35 Вопрос

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ Ближайшие и отдаленные результаты протезирования оцениваются на основании: 1) субъективных ощущений больного; 2) состояния тканей протезного ложа и пародонта опорных зубов; 3) фиксации протеза; 4) возможности больного употреблять различную пищу; 5) восстановления внешнего вида больного; 6) чистоты речи; 7) данных кимограмм нижней челюсти, позволяющих судить об успешности перестройки двигательных рефлексов и выработке в связи с этим полноценных в функциональном отношении жевательных движений; 8) данных жевательных проб.

Вопрос 36

Классификация беззубых челюстей I. По Шредеру Шредер выделял три типа верхних беззубых челюстей (рис.29). Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хо¬рошо выраженными буграми и высоким небным сводом. Переходная склад¬ка, места прикрепления мышц, складок слизистой оболочки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благо¬приятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пун¬кты анатомической ретенции (высокий свод неба, выраженные альвеоляр¬ный отросток и бугры верхней челюсти, высоко расположенные точки при¬крепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фик¬сации протеза). При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка. Последний и бугры верхней челюсти еще сохранены, небный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вер¬шине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокраще¬нии мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза. Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной ат¬рофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское. Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти протез приобретает свободу для передних и боко¬вых движений при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза. П. По Келлеру Келлер различал четыре типа беззубых нижних челюстей (рис. 30). При первом типе альвеолярные части незначительно и равномерно атрофирова¬ны. Ровно округленный альвеолярный гребень является удобным основани¬ем для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки рас¬положены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти встреча¬ется, если зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного гребня про¬исходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюда¬ется сравнительно редко. Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофией аль¬веолярной части. При этом альвеолярный гребень возвышается над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения устойчивого функционального результата, поскольку отсутству¬ют условия для анатомической ретенции, а высокое расположение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза. Пользование протезом часто бывает болезненным из-за острого края челю-стно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев бывает успеш¬ным лишь после ее сглаживания. Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвеолярной час¬ти в боковых отделах при относительно сохранившемся альвеолярном греб¬не в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при раннем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между косой и челюстно-Стабилизация протеза — устойчивость протеза во время функции различ¬ных органов жевательного аппарата (челюсти, губы, язык, мягкое небо). Б.Боянов предложил выделять механические, биомеханические, физичес¬кие и биофизические методы фиксации полных съемных протезов. К механи¬ческим методам относится крепление с помощью пружин. Биомеханические включают в себя анатомическую ретенцию, крепление протезов с помощью выутрикостных имплантатов, а также пластику альвеолярного гребня. Под физическими методами имеют ввиду использование магнитов, укрепленных в верхнем и нижнем протезах, присасывающих камер, а также утяжеления протезов. К биофизическим методам относится применение поднадкостнич-ных магнитов, явление адгезии (прилипаемости) и создание краевого замы¬кающего клапана. Механические методы Еще в 18 веке Фошар предложил использовать пружины. Однако пружи¬ны не создавали хорошей фиксации протезов, функциональная ценность которых по этой причине была низкой. Пружины имели и другие недостат¬ки. Стремясь расправиться, они оказывали постоянное давление на альвео¬лярные части и твердое небо, покрытое базисом протеза. В связи с этим мышцы, поднимающие челюсть, находились в постоянном напряжении и утомлялись. Пружины, кроме того, повреждали слизистую оболочку щеки, а задержка остатков пищи делали их негигиеничными. Все это явилось при¬чиной того, что как средство фиксации они были оставлены. К помощи пру¬жин, заключенных в эластичные пластиковые трубки, в настоящее время прибегают лишь после больших операций и при травматических дефектах челюстей, когда обычные способы не обеспечивают фиксации протезов. Биомеханические методы К биомеханическим методам фиксации протеза относятся анатомическая ретенция, крепление протезов с помощью поднадкостничных и внутрикост-ных имплантатов, а также пластика альвеолярного отростка и др. Пунктами анатомической ретенции являются естественные образования, расположенные на протезном ложе или границе его, которые могут ограни¬чить свободу движения протеза во время функции. Такими анатомическими образованиями являются свод твердого неба, альвеолярные части верхней и нижней челюстей, верхнечелюстные бугры, подъязычное пространство и др. Механизм анатомической ретенции весьма прост. Так высокий свод твер¬дого неба и выраженные альвеолярные части верхней и нижней беззубых челюстей ограничивают свободу движений протеза в трансверзальном на¬правлении. Хорошо сохранившиеся верхнечелюстные бугры в содружестве с передним отделом альвеолярного гребня создают стабилизацию протеза, мешая ему смещаться в сагиттальном направлении. К биомеханическим методам относятся использование дешевых кламме-ров и пелотов, а также поднадкостмичных имплантатов. К биомеханичес¬ким методам фиксации следует отнести также пластику альвеолярного греб¬ня нижней беззубой челюсти. Эта операция позволяет путем транспланта¬ции или имплантации под надкостницу пластмассы, собственного хряща, гидроксилапатита, увеличить высоту альвеолярного гребня и создать та¬ким образом условия для анатомической ретенции. Этот метод не получил