения. Они могут прояв­ляться местными изменениями.

• Так, при сахарном диабете (общем заболевании) вторично разви­ваются местные процессы — фурункулы, поражения сосудов, нервов| почек, сетчатки глаза. Общие изменения липидного обмена в организ­ме часто ведут к развитию атеросклероза, что может проявляться такими местными поражениями, как инфаркт миокарда, инсульты, гангрена нижней конечности и др.

Причинно-следственные связи.

Разные события, которые происходят в организме в процессе раз­вития болезни, находятся между собой в определенных причинно-следственных отношениях, т.е. одно и то же явле­ние патогенеза одновременно является следствием одних событий и причиной других.

Различают следующие типы таких отношений.

1. "Прямая линия". События в патогенезе развиваются по прямой линии, когда одно явление является следствием предыдущего и причиной следующего (рис.).

2. Разветвленные типы. К ним относятся ди­вергенция и конвергенция. При дивергенции опре­деленные события патогенеза имеют много следст­вий. Например, при сахарном диабете отсутствие инсулина как центральное звено патогенеза имеет своим следствием нарушения углеводного, жирово­го, белкового, водно-солевого обменов и кислотно-основного состояния (рис.).

При конвергенции разные события патогенеза ведут к одному и тому же следствию. Например, при воспалении в разных клетках и в плазме крови образуются различные биологически активные ве­щества (гистамин, серотонин, простагландины, кинины). Все они вызывают расширение артериол (артериальную гиперемию) и вызывают увеличение проницаемости сосудов.

3."Порочный круг" (circulus vitiosus). Это такой тип причинно-следственных отношений, когда определенные явления патогенеза че­рез определенную последовательность событий приводят к усилению самих себя. Указанный вариант является самым опасным, потому что он самоподдерживает патогенез болезни и усугубляет ее течение.

В стадии декомпенсации при перегревании повышается темпера­тура тела. Это приводит к увели­чению скорости всех биохимиче­ских реакций в организме, в том числе окислительных. В результате этого возрастает теплопродукция и, как следствие, еще больше увеличивается температура тела.

Значение функциональных и морфологических изменений при болезни.

Форма и функция. Болезнь всегда имеет то или иное морфологическое выражение. Существование понятия "функциональная болезнь" можно объяснить тем, что морфологические признаки ее пока не установлены (например, некоторые расстройства психики). Об этом свидетельствует и то, что количество "функциональных болезней" с течением времени уменьшается. Изменяется и понятие о морфологическом субстрате болезней. Создатель патологической анатомии Р. Вирхов начинал исследование трупа, рассекая его ножом, затем применял микроскоп. Ныне морфологи пользуются сложными современными оптическими и электронными микроскопами, фиксируют изменения не только на клеточном, но и субклеточном уровне. Наконец, в настоящее время интенсивно развивается молекулярная патология. Установлено, что многие болезни являются результатом структурных дефектов макромолекул (молекулярная патология). Сочетание функциональных и морфологических исследований дает более полное представление о болезни. Согласно известному положению, морфологические и физиологические явления, форма и функция взаимно обусловливают друг друга.