большого распространения, но о нем не следует забывать. Трудность здесь заключается в том, что не все больные соглаша¬ются на операцию. Поэтому пластику альвеолярного отростка следует ре¬комендовать больным с тяжелой клинической картиной в полости рта, где многократные попытки добиться цели в протезировании обычными метода¬ми не принесли успеха. Физические методы • Создание под протезом разреженного воздушного пространства Для этого в базисе протеза на стороне, обращенной к твердому небу, создают камеру. После введения в рот протез прижимают к небу и податли¬вая слизистая оболочка частично заполняет камеру, вытесняя из нее воздух. Затем эластичные ткани оттесняют протез, и камера частично освобождает¬ся от заполнившей ее слизистой оболочки. Благодаря этому в камере появ¬ляется разреженное пространство. Слизистая оболочка по краю камеры об¬разует как бы замыкающий клапан, мешая поступлению в нее новых порций воздуха, и обеспечивает вакуум. Сила, с которой протез прижимается к небу, незначительна, но на первых порах она облегчает привыкание к протезу. Кроме слабых фиксирующих свойств камеры, этот способ имеет и другие недостатки. Под действием разреженного пространства слизистая оболочка подвергается гипертрофии, заполняя со временем камеру, фиксирующее действие которой после этого прекращается. • Применение магнитов Есть два способа их использования. При нервом в боковом отделе базиса протеза помещают четыре (по два с каждой стороны) П-образных магнита. Однако магниты этой формы не всегда удобны. Дело в том, что влияние магнитного поля проявляется лишь в том случае, если полюса магнитов противостоят один другому. При боковых движениях нижней челюсти это условие нарушается, и фиксирующие свойства магнитов ослабевают. Вме¬сто четырех было предложено использовать мелкие прутообразные магни¬ты, помешенные в базис в области боковых зубов перпендикулярно оккдю-зионной поверхности. При втором способе один магнит вводят под надкос¬тницу челюсти, другой - в протез (Б.П. Марков). Для предохранения метал¬ла от коррозии магниты, вводимые в ткань, рекомендуется золотить, Недостатки использования магнитов: Во-первых, масса протеза увеличивается на 30 - 40 г; во-вторых, магни¬ты, как и пружины, постоянно отталкивают нижнюю челюсть, вызывают противодействие со стороны жевательных мышц и их утомление; в-третьих, субпериостальное введение магнитов может осложняться некрозом кости, а также отторжением их как инородных тел. • Утяжеление нижнего протеза путем введения в его базис металлов с большим удельным весом. Следует иметь в виду, что адгезия не является главным и решающим фак¬тором, на который можно рассчитывать при фиксации съемного протеза. Лучшим подспорьем в фиксации протеза служит явление смачиваемости. Явление смачиваемости В основе прилипаемости протеза заложено следующее универсальное физическое явление. Жидкости, попадая на твердое тело, могут смачивать его, создавая на поверхности прочную пленку, или не смачивать его. При смачивании твердого тела образуется вогнутый мениск, а при отсут¬ствии его - выпуклый. Подобное расположение мениска играет определен¬ную роль в распределении давления внутри жидкости и вне ее, поскольку поверхностный слой жидкости находится в напряженном состоянии, в ре¬зультате явления поверхностного натяжения. При этом искривленный по¬верхностный слой жидкости можно сравнить с растянутой упругой пленкой, где силы поверхностного натяжения направлены к поверхности. При вы¬пуклом мениске эти силы направлены внутрь, а при вогнутом кнаружи. Подобное явление происходит и на границе слизистой оболочки протеза и жидкости (слюна). Протез и слизистая оболочка хорошо смачиваются слюной, благодаря чему и возникает вогнутый мениск. Сила, с которой он пытается расправиться, направлена кнаружи и действует подобно отсасывающему на¬сосу, прижимая протез к слизистой оболочке твердого неба. Эта сила находит¬ся в обратной пропорциональной зависимости к величине радиуса мениска чем он меньше, тем она более выражена. Поскольку радиус мениска в данном слу¬чае невелик, развивается значительная сила, прижимающая протез к слизистой оболочке. При увеличении радиуса мениска эта сила уменьшается и прилипа-емость становится менее выраженной. Описанное явление будет отсутствовать, если материал протеза не смачивается жидкостью. Биофизические методы фиксации протезов Под биофизическим методом фиксации протезов на беззубой челюсти по¬нимают использование физических законов и анатомических особенностей границ протезного ложа. Как отмечалось, присасывающиеся приспособле¬ния типа камер и присосов не оправдали себя. Но сам принцип воплощен в образование разреженного воздушного про¬странства под всем базисом протеза. Необходимым условием для этого яв¬ляется образование по краю протеза замыкающего клапана с помощью тка¬ней, расположенных по границе протезного ложа. Механизм этого явления заключается в том, что указанные ткани, соприкасаясь с краем протеза, препятствуют проникновению под него воздуха. При движении же протеза, особенно его отвисании, пространство между ним и слизистой оболочкой увеличивается. Поскольку доступ воздуха прекращен, то возникает разре¬женное пространство. Замыкающий клапан по краю протеза создается с помощью функционального оттиска. Описанный метод позволяет добиться хорошего крепления протезов на беззубых челюстях. Разреженное пространство, создаваемое на. большей плошали, делает этот способ более щадящим для тканей протезного ложа, чем применение камер и дисков. Ошибочно утверждать, что в настоящее время фиксация протезов основана лишь на создании под протезом разре¬женного пространства. В действительности этот метод, являясь основным, не исключает применение таких способов, как анатомическая ретенция, утя¬желение протеза и др. Применение последних методов, особенно использование анатомической ретенции, создаваемой хорошо сохранившимися альвеолярными частями, буграми верхней челюсти и высоким сводом твердого неба, делает крепле¬ние протеза более надежным, особенно если по каким-либо причинам крае¬вой замыкающий клапан создать не удается. Более правильно считать, что фиксация протезов в настоящее время осуществляется путем сочетания раз¬личных средств, т.е. применяется комбинированный метод.